中醫(yī)藥膽系疾病醫(yī)療管理知識分析

1、中醫(yī)藥在膽系疾病治療中的價值中醫(yī)藥在膽系疾病治療中的價值遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 王垂杰膽道疾病發(fā)病率上升趨勢明顯膽道疾病發(fā)病率上升趨勢明顯n根據(jù)流行性病學調(diào)查，我國膽道疾病的發(fā)病率近年來上升趨勢明顯，根據(jù)流行性病學調(diào)查，我國膽道疾病的發(fā)病率近年來上升趨勢明顯，其中膽囊感染、膽石癥是主要的膽道疾病其中膽囊感染、膽石癥是主要的膽道疾病4膽石癥的發(fā)病率已達膽石癥的發(fā)病率已達10%10%，部分大中城市的發(fā)病率已達，部分大中城市的發(fā)病率已達18%18%4女性的發(fā)病率較男性高出女性的發(fā)病率較男性高出1 1倍多倍多4膽道感染在急腹癥中，尤為急性膽道感染，發(fā)病僅次于闌尾炎，居第二位膽道感染在急腹癥中，尤為急性

2、膽道感染，發(fā)病僅次于闌尾炎，居第二位4慢性膽囊炎慢性膽囊炎9090以上為結(jié)石引起以上為結(jié)石引起膽道感染、膽石癥為主要的膽道疾病膽道感染、膽石癥為主要的膽道疾病其發(fā)病率增加明顯并有年輕化趨勢其發(fā)病率增加明顯并有年輕化趨勢膽道疾病概況膽道疾病概況膽管結(jié)石膽管炎膽囊癌膽囊炎膽囊結(jié)石膽道感染、膽石病逐漸成為常見病、多發(fā)病膽道感染、膽石病逐漸成為常見病、多發(fā)病膽道先天畸形膽道蛔蟲膽道感染與膽石癥膽道感染與膽石癥膽道感染膽石癥互為因果的互為因果的疾病關系疾病關系膽道感染引起膽汁分泌異常等原因?qū)е履懯Y發(fā)生膽道感染引起膽汁分泌異常等原因?qū)е履懯Y發(fā)生膽石癥也會梗阻或嵌頓引起各種急慢性膽道感染膽石癥也會梗阻或

3、嵌頓引起各種急慢性膽道感染慢性膽道感染、膽石癥治療流程慢性膽道感染、膽石癥治療流程按膽石癥處理按膽石癥處理 膽囊萎縮膽囊萎縮失去功能失去功能膽囊未萎縮膽囊未萎縮有功能有功能 無消炎利膽、飲食控制、消炎利膽、飲食控制、中西醫(yī)結(jié)合治療中西醫(yī)結(jié)合治療外科學外科學人民衛(wèi)生出版社，人民衛(wèi)生出版社，2003. 577-579無結(jié)石無結(jié)石慢性膽囊炎慢性膽囊炎有有LC/OC/MCERCP/EST伴結(jié)石伴結(jié)石手術可能性手術可能性隨隨 訪訪 有并發(fā)癥有并發(fā)癥無并發(fā)癥無并發(fā)癥 無5cm、膽色素性、x線陽性觀察、對癥治療觀察、對癥治療 急診手術急診手術5cm、x線陰性餐后膽囊排空50口服口服UDCA溶石溶石5年305

4、0復發(fā)率/價格貴/副作用多Portincasa P et al.Lancet 2006; 368: 230239膽絞痛膽絞痛膽石癥膽石癥有有LC/OC/MCERCP/EST無癥狀無癥狀手術可能性手術可能性慢性膽道感染、膽石癥治療流程慢性膽道感染、膽石癥治療流程慢性膽道感染、膽石癥治療方案慢性膽道感染、膽石癥治療方案l不能、不愿接受手術治療或不能、不愿接受手術治療或無癥狀、不存在手術治療指無癥狀、不存在手術治療指征的患者征的患者抗炎、利膽、解痙、鎮(zhèn)抗炎、利膽、解痙、鎮(zhèn)痛治療痛治療藥物溶石治療藥物溶石治療碎石治療碎石治療排石治療排石治療非手術治療非手術治療l膽道感染、膽石癥符合手術膽道感染、膽石癥

5、符合手術指征的患者指征的患者傳統(tǒng)開腹手術傳統(tǒng)開腹手術腹腔鏡手術腹腔鏡手術內(nèi)鏡取石內(nèi)鏡取石手術或介入治療手術或介入治療從現(xiàn)有的醫(yī)療手段來看，膽道感染、從現(xiàn)有的醫(yī)療手段來看，膽道感染、膽石癥膽石癥除手術外缺乏綜合的防治策略除手術外缺乏綜合的防治策略手術的困擾手術的困擾并發(fā)癥并發(fā)癥n腹腔鏡膽囊切除術（腹腔鏡膽囊切除術（LCLC）的并發(fā)癥以膽管損傷、膽漏及出血最為）的并發(fā)癥以膽管損傷、膽漏及出血最為常見和嚴重，其發(fā)生率為常見和嚴重，其發(fā)生率為0.6%0.6%11.4%11.4%n膽管損傷：膽管損傷是膽管損傷：膽管損傷是LCLC中最嚴重的并發(fā)癥之一，中最嚴重的并發(fā)癥之一， 以肝總管損以肝總管損傷多見、其

6、次為膽總管和副肝管損傷，以橫斷損傷為主傷多見、其次為膽總管和副肝管損傷，以橫斷損傷為主n出血：膽囊動脈出血是出血：膽囊動脈出血是 LCLC術中出血常見原因，文獻報道其發(fā)生術中出血常見原因，文獻報道其發(fā)生率為率為4%4%n膽漏：膽漏最常見于肝外膽管損傷，其病死率高達膽漏：膽漏最常見于肝外膽管損傷，其病死率高達4%4%n膽管炎膽管炎n急性胰腺炎急性胰腺炎俞衛(wèi)軍等，腹腔鏡膽囊切除術常見并發(fā)癥的防治，現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志手術的困擾手術的困擾膽囊切除術后綜合征膽囊切除術后綜合征n在我國，大約在我國，大約10%-30%10%-30%的膽囊切除術患者于術后的膽囊切除術患者于術后 2 2天天-2.5-2.5年出

7、現(xiàn)年出現(xiàn)膽囊膽囊術后綜合征術后綜合征（PCSPCS）n膽總管結(jié)石是膽總管結(jié)石是PCSPCS最常見的病因，分為殘留結(jié)石和再發(fā)結(jié)石最常見的病因，分為殘留結(jié)石和再發(fā)結(jié)石n其他：其他：絞痛、右季肋部疼痛，黃疸，發(fā)熱或脅部重壓感，惡心嘔絞痛、右季肋部疼痛，黃疸，發(fā)熱或脅部重壓感，惡心嘔吐，排便異常吐，排便異常等等王志強等，膽囊切除術后綜合征，中外醫(yī)學研究 2011年 手術的困擾手術的困擾結(jié)石復發(fā)及再手術結(jié)石復發(fā)及再手術n肝內(nèi)膽管呈樹狀結(jié)構(gòu)，管道錯綜復雜，肝內(nèi)膽管結(jié)石很難一次手肝內(nèi)膽管呈樹狀結(jié)構(gòu)，管道錯綜復雜，肝內(nèi)膽管結(jié)石很難一次手術取盡，術后膽道結(jié)石復發(fā)幾率亦較正常病人升高術取盡，術后膽道結(jié)石復發(fā)幾率亦

8、較正常病人升高n膽道再手術以膽管殘余和復發(fā)結(jié)石再手術最多，達膽道再手術以膽管殘余和復發(fā)結(jié)石再手術最多，達82.2%82.2%83.5%83.5%n膽道與胰腺、十二指腸等周圍器官關系密切、損傷后呈過度愈合膽道與胰腺、十二指腸等周圍器官關系密切、損傷后呈過度愈合的特殊方式，而導致再手術的特殊方式，而導致再手術n膽腸吻合術后出現(xiàn)吻合口的狹窄膽腸吻合術后出現(xiàn)吻合口的狹窄賴佳明等，膽道再手術235例分析，中國實用外科雜志，2006黃志強，膽道外科膽道再手術難度高，手術風險高膽道再手術難度高，手術風險高慢性膽囊炎、膽石癥治療方案選擇慢性膽囊炎、膽石癥治療方案選擇手術手術非手術非手術溶石效果不佳溶石效果不佳

9、安全性安全性并發(fā)癥并發(fā)癥結(jié)石復發(fā)結(jié)石復發(fā)慢性膽囊炎、膽石癥治療方案選擇慢性膽囊炎、膽石癥治療方案選擇對于對于無癥狀無癥狀/無手術指征的慢性膽道感染、膽石癥患者無手術指征的慢性膽道感染、膽石癥患者如何有效防治疾病進展如何有效防治疾病進展對于對于不能不能/不愿接受手術的慢性膽道感染、膽石癥患者不愿接受手術的慢性膽道感染、膽石癥患者如何有效防治疾病進展、解除膽道疾病癥狀如何有效防治疾病進展、解除膽道疾病癥狀對于對于膽囊切除術后的患者膽囊切除術后的患者如何防止結(jié)石復發(fā)、緩解術后綜合征如何防止結(jié)石復發(fā)、緩解術后綜合征如何在現(xiàn)有治療方案的基礎上，如何在現(xiàn)有治療方案的基礎上，達到綜合防治疾病的目的？達到綜合

10、防治疾病的目的？中醫(yī)藥在膽道疾病治療中的優(yōu)勢中醫(yī)藥在膽道疾病治療中的優(yōu)勢n中醫(yī)藥治療疾病，中醫(yī)藥治療疾病，“治治”與與“防防”并重并重n“治未病治未病”是中醫(yī)藥的特色，也是中醫(yī)藥治療疾病的優(yōu)勢之一是中醫(yī)藥的特色，也是中醫(yī)藥治療疾病的優(yōu)勢之一n中藥可以通過多途徑、多靶點發(fā)揮整體中藥可以通過多途徑、多靶點發(fā)揮整體“防治防治”膽石病、膽道感膽石病、膽道感染的作用染的作用中藥在慢性膽道感染、膽石癥治療中的價值中藥在慢性膽道感染、膽石癥治療中的價值緩解臨緩解臨床癥狀床癥狀干預結(jié)干預結(jié)石成因石成因緩解術后緩解術后綜合征綜合征減輕膽減輕膽道炎癥道炎癥中醫(yī)辨證論治下的臨床應用中醫(yī)辨證論治下的臨床應用n膽道感染

11、、膽石癥屬中醫(yī)膽道感染、膽石癥屬中醫(yī)“ 脅痛脅痛”、“ 黃疸黃疸”、“腹痛腹痛”等范等范疇。疇。n中醫(yī)學認為膽是中醫(yī)學認為膽是“中清之腑中清之腑”，與肝相表里，輸膽汁而不傳化水，與肝相表里，輸膽汁而不傳化水谷，功能上以通降下行為順。谷，功能上以通降下行為順。n任何因素影響到膽的任何因素影響到膽的“中清中清”和和“通降下行通降下行”時，即可發(fā)病。時，即可發(fā)病。n中醫(yī)治療膽囊疾病的治則：理氣開郁、清熱利濕、通里攻下中醫(yī)治療膽囊疾病的治則：理氣開郁、清熱利濕、通里攻下。中醫(yī)辨證論治下的臨床應用中醫(yī)辨證論治下的臨床應用n肝膽氣滯肝膽氣滯 n治則：疏肝利膽治則：疏肝利膽, , 調(diào)暢氣機調(diào)暢氣機n方藥：柴

12、胡疏肝散合四磨飲加減。方藥：柴胡疏肝散合四磨飲加減。n肝膽濕熱肝膽濕熱n治則：清熱利濕治則：清熱利濕, , 疏肝利膽。疏肝利膽。n方藥：大柴胡湯加減。方藥：大柴胡湯加減。中醫(yī)辨證論治下的臨床應用中醫(yī)辨證論治下的臨床應用n氣滯血瘀氣滯血瘀n治則：利膽通絡治則：利膽通絡, , 活血化瘀活血化瘀n方藥：四逆散合失笑散加減方藥：四逆散合失笑散加減n陰虛氣郁陰虛氣郁n治則：滋陰清熱治則：滋陰清熱, , 疏肝利膽疏肝利膽n方藥：一貫煎加減方藥：一貫煎加減中醫(yī)臨床常用中成藥中醫(yī)臨床常用中成藥n膽寧片膽寧片n治則：疏肝利膽，清熱通下治則：疏肝利膽，清熱通下n疏肝利膽丸疏肝利膽丸n治則：疏肝理氣，利膽排石治則：

13、疏肝理氣，利膽排石n消炎利膽片消炎利膽片n治則：清熱、祛濕、利膽治則：清熱、祛濕、利膽n排石清口服液排石清口服液n治則：清熱通下，利膽排石治則：清熱通下，利膽排石綜合報道中治療膽石癥處方綜合報道中治療膽石癥處方89張張, 最常用的前最常用的前15 種中藥分別如下種中藥分別如下 柴胡 大黃大黃 金錢草金錢草 郁金郁金 茵陳茵陳雞內(nèi)金雞內(nèi)金 黃芩黃芩 枳殼枳殼 虎杖虎杖 木香木香1-56-10 甘草 白芍白芍 枳實枳實 香附香附 海金沙海金沙11-15另外，川楝子、梔子、半夏、元胡、威靈仙、芒硝、陳皮、赤另外，川楝子、梔子、半夏、元胡、威靈仙、芒硝、陳皮、赤芍、蒲公英、龍膽草、白術、青皮、山楂的使

14、用也較多。芍、蒲公英、龍膽草、白術、青皮、山楂的使用也較多。綜合報道中治療膽石癥處方綜合報道中治療膽石癥處方89張張, 最常用基礎方分別如下最常用基礎方分別如下方劑使用次數(shù)（n）使用頻率（%）大柴胡湯2325.84大陷胸湯1921.35 枳實芍藥散1719.10 大承氣湯1617.98 四逆散1516.85 茵陳蒿湯1314.60在柴胡疏肝散1213.48 逍遙散44.49 現(xiàn)代名老中醫(yī)治療膽石癥名驗方整理 劉洪 河南中醫(yī)藥學刊 1997,12（3） 中醫(yī)藥對膽管動力學影響的臨床應用中醫(yī)藥對膽管動力學影響的臨床應用n延長括約肌的舒縮周期延長括約肌的舒縮周期和舒張期和舒張期, , 使括約肌松使括

15、約肌松弛弛, , 降低膽壓降低膽壓n使膽囊收縮素縮膽囊的使膽囊收縮素縮膽囊的效應增加效應增加, , 提高膽管運提高膽管運動能力和協(xié)調(diào)性動能力和協(xié)調(diào)性, , 使膽使膽汁不易淤滯汁不易淤滯, , 減少了膽減少了膽結(jié)石形成的機會結(jié)石形成的機會n保護膽囊黏膜避免受致保護膽囊黏膜避免受致石膽汁的刺激石膽汁的刺激, , 起到保起到保護膽囊、消除炎癥的作護膽囊、消除炎癥的作用。用。利膽利膽通下通下中藥中藥疏肝利膽，清熱通下疏肝利膽，清熱通下六腑以通為用六腑以通為用n能緩解奧狄括能緩解奧狄括約肌痙攣及膽約肌痙攣及膽絞痛絞痛, 使膽管使膽管通暢通暢, 同時因同時因膽汁分泌增多膽汁分泌增多, 較高的膽壓有較高的膽

16、壓有利于驅(qū)動膽石利于驅(qū)動膽石排出排出降低膽道壓力降低膽道壓力保持膽流通暢保持膽流通暢緩解脹、痛緩解脹、痛癥狀癥狀有利于防止有利于防止結(jié)石形成結(jié)石形成中醫(yī)藥治療膽石癥的機制中醫(yī)藥治療膽石癥的機制膽管動力膽管動力學機制學機制減輕膽管減輕膽管感染感染中藥中藥對胃腸激對胃腸激素的調(diào)節(jié)素的調(diào)節(jié)減少致石性減少致石性膽汁成分膽汁成分膽管動力學機制膽管動力學機制增加膽汁分泌量增加膽汁分泌量增加膽管壓力增加膽管壓力松弛膽管奧松弛膽管奧狄括約肌狄括約肌協(xié)調(diào)十二指腸和膽協(xié)調(diào)十二指腸和膽管系統(tǒng)的運動管系統(tǒng)的運動利膽排石中藥對膽道功能影響的實驗觀察.胡勵軍 福建中醫(yī)學院學報1997 7(1):25疏肝利膽中藥防止膽固醇

17、結(jié)石形成的實驗研究.方邦江 中西醫(yī)結(jié)合學報 2006 4( 1):56消石片治療肝膽結(jié)石實驗研究.張祥德 中醫(yī)雜志1998 29( 3 ):32 膽管動力學機制膽管動力學機制25種中藥對膽囊運動功能影響的B超觀察.李月璽 中國中藥雜志1995 20(12):754收縮膽囊舒張膽囊先收縮后舒張先舒張后收縮金錢草海金沙鵝不食草枳殼山楂川楝子梔子稻芽虎杖 香附白芍柴胡陳皮麥芽郁金雞內(nèi)金烏梅青皮茵陳生地黃延胡索姜黃萊菔子槐花海藻25種臨床常用消炎利膽中藥在患者整體機能狀態(tài)下對膽囊運動功能的影響中藥對胃腸激素的影響中藥對胃腸激素的影響胃腸道激素促進胃腸道蠕動抑制胃腸道蠕動胃動素P物質(zhì)膽囊收縮素生長抑素

18、通過對兩種不同作用的胃腸道激素的動態(tài)調(diào)控，從通過對兩種不同作用的胃腸道激素的動態(tài)調(diào)控，從而維持胃腸道、膽囊處于最佳的工作狀態(tài)，減少膽石癥而維持胃腸道、膽囊處于最佳的工作狀態(tài)，減少膽石癥的發(fā)生。的發(fā)生。中藥在膽石病不同環(huán)節(jié)中的作用中藥在膽石病不同環(huán)節(jié)中的作用遺遺傳傳生生化化代代謝謝感感染染 致致石石膽膽汁汁成成 核核結(jié)石形成結(jié)石形成臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復發(fā)復發(fā)消炎消炎促進膽汁和卵磷促進膽汁和卵磷脂分泌，降低膽脂分泌，降低膽汁中膽固醇含量汁中膽固醇含量減少促成核因減少促成核因子含量，預防子含量，預防結(jié)石形成結(jié)石形成保持膽流通保持膽流通暢，防止結(jié)暢，防止結(jié)石增大石增大臨床前期臨床前期臨床期臨床期中藥可作

19、用于膽石癥臨床前期，逆轉(zhuǎn)成核趨勢，阻止和延緩病程進展；而在臨床期中藥可作用于膽石癥臨床前期，逆轉(zhuǎn)成核趨勢，阻止和延緩病程進展；而在臨床期則可改善患者臨床癥狀。則可改善患者臨床癥狀。緩解臨床癥緩解臨床癥狀，糾正實狀，糾正實驗室指標驗室指標控制術后綜合癥，控制術后綜合癥，防止結(jié)石再生防止結(jié)石再生中藥減少致石性膽汁成分中藥減少致石性膽汁成分膽色素代謝促成核因子膽汁成分改善膽汁熱力學平衡膽道感染n防石防石4中藥能逆轉(zhuǎn)成石趨勢，使實中藥能逆轉(zhuǎn)成石趨勢，使實驗動物的膽色素結(jié)石和膽固驗動物的膽色素結(jié)石和膽固醇結(jié)石的成石率顯著下降，醇結(jié)石的成石率顯著下降，具有明顯的防石作用。具有明顯的防石作用。中藥減少致石性

20、膽汁成分中藥減少致石性膽汁成分游離膽紅素游離膽紅素分分解解膽色素結(jié)石成石機理-葡糖醛酸酶葡糖醛酸酶膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素鈣離子鈣離子MAKI 理論理論lMAKI理論理論認為：認為：l膽汁中細菌產(chǎn)生大量的膽汁中細菌產(chǎn)生大量的-葡葡萄糖醛酸苷酶，將結(jié)合膽萄糖醛酸苷酶，將結(jié)合膽紅素，水解成非結(jié)合膽紅紅素，水解成非結(jié)合膽紅素素（UCB）和葡萄糖醛酸，和葡萄糖醛酸，UCB再與鈣離子結(jié)合而析再與鈣離子結(jié)合而析出膽紅素鈣出膽紅素鈣中藥減少致石性膽汁成分中藥減少致石性膽汁成分n中藥通過降低中藥通過降低-葡萄糖醛葡萄糖醛酸酶的活力，降低膽汁中酸酶的活力，降低膽汁中游離膽紅素的含量。游離膽紅素的含量。n中藥也降低膽汁中鈣離子中藥也降低膽汁中鈣離子含量。含量。n中藥具有防止膽色素結(jié)石中藥具有防止膽色素結(jié)石形成的作用。形成的作用。游離膽紅素游離膽