安徽省養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立申請書

1、編號：安徽省養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立申請書機構(gòu)名稱（章）法定代表人（主要負責(zé)人） ：機構(gòu)地址聯(lián)系電話申請日期安徽省民政廳制安徽省申請設(shè)立養(yǎng)老機構(gòu)提交文件目錄序文件、資料名稱提交情況號（打“”）1 安徽省養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立申請書 （附表一）2 舉辦者的資格證明文件3 符合登記規(guī)定的機構(gòu)名稱（機構(gòu)名稱預(yù)核準(zhǔn)通知書） 、章程和管理制度4 服務(wù)場所的自有產(chǎn)權(quán)證明或者租用期限不少于 5 年的房屋租憑合同5 驗資證明和資產(chǎn)評估報告建設(shè)單位的竣工驗收合格證明， 衛(wèi)生防疫、環(huán)境保護部門的驗收6 報告或者審查意見，以及公安消防部門出具的建設(shè)工程消防設(shè)計審核、消防驗收合格意見，或者消防備案憑證管理人員、 專業(yè)技術(shù)人員、 服務(wù)人員的

2、名單、 身份證明文件和健7 康狀況證明（附表二）利用物業(yè)共用部位、共用設(shè)施設(shè)備進行經(jīng)營的， 應(yīng)提供相關(guān)業(yè)主、8 業(yè)主大會、物業(yè)服務(wù)企業(yè)的同意材料9 依照法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定，需要提供的其他材料本機構(gòu)依照相關(guān)法律、 法規(guī)申請設(shè)立許可， 提交材料真實有效。謹此對真實性承擔(dān)責(zé)任。法定代表人（主要負責(zé)人）簽字：年月日附表一：安徽省養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立申請書申請時間：年月日法定代表人機構(gòu)名稱（主要負責(zé)人）機構(gòu)地址聯(lián)系電話設(shè)立床位數(shù)（張）自有事業(yè)單位房產(chǎn)性質(zhì)機構(gòu)類型民辦非企業(yè)單位租賃企業(yè)占地面積建筑面積（平方米）（平方米）工作人員其中護理人員（人）（人）服務(wù)范圍機構(gòu)概況舉辦者的資格證明文件（此處粘證明文件復(fù)印件，

3、可另附紙）機構(gòu)名稱（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）章程和管理制度（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）服務(wù)場所的自有產(chǎn)權(quán)證明或者房屋租賃合同（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）驗資證明和資產(chǎn)評估報告驗資證明（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）資產(chǎn)評估（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）報告相關(guān)部門驗收報告或?qū)彶橐庖娊ㄔO(shè)單位竣工驗收（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）合格證明環(huán)境保護部門驗收（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）報告或?qū)彶橐庖娦l(wèi)生防疫部門驗收（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）報告或?qū)彶橐庖姽膊块T出具的建設(shè)工程消防設(shè)計審核、消防驗（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）收合格意見，或者消防備案憑證附表二：工作人員信息統(tǒng)計表姓名性別年齡類型身份證號碼學(xué)歷職稱（資格證書）聯(lián)系方式1