2020年主管護(hù)師-外科護(hù)理學(xué)講義1301

1、外科護(hù)理學(xué)第十三章腫瘤病人的護(hù)理十三、腫瘤病人的護(hù)理1.概述(1)分類(2)病因、病理(3)臨床表現(xiàn)(4)腫瘤分期(5)治療要點(diǎn)(6)預(yù)防2.護(hù)理(1)腫瘤病人的心理特點(diǎn)和護(hù)理(2)手術(shù)治療、(3)放射治療、(4)化學(xué)治療病人的護(hù)理第一節(jié)概述(一)分類1 .良性腫瘤2 .惡性腫瘤：包括癌、肉瘤及胚胎性母細(xì)胞瘤等。3 .交界性腫瘤：形態(tài)上屬良性，但常呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，切除后容易復(fù)發(fā)。(二)病因1 .外界因素：化學(xué)、物理、生物因素以及不良生活方式和癌前病變。2 .促癌因素：遺傳傾向性、內(nèi)分泌、免疫和營(yíng)養(yǎng)因素，心理、社會(huì)因素。(三)病理(幾無(wú)可考點(diǎn))1 .原位癌變僅限于上皮層內(nèi)，是未突破基膜的早期癌。2

2、 .高分化細(xì)胞接近正常，惡性程度低；未分化細(xì)胞核分裂較多，惡性程度高，預(yù)后差。3 .常見(jiàn)的擴(kuò)散途徑有4種。(1)直接蔓延：腫瘤細(xì)胞有原發(fā)部位直接侵入毗鄰組織。(2)淋巴轉(zhuǎn)移：多數(shù)為鄰近區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少數(shù)不經(jīng)區(qū)域淋巴結(jié)而轉(zhuǎn)移至第二、第三站淋巴結(jié)。(3)血行轉(zhuǎn)移：由血液循環(huán)將原發(fā)病灶的癌細(xì)胞帶到肺、肝、骨骼及腦部的微血管床，造成轉(zhuǎn)移，如 腹內(nèi)腫瘤可經(jīng)門靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肝。(4)種植轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞脫落在體腔或空腔器官內(nèi)的轉(zhuǎn)移，如肝癌種植轉(zhuǎn)移至盆腔。(四)臨床表現(xiàn)1 .局部表現(xiàn)體表的腫瘤一一腫塊常是第一癥狀。良性：生長(zhǎng)緩慢，形狀規(guī)則，表面光滑、易于推動(dòng)；一般無(wú)疼痛，腫瘤壓迫或侵犯空腔臟器時(shí)出現(xiàn)梗阻癥狀

3、。惡性：生長(zhǎng)較快，質(zhì)硬，邊界不清，表面不平，活動(dòng)度小 ，中晚期不易推動(dòng)甚至固定。中晚期常有 癌腫潰瘍、出血和感染癥狀，當(dāng)侵犯神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)疼痛，常難以忍受。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)和轉(zhuǎn)移癥狀。2 .全身表現(xiàn)惡性腫瘤中晚期病人有乏力、食欲不振、消瘦、貧血、低熱等，至晚期病人全身衰竭，呈現(xiàn)惡病質(zhì)。某些部位的腫瘤可呈現(xiàn)相應(yīng)的功能改變和全身表現(xiàn)，如：口顱內(nèi)腫瘤一一顱內(nèi)壓增高和定位癥狀，腎上腺嗜銘細(xì)胞瘤一一高血壓。3 .輔助檢查(1)實(shí)驗(yàn)室檢查4 )三大常規(guī)，肝功能、BUNW定。5 ）腫瘤標(biāo)記：6 甲胎蛋白（AFP）原發(fā)性肝癌；7 癌胚抗原（CEA 結(jié)腸癌療效判斷。（2）影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查。（3）病理檢查確診。（五）腫

4、瘤分期國(guó)際抗癌聯(lián)盟組織提出的 TNM分期法。T代表原發(fā)腫瘤，根據(jù)腫塊大小、浸潤(rùn)程度在字母后標(biāo)以數(shù)字。4,表示腫瘤的發(fā)展程度。1代表小，4代表大，。代表無(wú)。N淋巴結(jié)。M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有為 M1,無(wú)為 MQ（六）治療原則一一大幅精簡(jiǎn)。惡性腫瘤一一以手術(shù)為主的綜合治療。一般原則：早期：手術(shù)切除原發(fā)灶為主；中期：手術(shù)切除原發(fā)灶或局部放療為主，并輔以全身化療；晚期：綜合治療=放療或化療、姑息性手術(shù)+全身治療和對(duì)癥處理。用于惡性腫瘤的手術(shù)方式：根治手術(shù)：適用于早、中期腫瘤。將腫瘤所在器官的大部或全部，連同腫瘤周圍的正常組織和區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除。姑息手術(shù)：適用于部分晚期腫瘤。僅做原發(fā)灶切除，或?qū)⒃l(fā)灶曠置，如

5、：晚期胃癌伴幽門梗阻一一行胃空腸吻合術(shù)，以減輕痛苦，延長(zhǎng)生存期。診斷性手術(shù)。預(yù)防性手術(shù)。減瘤手術(shù)。（七）預(yù)防1 . 一級(jí)預(yù)防為病因預(yù)防，目的是消除或減少可致癌的因素，降低癌癥發(fā)病率，防止癌癥發(fā)生。包括：加強(qiáng)放射防護(hù)；治療慢性炎癥；保護(hù)和凈化生活、工作環(huán)境，消除環(huán)境中的致癌因素；講究 衛(wèi)生，注意營(yíng)養(yǎng)，糾正不良飲食習(xí)慣，預(yù)防肝炎，提倡食用新鮮蔬菜和維生素含量豐富的食物；慎用藥 物，特別是激素類藥物；追蹤檢查高癌家族成員；鍛煉身體，增強(qiáng)體魄。2 .二級(jí)預(yù)防一一“三早”。是腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。目的一一降低癌癥死亡率。妥善處理常見(jiàn)的癌前疾患：皮膚、黏膜病變?nèi)缋夏晷云つw角化癥、黏膜白斑、疣

6、、摩擦部位的黑色素痣等；久治不愈的慢性潰瘍、慢性炎癥；3 .三級(jí)預(yù)防一一腫瘤診斷及治療后的康復(fù)。目的一一提高病人生存質(zhì)量、減輕痛苦、延長(zhǎng)生命，如癌痛的管理等。第二節(jié)護(hù)理（一）腫瘤病人的心理特點(diǎn)和護(hù)理1 .震驚否認(rèn)期2 .憤怒期3 .磋商期4 .抑郁期5 .接受期1 .震驚否認(rèn)期希望診斷有誤，要求復(fù)查，甚至輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診、咨詢，企圖否定診斷。最好的護(hù)理一一以非語(yǔ)言的陪伴，協(xié)助滿足其生理需要，給予病人安全感，增進(jìn)護(hù)士與病人之間的人 際關(guān)系。允許其有一定時(shí)間接受現(xiàn)實(shí)，不阻止其發(fā)泄情緒?？隙ɑ卮鸩∪说囊蓡?wèn)，減少其懷疑及逃避現(xiàn)實(shí)的機(jī) 會(huì)。2 .憤怒期當(dāng)病人不得不承認(rèn)自己患癌后，表現(xiàn)出恐慌、哭泣、憤怒、

7、悲哀、煩躁、不滿的情緒。為了發(fā)泄內(nèi)心 的痛苦而拒絕治療或遷怒于家人和醫(yī)護(hù)人員，甚至出現(xiàn)沖動(dòng)性行為。護(hù)士一一表現(xiàn)出嚴(yán)肅且關(guān)心的態(tài)度，切忌談笑風(fēng)生。3 .磋商期此時(shí)期的病人求生欲最強(qiáng)。病人易接受他人的勸慰，有良好的遵醫(yī)行為。護(hù)士一一加強(qiáng)對(duì)病人及家屬的健康教育，維護(hù)病人的自尊、尊重病人的隱私，增強(qiáng)病人對(duì)治療的信心, 減少病人病急亂投醫(yī)的不良后果。4 .抑郁期病人對(duì)周圍的人、事、物不再關(guān)心，但對(duì)自己的病仍很注意。護(hù)士一一鼓勵(lì)病人發(fā)泄情緒。由于病情加重，心情抑郁，病人常會(huì)疏忽個(gè)人衛(wèi)生的處理，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì) 病人維持身體的清潔與舒適，必要時(shí)協(xié)助完成。5 .接受期經(jīng)過(guò)激烈的內(nèi)心掙扎，正確認(rèn)識(shí)到生命終點(diǎn)的到來(lái)，心

8、境變得平和，通常不愿多說(shuō)話。護(hù)士一一尊重其意愿，替病人限制訪客。集中護(hù)理，以免增加病人痛苦?！拘〗Y(jié)TANQ腫瘤病人的心理特點(diǎn)1 .震驚否認(rèn)期2 .憤怒期3 .磋商期4 .抑郁期5 .接受期（二）手術(shù)治療病人的護(hù)理1 .術(shù)前準(zhǔn)備惡性腫瘤細(xì)胞間的黏附力較正常細(xì)胞小，如檢查次數(shù)多、擠壓，極易從瘤體脫落而進(jìn)入小靜脈，增加 擴(kuò)散的機(jī)會(huì)。因此，在為病人備皮時(shí)，宜動(dòng)作輕柔，忌用力擦洗。結(jié)、直腸癌病人灌腸須用較細(xì)的肛管，涂以較多 的甘油，輕輕插過(guò)腫瘤部位，用大量低壓灌腸，并緩緩拔出肛管。2 .功能鍛煉(1)乳癌根治術(shù)：要求術(shù)后 2周達(dá)到術(shù)側(cè)手臂能越過(guò)頭頂摸到對(duì)側(cè)耳部。(2)開(kāi)胸手術(shù)：加強(qiáng)患側(cè)手臂上舉及肩關(guān)節(jié)活

9、動(dòng)鍛煉，注意糾正肩下垂。(3)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：斜方肌不同程度的麻痹，致使肩下垂，肩胛扭轉(zhuǎn)，上臂外展受到一定限制。肩 關(guān)節(jié)及頸活動(dòng)范圍的鍛煉，要保持術(shù)側(cè)肩略高于健側(cè)。(4)截肢術(shù)：術(shù)后盡早借拐下地活動(dòng)，預(yù)防失用性萎縮。第9頁(yè)(5)全喉切除術(shù)：A.訓(xùn)練病人自行吸痰、清洗氣管導(dǎo)管，更換喉墊的方法；8 .指導(dǎo)病人練習(xí)食管發(fā)音或使用人工喉。9 .鎮(zhèn)痛護(hù)理一一WHCT段階梯鎮(zhèn)痛方案(1) 一級(jí)鎮(zhèn)痛法：疼痛較輕者一一非阿片類 、解熱鎮(zhèn)痛類、抗炎類藥物。如布洛芬、阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚等；二級(jí)鎮(zhèn)痛法：中度持續(xù)性疼痛一一弱阿片類藥物。如可待因、氨酚待因、曲馬朵等。(3)三級(jí)鎮(zhèn)痛法：重度疼痛和劇烈癌痛一一強(qiáng)阿片類

10、藥物。如嗎啡、哌替咤、美沙酮等。圖*喊加重如持融加_阿片生土 NSAlDs土藕即用藥一強(qiáng)阿片知MD,土輔助用藥NSAJD3土輔助用藥中度疼痛阿片類藥物劑量滴定(三)放射治療病人的護(hù)理1 .全身反應(yīng)的護(hù)理(1)骨髓抑制常見(jiàn)于大面積照射時(shí)，每周應(yīng)檢查一次白細(xì)胞和血小板 。如白細(xì)胞V 3X109/L ;或血小板V 80 109/L時(shí)，應(yīng)：暫停放療；給予維生素B4、利血生，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)少量多次輸鮮血，注意消毒隔離。(2)虛弱、乏力、頭暈、頭痛、厭食。預(yù)防一一每次照射后病人靜臥半小時(shí) ；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充大量維生素。2 .局部反應(yīng)的護(hù)理(1)皮膚反應(yīng)：一度：紅斑、有燒灼和刺癢感，有脫屑一一干反應(yīng)。度二度：充血、

11、水腫，水皰形成，有滲出液、糜爛一一濕反應(yīng)。度三度：潰瘍形成或壞死，侵犯到真皮造成放射性損傷，難以愈合。允許一、二度反應(yīng)出現(xiàn)，但不可出現(xiàn)三度反應(yīng)。皮膚護(hù)理。保護(hù)皮膚：勿用力擦洗和使用肥皂；避免照射部位冷、熱刺激和日光直射；促進(jìn)皮膚反應(yīng)修復(fù)：A.干反應(yīng)一一涂0.2%薄荷淀粉，或羊毛脂止癢。B.濕反應(yīng)一一涂 2沏紫，或氫化可的松霜，不必包扎；有水皰時(shí)，涂硼酸軟膏 ，包扎12天，待滲出 吸收后改用暴露療法。(2) 口腔黏膜：10天左右一一黏膜水腫，呈灰色、光澤消失；15天左右一一黏膜充血、疼痛，唾液分泌減少，出現(xiàn)口干；20天左右一一出現(xiàn)假膜，味覺(jué)消失，治療后約需3周左右恢復(fù)正常?！咀o(hù)理措施】保持口腔清

12、潔，用軟毛牙刷刷牙，每日4次用漱口水含漱，出現(xiàn)假膜時(shí)改用1.5%過(guò)氧化氫(雙氧水)； 避免進(jìn)過(guò)熱過(guò)冷的食物；口干一一可用 1%甘草水漱口；射鼻咽、上頜竇照射一一需行鼻咽或上頜竇沖洗。(3)食管：黏膜充血、水腫及炎性反應(yīng)，造成下咽困難、疼痛、黏液增多。護(hù)理一一每次飯后飲水沖洗食管。對(duì)食管高度梗阻者，需行胃造痿或胃腸外營(yíng)養(yǎng)，以免治療中斷。(4)小腸：可能出現(xiàn)腸狹窄，黏膜潰瘍，出血甚至壞死。密切觀察有無(wú)腹痛、腹瀉、腸痙攣及休克。3.健康教育每周12次血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及重要臟器功能檢查。若白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)下降，應(yīng)予藥物治療；明顯下降者應(yīng)暫停放療。(四)化學(xué)治療病人的護(hù)理一一常見(jiàn)毒性反應(yīng)(1)組織壞死和栓

13、塞性靜脈炎(2)胃腸道反應(yīng)(3)骨髓抑制(4) 口腔黏膜反應(yīng)(5)皮膚反應(yīng)(6)脫發(fā)(1)組織壞死和栓塞性靜脈炎強(qiáng)刺激性藥物如氮芥、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、絲裂霉素等，不慎注入皮下可引起組織壞死，甚至經(jīng)久不 愈。注射方法不當(dāng)一一引起靜脈炎，以致血管變硬，血流不暢，甚至閉塞。1)預(yù)防組織壞死， 如不慎藥液溢出需立即：停止注藥或輸液，保留針頭接注射器回抽后，注入解毒藥再拔針；常用解毒藥一一硫代硫酸鈉 (氮 芥、絲裂霉素和放線菌素 D),碳酸氫鈉(阿霉素和長(zhǎng)春新堿)。皮下注入解毒藥；局部涂氫化可的松，冰敷 24小時(shí);報(bào)告醫(yī)師并記錄。2)保護(hù)靜脈：藥物稀釋，用20ml化療藥物，以減輕對(duì)血管壁的刺激；長(zhǎng)期治療

14、需 左右臂交替使用。如出現(xiàn)靜脈炎停止滴注，熱敷，硫酸鎂濕敷或理療。(2)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛、腹瀉、甚至黏膜壞死脫落、穿孔。處理一一晚飯后給藥，并服鎮(zhèn)靜止吐藥。(3)骨髓抑制：白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，血小板減少。99每周查血常規(guī) 12次，白細(xì)胞降至 3.5X10 /L ,血小板降至 80X10 /L 時(shí)做好保護(hù)性隔離 ,給補(bǔ)血藥 物，增加營(yíng)養(yǎng)；白細(xì)胞降至1.0X109/L時(shí)，要采取保護(hù)性隔離；重度骨髓抑制者，置病人于無(wú)菌室或?qū)恿鳠o(wú)菌室內(nèi)。(4)皮膚反應(yīng)：甲氨蝶吟常引起。爐甘石洗劑止癢。如出現(xiàn)斑丘疹一一涂甲紫防止?jié)兤茲⒏腥?。全身呈剝脫性皮炎一一需保護(hù)隔離，用無(wú)菌布單。(5) 口腔黏膜

15、反應(yīng)：口腔炎、潰瘍形成。必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，如 合并真菌感染，用 3%蘇打水漱口，并用制霉菌素含漱。(6)脫發(fā)：常見(jiàn)于阿霉素、甲氨蝶吟、環(huán)磷酰胺應(yīng)用后。處理一一頭皮降溫一一于注藥前 510分鐘，頭部放置冰帽，注藥后維持 3040分鐘?！緦?shí)戰(zhàn)演練】91 .惡性腫瘤病人放療期間血小板降至80 X 10/L時(shí)，首先應(yīng)A.減少放射量B.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)C.少量輸血D.暫停放療E.服用生血藥物正確答案D答案解析白細(xì)胞降至 3X 109/L ;或血小板降至80X 109/L時(shí)，應(yīng)暫停放療，給予維生素 R、利血生 等生血藥，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)少量多次輸鮮血，注意消毒隔離。2 .放療病人口腔出現(xiàn)假膜時(shí)，采用的漱口液為A

16、.生理鹽水B.過(guò)氧化氫（雙氧水）C.甘草水D.金銀花水E.吠喃西林溶液正確答案B答案解析出現(xiàn)假膜時(shí)用1.5%過(guò)氧化氫（雙氧水）含漱。3 .國(guó)際TNM分期中的M是指A.原發(fā)腫瘤B.腫瘤部位C.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移D.域淋巴結(jié)E.腫瘤的惡性程度正確答案C答案解析TNM分期中的M是指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4 .下列關(guān)于腫瘤化療的護(hù)理敘述不正確的是A.藥液必須新鮮配制B.藥液不可溢出靜脈外C.如出現(xiàn)藥液外漏，應(yīng)立即熱敷D.每周檢查白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)E.用后的注射器和空藥瓶應(yīng)單獨(dú)處理正確答案C答案解析冰敷。如不慎藥液溢出需立即：停止注藥或輸液，保留針頭接注射器回抽后，注入解 毒藥再拔針；皮下注入解毒藥；局部涂氫化可的松，冰敷

17、24小時(shí)；報(bào)告醫(yī)師并記錄。5 .在腫瘤病人化療或放療期間，最主要的觀察項(xiàng)目是A.食欲減退B.血象C.惡心、嘔吐D.皮膚損害E.脫發(fā)程度正確答案B答案解析每周12次血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及重要臟器功能檢查。6 .在腫瘤高發(fā)區(qū)進(jìn)行普查屬于腫瘤的A.初級(jí)預(yù)防B. 一級(jí)預(yù)防C.二級(jí)預(yù)防D.三級(jí)預(yù)防E.四級(jí)預(yù)防正確答案C答案解析二級(jí)預(yù)防是腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，其目的是降低癌癥死亡率。7 .腫瘤病人常見(jiàn)的第一期心理反應(yīng)是A.憤怒期8 .否認(rèn)期C.抑郁期D.接受期E.磋商期正確答案B答案解析震驚否認(rèn)一一憤怒一一磋商一一抑郁一一接受。第一期多為震驚否認(rèn)期。9 .腫瘤病人心理護(hù)理目標(biāo)是盡快達(dá)到A.憤怒期10

18、 否認(rèn)期C.抑郁期D.接受期E.磋商期正確答案D答案解析盡快達(dá)到接受期，配合治療。11 腫瘤的三級(jí)預(yù)防中的二級(jí)預(yù)防的目的是A.降低發(fā)病率B.提高生活質(zhì)量C.延長(zhǎng)生命D.降低死亡率E.減輕痛苦正確答案D答案解析A一一一級(jí)預(yù)防；BCE-三級(jí)預(yù)防。二級(jí)預(yù)防是腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療， 其目的是降低癌癥死亡率。12 .腫瘤放療局部皮膚有水泡時(shí)可局部使用A.2%甲紫13 羊毛脂C.硼酸軟膏D.氫化可的松霜E.0.2%薄荷淀粉正確答案C答案解析干反應(yīng)可涂0.2%薄荷淀粉或羊毛脂止癢。濕反應(yīng)可涂2卿紫或氫化可的松霜，不必包扎;有水皰時(shí)，涂硼酸軟膏，包扎 12天，待滲出吸收后改用暴露療法。皮膚護(hù)理，保護(hù)皮膚；勿用力遺碰典螞 逑免眼型_ 部位與匚熱座海和正底Jj君上一贏皮歌原畫Ha后k應(yīng)？與茸荷淀酚.或羊毛嬴電8一濕反應(yīng)一甲裝,.正命啰甌"不百 包禮i青水走也堀彝!. 皿上才矢，