顱骨良性腫瘤臨床路徑(2019年版)

1、顱骨良性腫瘤臨床路徑一、顱骨良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象 第一診斷為顱骨良性腫瘤（ ICD-10 ： D16.4 ）。 行單純顱骨腫瘤切除術(shù)或顱骨腫瘤切除術(shù)加一期顱骨 成形術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 02.04-02.6 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編 著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)外科分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民軍醫(yī)出版社） 、王忠誠神經(jīng)外科學(xué) （王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社） 、神經(jīng)外科學(xué) （趙 繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社） 。1. 臨床表現(xiàn)（1）好發(fā)于2030歲青壯年，病程較長。（ 2）無痛或局部輕度疼痛及酸脹感包塊。3 ）

2、部分較大的內(nèi)生型骨腫瘤可產(chǎn)生腦組織受壓引發(fā) 的局灶性癥狀如偏癱、失語、同向性偏盲、癲癇發(fā)作等。（4）極少數(shù)巨大骨腫瘤可產(chǎn)生顱高壓表現(xiàn)，如頭痛、 惡心、嘔吐、視物模糊等。（5）部分位于顱底的骨腫瘤可產(chǎn)生眼球突出、眼球運 動障礙，及顱神經(jīng)壓迫癥狀，如面部感覺減退、視力減退和 聽力減退等。2. 輔助檢查（ 1）頭顱 CT 掃描（加骨窗像檢查） ：表現(xiàn)為骨質(zhì)增生 或破壞；如侵犯顱底，必要時可行三維 CT 檢查或冠狀位掃 描；多平面重建 （Multiplanar Reformation ，MPR） 與容積再現(xiàn) （Volume Rendering ， VR ）等后處理技術(shù)可更全面、立體、 直觀、清晰地顯示

3、顱骨病灶的形態(tài)、累及范圍及與周圍組織 結(jié)構(gòu)的關(guān)系。（ 2）X 線平片檢查：可表現(xiàn)為骨質(zhì)增生或骨質(zhì)破壞。（ 3）MRI 檢查可了解腫瘤侵入顱內(nèi)程度。（三）選擇治療方案的依據(jù) 根據(jù)臨床診療指南神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社、臨床技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民軍醫(yī)出版社） 、王忠誠神經(jīng)外科學(xué) （王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社） 、神經(jīng)外科學(xué) （趙 繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社） 。1. 對于腫瘤較大而影響外觀、內(nèi)生型腫瘤出現(xiàn)顱壓高或 局灶性癥狀者應(yīng)當(dāng)行顱骨腫瘤切除術(shù)。術(shù)式包括單純顱骨腫 瘤切除術(shù)、顱骨腫瘤切除術(shù)加一期顱骨成形術(shù)。2. 手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較

4、嚴(yán)重內(nèi)科疾 ?。?，需向患者或家屬交代病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分 告知風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1 .第一診斷符合 ICD-10 ：D16.4 顱骨良性腫瘤疾病編 碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特 殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入 路徑（六）術(shù)前準(zhǔn)備24天1.必需的檢查項目（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型。（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性 疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等） 。（ 3）心電圖、胸部 X 線平片。（4）頭顱 CT 掃描（含骨窗像） 、頭顱 X 線平片、 MRI

5、 。2. 根據(jù)患者病情， 建議選擇的檢查項目： 顱骨三維 CT、DSA、SPECT、心肺功能評估（年齡65歲者）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素。 明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前30 分鐘。（八）手術(shù)日為入院第 3 5 天1.麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉。2.手術(shù)方式：單純顱骨腫瘤切除術(shù)、顱骨腫瘤切除術(shù)加 一期顱骨成形術(shù)（顱骨缺損大于 3cm 直徑時）。3. 手術(shù)內(nèi)置物：顱骨、硬腦膜修復(fù)材料，顱骨固定材料 等。4. 術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥

6、。5. 輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。6. 術(shù)后用藥：植入人工顱骨者可選用抗生素。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 710天1. 必須復(fù)查的檢查項目： 頭顱CT ,化驗室檢查包括血常 規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2. 根據(jù)患者病情，建議可選擇的復(fù)查項目：頭顱MRI3. 術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥、激素，根據(jù)病情可用 抗癲癇藥等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，體溫正常，手術(shù)切口 愈合良好。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。 （十一）變異及原因分析1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次行開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時 間延長，費用增加。2.術(shù)后切口

7、、顱骨或顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長，費用增加。3. 伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間 延長。二、顱骨良性腫瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為顱骨良性腫瘤(ICD-10 : D16.4)行單純顱骨腫瘤切除術(shù)或顱骨腫瘤切除術(shù)加一期顱骨成形術(shù)(ICD-9-CM-302.04-02)6患者姓名： 性別： _ 年齡： _ 門診號： 住院號： 住院日期：年 月曰 出院日期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：W 14天時間住院第1天住院第2天住院第3天(手術(shù)當(dāng)天)主要診療工作病史采集，體格檢查，完 成病歷書寫術(shù)前相關(guān)檢查上級醫(yī)師查看患者，制定 治療方案，元善術(shù)前準(zhǔn)

8、備術(shù)前相關(guān)檢查完善術(shù)前準(zhǔn)備向患者和(或)家屬交代病 情，簽署手術(shù)知情同意書 安排次日手術(shù)安排全麻下顱骨腫瘤切除 術(shù)臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情 況完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄 有引流者觀察引流性狀及 引流里重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：二級護(hù)理臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、凝血功能、肝腎 功、電解質(zhì)、血糖，感染 性疾病篩查頭顱CT掃描心電圖、胸部X光片 必要時行MRI及頭部X線 平片檢查長期醫(yī)囑：二級護(hù)理 術(shù)前禁食、禁水臨時醫(yī)囑： 備皮 抗菌藥物皮試長期醫(yī)囑：一級護(hù)理手術(shù)當(dāng)天禁食、禁水補液治療臨時醫(yī)囑：術(shù)中用抗菌藥物主要護(hù)理工作入院護(hù)理評估及宣教 觀察患者一般狀況及神經(jīng) 系統(tǒng)狀況遵醫(yī)囑完成化驗檢查 完成首次護(hù)理記錄觀

9、察患者一般狀況及神經(jīng) 系統(tǒng)狀況手術(shù)前宣教 元成術(shù)前準(zhǔn)備 完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀祭記錄患者神志、瞳孔、 生命體征及手術(shù)切口敷料 情況觀察引流液性狀及記量遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后 反應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完成護(hù)理記錄病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第4天 （術(shù)后第1天）住院第5天 （術(shù)后第2天）住院第6天 （術(shù)后第3天）主要診療工作臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情 況切口換藥、觀察切口情況 有引流者觀察引流液性狀 及引流量，根據(jù)病情拔除 引流管完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況 觀察切口敷料情況 對CT

10、復(fù)查結(jié)果進(jìn)行評估 完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能 情況觀察切口敷料情況 完成病程記錄停補液治療重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：一級護(hù)理 術(shù)后流食 補液治療 臨時醫(yī)囑：頭顱CT長期醫(yī)囑：一級護(hù)理術(shù)后半流食停用抗菌藥物，有引流者延 長抗菌藥物使用補液治療長期醫(yī)囑：術(shù)后普食一級護(hù)理臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能主要護(hù)理工作觀察患者一般狀況及神經(jīng) 系統(tǒng)功能恢復(fù)情況 觀祭記錄患者神志、瞳孔、 生命體征及手術(shù)切口敷料 情況觀察引流液性狀及記量 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后 反應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 協(xié)助患者床上肢體活動 完成護(hù)理記錄進(jìn)行術(shù)后宣教及用藥指導(dǎo)觀察患者一般狀況及神經(jīng)系 統(tǒng)功能恢復(fù)

11、情況觀祭記錄患者神志、瞳孔、 生命體征及手術(shù)切口敷料情 況觀察引流液性狀及記量 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反 應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 協(xié)助患者床上肢體活動 完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況及神 經(jīng)系統(tǒng)功能情況觀察記錄患者神志、瞳 孔、生命體征及手術(shù)切口 敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥 后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗檢查 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者床上肢體活動 完成護(hù)理記錄病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第7天 （術(shù)后第4天）住院第8天 （術(shù)后第5天）住院第9天 （術(shù)后第6天）住院第1014天 （術(shù)后第710天）主要診療工作臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功 能情況切口換藥，觀察切口情 況完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況查看化驗結(jié)果完成病程記錄 復(fù)查頭顱CT根據(jù)切口情況予以 拆線或延期門診拆 線確定患者能否出院 向患者交代出院注 意事項、復(fù)查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 普食 一級護(hù)理長期醫(yī)囑： 普食 二級護(hù)理長期醫(yī)囑：普食三級護(hù)理頭顱CT通知出院主要護(hù)理工作觀察患者一般狀況及 切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情 況預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理 心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 協(xié)助患者