中醫(yī)藥膽系疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析

1、中醫(yī)藥在膽系疾病治療中的價(jià)值中醫(yī)藥在膽系疾病治療中的價(jià)值遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 王垂杰膽道疾病發(fā)病率上升趨勢(shì)明顯膽道疾病發(fā)病率上升趨勢(shì)明顯n根據(jù)流行性病學(xué)調(diào)查，我國膽道疾病的發(fā)病率近年來上升趨勢(shì)明顯，根據(jù)流行性病學(xué)調(diào)查，我國膽道疾病的發(fā)病率近年來上升趨勢(shì)明顯，其中膽囊感染、膽石癥是主要的膽道疾病其中膽囊感染、膽石癥是主要的膽道疾病4膽石癥的發(fā)病率已達(dá)膽石癥的發(fā)病率已達(dá)10%10%，部分大中城市的發(fā)病率已達(dá)，部分大中城市的發(fā)病率已達(dá)18%18%4女性的發(fā)病率較男性高出女性的發(fā)病率較男性高出1 1倍多倍多4膽道感染在急腹癥中，尤為急性膽道感染，發(fā)病僅次于闌尾炎，居第二位膽道感染在急腹癥中，尤為急性

2、膽道感染，發(fā)病僅次于闌尾炎，居第二位4慢性膽囊炎慢性膽囊炎9090以上為結(jié)石引起以上為結(jié)石引起膽道感染、膽石癥為主要的膽道疾病膽道感染、膽石癥為主要的膽道疾病其發(fā)病率增加明顯并有年輕化趨勢(shì)其發(fā)病率增加明顯并有年輕化趨勢(shì)膽道疾病概況膽道疾病概況膽管結(jié)石膽管炎膽囊癌膽囊炎膽囊結(jié)石膽道感染、膽石病逐漸成為常見病、多發(fā)病膽道感染、膽石病逐漸成為常見病、多發(fā)病膽道先天畸形膽道蛔蟲膽道感染與膽石癥膽道感染與膽石癥膽道感染膽石癥互為因果的互為因果的疾病關(guān)系疾病關(guān)系膽道感染引起膽汁分泌異常等原因?qū)е履懯Y發(fā)生膽道感染引起膽汁分泌異常等原因?qū)е履懯Y發(fā)生膽石癥也會(huì)梗阻或嵌頓引起各種急慢性膽道感染膽石癥也會(huì)梗阻或

3、嵌頓引起各種急慢性膽道感染慢性膽道感染、膽石癥治療流程慢性膽道感染、膽石癥治療流程按膽石癥處理按膽石癥處理 膽囊萎縮膽囊萎縮失去功能失去功能膽囊未萎縮膽囊未萎縮有功能有功能 無消炎利膽、飲食控制、消炎利膽、飲食控制、中西醫(yī)結(jié)合治療中西醫(yī)結(jié)合治療外科學(xué)外科學(xué)人民衛(wèi)生出版社，人民衛(wèi)生出版社，2003. 577-579無結(jié)石無結(jié)石慢性膽囊炎慢性膽囊炎有有LC/OC/MCERCP/EST伴結(jié)石伴結(jié)石手術(shù)可能性手術(shù)可能性隨隨 訪訪 有并發(fā)癥有并發(fā)癥無并發(fā)癥無并發(fā)癥 無5cm、膽色素性、x線陽性觀察、對(duì)癥治療觀察、對(duì)癥治療 急診手術(shù)急診手術(shù)5cm、x線陰性餐后膽囊排空50口服口服UDCA溶石溶石5年305

4、0復(fù)發(fā)率/價(jià)格貴/副作用多Portincasa P et al.Lancet 2006; 368: 230239膽絞痛膽絞痛膽石癥膽石癥有有LC/OC/MCERCP/EST無癥狀無癥狀手術(shù)可能性手術(shù)可能性慢性膽道感染、膽石癥治療流程慢性膽道感染、膽石癥治療流程慢性膽道感染、膽石癥治療方案慢性膽道感染、膽石癥治療方案l不能、不愿接受手術(shù)治療或不能、不愿接受手術(shù)治療或無癥狀、不存在手術(shù)治療指無癥狀、不存在手術(shù)治療指征的患者征的患者抗炎、利膽、解痙、鎮(zhèn)抗炎、利膽、解痙、鎮(zhèn)痛治療痛治療藥物溶石治療藥物溶石治療碎石治療碎石治療排石治療排石治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療l膽道感染、膽石癥符合手術(shù)膽道感染、膽石癥

5、符合手術(shù)指征的患者指征的患者傳統(tǒng)開腹手術(shù)傳統(tǒng)開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)內(nèi)鏡取石內(nèi)鏡取石手術(shù)或介入治療手術(shù)或介入治療從現(xiàn)有的醫(yī)療手段來看，膽道感染、從現(xiàn)有的醫(yī)療手段來看，膽道感染、膽石癥膽石癥除手術(shù)外缺乏綜合的防治策略除手術(shù)外缺乏綜合的防治策略手術(shù)的困擾手術(shù)的困擾并發(fā)癥并發(fā)癥n腹腔鏡膽囊切除術(shù)（腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LCLC）的并發(fā)癥以膽管損傷、膽漏及出血最為）的并發(fā)癥以膽管損傷、膽漏及出血最為常見和嚴(yán)重，其發(fā)生率為常見和嚴(yán)重，其發(fā)生率為0.6%0.6%11.4%11.4%n膽管損傷：膽管損傷是膽管損傷：膽管損傷是LCLC中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 以肝總管損以肝總管損傷多見、其

6、次為膽總管和副肝管損傷，以橫斷損傷為主傷多見、其次為膽總管和副肝管損傷，以橫斷損傷為主n出血：膽囊動(dòng)脈出血是出血：膽囊動(dòng)脈出血是 LCLC術(shù)中出血常見原因，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生術(shù)中出血常見原因，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為率為4%4%n膽漏：膽漏最常見于肝外膽管損傷，其病死率高達(dá)膽漏：膽漏最常見于肝外膽管損傷，其病死率高達(dá)4%4%n膽管炎膽管炎n急性胰腺炎急性胰腺炎俞衛(wèi)軍等，腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥的防治，現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志手術(shù)的困擾手術(shù)的困擾膽囊切除術(shù)后綜合征膽囊切除術(shù)后綜合征n在我國，大約在我國，大約10%-30%10%-30%的膽囊切除術(shù)患者于術(shù)后的膽囊切除術(shù)患者于術(shù)后 2 2天天-2.5-2.5年出

7、現(xiàn)年出現(xiàn)膽囊膽囊術(shù)后綜合征術(shù)后綜合征（PCSPCS）n膽總管結(jié)石是膽總管結(jié)石是PCSPCS最常見的病因，分為殘留結(jié)石和再發(fā)結(jié)石最常見的病因，分為殘留結(jié)石和再發(fā)結(jié)石n其他：其他：絞痛、右季肋部疼痛，黃疸，發(fā)熱或脅部重壓感，惡心嘔絞痛、右季肋部疼痛，黃疸，發(fā)熱或脅部重壓感，惡心嘔吐，排便異常吐，排便異常等等王志強(qiáng)等，膽囊切除術(shù)后綜合征，中外醫(yī)學(xué)研究 2011年 手術(shù)的困擾手術(shù)的困擾結(jié)石復(fù)發(fā)及再手術(shù)結(jié)石復(fù)發(fā)及再手術(shù)n肝內(nèi)膽管呈樹狀結(jié)構(gòu)，管道錯(cuò)綜復(fù)雜，肝內(nèi)膽管結(jié)石很難一次手肝內(nèi)膽管呈樹狀結(jié)構(gòu)，管道錯(cuò)綜復(fù)雜，肝內(nèi)膽管結(jié)石很難一次手術(shù)取盡，術(shù)后膽道結(jié)石復(fù)發(fā)幾率亦較正常病人升高術(shù)取盡，術(shù)后膽道結(jié)石復(fù)發(fā)幾率亦

8、較正常病人升高n膽道再手術(shù)以膽管殘余和復(fù)發(fā)結(jié)石再手術(shù)最多，達(dá)膽道再手術(shù)以膽管殘余和復(fù)發(fā)結(jié)石再手術(shù)最多，達(dá)82.2%82.2%83.5%83.5%n膽道與胰腺、十二指腸等周圍器官關(guān)系密切、損傷后呈過度愈合膽道與胰腺、十二指腸等周圍器官關(guān)系密切、損傷后呈過度愈合的特殊方式，而導(dǎo)致再手術(shù)的特殊方式，而導(dǎo)致再手術(shù)n膽腸吻合術(shù)后出現(xiàn)吻合口的狹窄膽腸吻合術(shù)后出現(xiàn)吻合口的狹窄賴佳明等，膽道再手術(shù)235例分析，中國實(shí)用外科雜志，2006黃志強(qiáng)，膽道外科膽道再手術(shù)難度高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高膽道再手術(shù)難度高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高慢性膽囊炎、膽石癥治療方案選擇慢性膽囊炎、膽石癥治療方案選擇手術(shù)手術(shù)非手術(shù)非手術(shù)溶石效果不佳溶石效果不佳

9、安全性安全性并發(fā)癥并發(fā)癥結(jié)石復(fù)發(fā)結(jié)石復(fù)發(fā)慢性膽囊炎、膽石癥治療方案選擇慢性膽囊炎、膽石癥治療方案選擇對(duì)于對(duì)于無癥狀無癥狀/無手術(shù)指征的慢性膽道感染、膽石癥患者無手術(shù)指征的慢性膽道感染、膽石癥患者如何有效防治疾病進(jìn)展如何有效防治疾病進(jìn)展對(duì)于對(duì)于不能不能/不愿接受手術(shù)的慢性膽道感染、膽石癥患者不愿接受手術(shù)的慢性膽道感染、膽石癥患者如何有效防治疾病進(jìn)展、解除膽道疾病癥狀如何有效防治疾病進(jìn)展、解除膽道疾病癥狀對(duì)于對(duì)于膽囊切除術(shù)后的患者膽囊切除術(shù)后的患者如何防止結(jié)石復(fù)發(fā)、緩解術(shù)后綜合征如何防止結(jié)石復(fù)發(fā)、緩解術(shù)后綜合征如何在現(xiàn)有治療方案的基礎(chǔ)上，如何在現(xiàn)有治療方案的基礎(chǔ)上，達(dá)到綜合防治疾病的目的？達(dá)到綜合

10、防治疾病的目的？中醫(yī)藥在膽道疾病治療中的優(yōu)勢(shì)中醫(yī)藥在膽道疾病治療中的優(yōu)勢(shì)n中醫(yī)藥治療疾病，中醫(yī)藥治療疾病，“治治”與與“防防”并重并重n“治未病治未病”是中醫(yī)藥的特色，也是中醫(yī)藥治療疾病的優(yōu)勢(shì)之一是中醫(yī)藥的特色，也是中醫(yī)藥治療疾病的優(yōu)勢(shì)之一n中藥可以通過多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮整體中藥可以通過多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮整體“防治防治”膽石病、膽道感膽石病、膽道感染的作用染的作用中藥在慢性膽道感染、膽石癥治療中的價(jià)值中藥在慢性膽道感染、膽石癥治療中的價(jià)值緩解臨緩解臨床癥狀床癥狀干預(yù)結(jié)干預(yù)結(jié)石成因石成因緩解術(shù)后緩解術(shù)后綜合征綜合征減輕膽減輕膽道炎癥道炎癥中醫(yī)辨證論治下的臨床應(yīng)用中醫(yī)辨證論治下的臨床應(yīng)用n膽道感染

11、、膽石癥屬中醫(yī)膽道感染、膽石癥屬中醫(yī)“ 脅痛脅痛”、“ 黃疸黃疸”、“腹痛腹痛”等范等范疇。疇。n中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽是中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽是“中清之腑中清之腑”，與肝相表里，輸膽汁而不傳化水，與肝相表里，輸膽汁而不傳化水谷，功能上以通降下行為順。谷，功能上以通降下行為順。n任何因素影響到膽的任何因素影響到膽的“中清中清”和和“通降下行通降下行”時(shí)，即可發(fā)病。時(shí)，即可發(fā)病。n中醫(yī)治療膽囊疾病的治則：理氣開郁、清熱利濕、通里攻下中醫(yī)治療膽囊疾病的治則：理氣開郁、清熱利濕、通里攻下。中醫(yī)辨證論治下的臨床應(yīng)用中醫(yī)辨證論治下的臨床應(yīng)用n肝膽氣滯肝膽氣滯 n治則：疏肝利膽治則：疏肝利膽, , 調(diào)暢氣機(jī)調(diào)暢氣機(jī)n方藥：柴

12、胡疏肝散合四磨飲加減。方藥：柴胡疏肝散合四磨飲加減。n肝膽濕熱肝膽濕熱n治則：清熱利濕治則：清熱利濕, , 疏肝利膽。疏肝利膽。n方藥：大柴胡湯加減。方藥：大柴胡湯加減。中醫(yī)辨證論治下的臨床應(yīng)用中醫(yī)辨證論治下的臨床應(yīng)用n氣滯血瘀氣滯血瘀n治則：利膽通絡(luò)治則：利膽通絡(luò), , 活血化瘀活血化瘀n方藥：四逆散合失笑散加減方藥：四逆散合失笑散加減n陰虛氣郁陰虛氣郁n治則：滋陰清熱治則：滋陰清熱, , 疏肝利膽疏肝利膽n方藥：一貫煎加減方藥：一貫煎加減中醫(yī)臨床常用中成藥中醫(yī)臨床常用中成藥n膽寧片膽寧片n治則：疏肝利膽，清熱通下治則：疏肝利膽，清熱通下n疏肝利膽丸疏肝利膽丸n治則：疏肝理氣，利膽排石治則：

13、疏肝理氣，利膽排石n消炎利膽片消炎利膽片n治則：清熱、祛濕、利膽治則：清熱、祛濕、利膽n排石清口服液排石清口服液n治則：清熱通下，利膽排石治則：清熱通下，利膽排石綜合報(bào)道中治療膽石癥處方綜合報(bào)道中治療膽石癥處方89張張, 最常用的前最常用的前15 種中藥分別如下種中藥分別如下 柴胡 大黃大黃 金錢草金錢草 郁金郁金 茵陳茵陳雞內(nèi)金雞內(nèi)金 黃芩黃芩 枳殼枳殼 虎杖虎杖 木香木香1-56-10 甘草 白芍白芍 枳實(shí)枳實(shí) 香附香附 海金沙海金沙11-15另外，川楝子、梔子、半夏、元胡、威靈仙、芒硝、陳皮、赤另外，川楝子、梔子、半夏、元胡、威靈仙、芒硝、陳皮、赤芍、蒲公英、龍膽草、白術(shù)、青皮、山楂的使

14、用也較多。芍、蒲公英、龍膽草、白術(shù)、青皮、山楂的使用也較多。綜合報(bào)道中治療膽石癥處方綜合報(bào)道中治療膽石癥處方89張張, 最常用基礎(chǔ)方分別如下最常用基礎(chǔ)方分別如下方劑使用次數(shù)（n）使用頻率（%）大柴胡湯2325.84大陷胸湯1921.35 枳實(shí)芍藥散1719.10 大承氣湯1617.98 四逆散1516.85 茵陳蒿湯1314.60在柴胡疏肝散1213.48 逍遙散44.49 現(xiàn)代名老中醫(yī)治療膽石癥名驗(yàn)方整理 劉洪 河南中醫(yī)藥學(xué)刊 1997,12（3） 中醫(yī)藥對(duì)膽管動(dòng)力學(xué)影響的臨床應(yīng)用中醫(yī)藥對(duì)膽管動(dòng)力學(xué)影響的臨床應(yīng)用n延長括約肌的舒縮周期延長括約肌的舒縮周期和舒張期和舒張期, , 使括約肌松使括

15、約肌松弛弛, , 降低膽壓降低膽壓n使膽囊收縮素縮膽囊的使膽囊收縮素縮膽囊的效應(yīng)增加效應(yīng)增加, , 提高膽管運(yùn)提高膽管運(yùn)動(dòng)能力和協(xié)調(diào)性動(dòng)能力和協(xié)調(diào)性, , 使膽使膽汁不易淤滯汁不易淤滯, , 減少了膽減少了膽結(jié)石形成的機(jī)會(huì)結(jié)石形成的機(jī)會(huì)n保護(hù)膽囊黏膜避免受致保護(hù)膽囊黏膜避免受致石膽汁的刺激石膽汁的刺激, , 起到保起到保護(hù)膽囊、消除炎癥的作護(hù)膽囊、消除炎癥的作用。用。利膽利膽通下通下中藥中藥疏肝利膽，清熱通下疏肝利膽，清熱通下六腑以通為用六腑以通為用n能緩解奧狄括能緩解奧狄括約肌痙攣及膽約肌痙攣及膽絞痛絞痛, 使膽管使膽管通暢通暢, 同時(shí)因同時(shí)因膽汁分泌增多膽汁分泌增多, 較高的膽壓有較高的膽

16、壓有利于驅(qū)動(dòng)膽石利于驅(qū)動(dòng)膽石排出排出降低膽道壓力降低膽道壓力保持膽流通暢保持膽流通暢緩解脹、痛緩解脹、痛癥狀癥狀有利于防止有利于防止結(jié)石形成結(jié)石形成中醫(yī)藥治療膽石癥的機(jī)制中醫(yī)藥治療膽石癥的機(jī)制膽管動(dòng)力膽管動(dòng)力學(xué)機(jī)制學(xué)機(jī)制減輕膽管減輕膽管感染感染中藥中藥對(duì)胃腸激對(duì)胃腸激素的調(diào)節(jié)素的調(diào)節(jié)減少致石性減少致石性膽汁成分膽汁成分膽管動(dòng)力學(xué)機(jī)制膽管動(dòng)力學(xué)機(jī)制增加膽汁分泌量增加膽汁分泌量增加膽管壓力增加膽管壓力松弛膽管奧松弛膽管奧狄括約肌狄括約肌協(xié)調(diào)十二指腸和膽協(xié)調(diào)十二指腸和膽管系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)管系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)利膽排石中藥對(duì)膽道功能影響的實(shí)驗(yàn)觀察.胡勵(lì)軍 福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)1997 7(1):25疏肝利膽中藥防止膽固醇

17、結(jié)石形成的實(shí)驗(yàn)研究.方邦江 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào) 2006 4( 1):56消石片治療肝膽結(jié)石實(shí)驗(yàn)研究.張祥德 中醫(yī)雜志1998 29( 3 ):32 膽管動(dòng)力學(xué)機(jī)制膽管動(dòng)力學(xué)機(jī)制25種中藥對(duì)膽囊運(yùn)動(dòng)功能影響的B超觀察.李月璽 中國中藥雜志1995 20(12):754收縮膽囊舒張膽囊先收縮后舒張先舒張后收縮金錢草海金沙鵝不食草枳殼山楂川楝子梔子稻芽虎杖 香附白芍柴胡陳皮麥芽郁金雞內(nèi)金烏梅青皮茵陳生地黃延胡索姜黃萊菔子槐花海藻25種臨床常用消炎利膽中藥在患者整體機(jī)能狀態(tài)下對(duì)膽囊運(yùn)動(dòng)功能的影響中藥對(duì)胃腸激素的影響中藥對(duì)胃腸激素的影響胃腸道激素促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)抑制胃腸道蠕動(dòng)胃動(dòng)素P物質(zhì)膽囊收縮素生長抑素

18、通過對(duì)兩種不同作用的胃腸道激素的動(dòng)態(tài)調(diào)控，從通過對(duì)兩種不同作用的胃腸道激素的動(dòng)態(tài)調(diào)控，從而維持胃腸道、膽囊處于最佳的工作狀態(tài)，減少膽石癥而維持胃腸道、膽囊處于最佳的工作狀態(tài)，減少膽石癥的發(fā)生。的發(fā)生。中藥在膽石病不同環(huán)節(jié)中的作用中藥在膽石病不同環(huán)節(jié)中的作用遺遺傳傳生生化化代代謝謝感感染染 致致石石膽膽汁汁成成 核核結(jié)石形成結(jié)石形成臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)消炎消炎促進(jìn)膽汁和卵磷促進(jìn)膽汁和卵磷脂分泌，降低膽脂分泌，降低膽汁中膽固醇含量汁中膽固醇含量減少促成核因減少促成核因子含量，預(yù)防子含量，預(yù)防結(jié)石形成結(jié)石形成保持膽流通保持膽流通暢，防止結(jié)暢，防止結(jié)石增大石增大臨床前期臨床前期臨床期臨床期中藥可作

19、用于膽石癥臨床前期，逆轉(zhuǎn)成核趨勢(shì)，阻止和延緩病程進(jìn)展；而在臨床期中藥可作用于膽石癥臨床前期，逆轉(zhuǎn)成核趨勢(shì)，阻止和延緩病程進(jìn)展；而在臨床期則可改善患者臨床癥狀。則可改善患者臨床癥狀。緩解臨床癥緩解臨床癥狀，糾正實(shí)狀，糾正實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)驗(yàn)室指標(biāo)控制術(shù)后綜合癥，控制術(shù)后綜合癥，防止結(jié)石再生防止結(jié)石再生中藥減少致石性膽汁成分中藥減少致石性膽汁成分膽色素代謝促成核因子膽汁成分改善膽汁熱力學(xué)平衡膽道感染n防石防石4中藥能逆轉(zhuǎn)成石趨勢(shì)，使實(shí)中藥能逆轉(zhuǎn)成石趨勢(shì)，使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的膽色素結(jié)石和膽固驗(yàn)動(dòng)物的膽色素結(jié)石和膽固醇結(jié)石的成石率顯著下降，醇結(jié)石的成石率顯著下降，具有明顯的防石作用。具有明顯的防石作用。中藥減少致石性

20、膽汁成分中藥減少致石性膽汁成分游離膽紅素游離膽紅素分分解解膽色素結(jié)石成石機(jī)理-葡糖醛酸酶葡糖醛酸酶膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素鈣離子鈣離子MAKI 理論理論lMAKI理論理論認(rèn)為：認(rèn)為：l膽汁中細(xì)菌產(chǎn)生大量的膽汁中細(xì)菌產(chǎn)生大量的-葡葡萄糖醛酸苷酶，將結(jié)合膽萄糖醛酸苷酶，將結(jié)合膽紅素，水解成非結(jié)合膽紅紅素，水解成非結(jié)合膽紅素素（UCB）和葡萄糖醛酸，和葡萄糖醛酸，UCB再與鈣離子結(jié)合而析再與鈣離子結(jié)合而析出膽紅素鈣出膽紅素鈣中藥減少致石性膽汁成分中藥減少致石性膽汁成分n中藥通過降低中藥通過降低-葡萄糖醛葡萄糖醛酸酶的活力，降低膽汁中酸酶的活力，降低膽汁中游離膽紅素的含量。游離膽紅素的含量。n中藥也降低膽汁中鈣離子中藥也降低膽汁中鈣離子含量。含量。n中藥具有防止膽色素結(jié)石中藥具有防止膽色素結(jié)石形成的作用。形成的作用。游離膽紅素游離膽