頸椎間盤突出中醫(yī)病歷實(shí)用模板

1、XXX入院記錄科別：中醫(yī)科病房：床號(hào)：住院號(hào)：13469中醫(yī)科住院病歷第 1次過敏史：無姓名：XXX性別：女年齡：45歲籍貫：XXX職業(yè)：農(nóng)民婚否：已婚民族：漢族入院日期：2018年3月12日10:45現(xiàn)住址：XXX郵編：453400病史采集：2018年3月12日11:00工作單位：XXX入院情況：一般身份證明號(hào)：XXX聯(lián)系人：本人與患者關(guān)系：本人病史敘述者：本人聯(lián)系人地址：同上電話：XXX可靠程度：可靠主 訴：頸項(xiàng)部疼痛20天，加重4天?，F(xiàn)病史：患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛，未予重視，休息后癥狀未見緩解，自 服活血止痛藥后頸項(xiàng)部疼痛緩解，停藥后復(fù)發(fā)，就診于XXX，行頸椎MRI提示：C

2、6-7椎間盤輕度突出，未曾治療，4天來，患者上述癥狀逐漸加重，為求系統(tǒng)治療，遂于今日就診我 院，門診以“頸椎間盤突出”收住本科。刻下：頸項(xiàng)部疼痛，頸椎活動(dòng)輕度受限，偶見頭痛 頭暈，未見暈厥，無夜間加重，無雙下肢踩棉花樣感，舌質(zhì)紅，苔白，脈細(xì)數(shù)。入院以來， 患者神清，精神可，睡眠、飲食可，二便調(diào)，體重?zé)o明顯變化。既往史：無“消渴、眩暈、心悸”等病史，否認(rèn)“肺癆、黃疸”等傳染病史，否認(rèn)外傷、 手術(shù)史及精神創(chuàng)傷史，無輸血及制品史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，無長(zhǎng)期外地居住史，無疫區(qū)接觸史，無血吸蟲病史，無放射性物 質(zhì)接觸史，無吸煙、飲酒史，否認(rèn)冶游史?；橛?、月經(jīng)史：適

3、齡結(jié)婚，配偶體健。夫妻恩愛，家庭和睦，14歲月經(jīng)初潮，量中等， 色暗紅，無痛經(jīng)史，孕2產(chǎn)2,產(chǎn)1子1女，無難產(chǎn)史。家族史：父母均體健,兄妹3人，余均體健。1子1女均體健，否認(rèn)家族性遺傳及傳染 性疾病史。體格檢查T 36.6 C P 70 次/ 分R 18次/ 分BP 120/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清，精神可。自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染XXX病歷續(xù)頁姓名：XXX性別：女 年齡：45歲床號(hào)：住院號(hào)：13469及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔 等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射存在。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻

4、 粘膜正常，無異常分泌物?？诖郊t潤(rùn)，舌體居中，咽腔充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居 中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，胸骨無壓痛，雙肺叩診呈清音。聽診兩肺呼吸音清，未聞及 干濕性啰音。心界無擴(kuò)大，心率 70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平 坦無膨隆，無腹壁靜脈曲張，無胃腸蠕動(dòng)波。腹軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾 肋下未觸及。移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。脊柱呈生理性彎曲，無 壓痛及叩擊痛。?？茩z查：頸強(qiáng)，頸部活動(dòng)尚可，脊柱無明顯側(cè)彎，右側(cè)風(fēng)池穴、頸 1椎體壓痛，椎間 孔擠壓試驗(yàn)（+），旋頸試驗(yàn)（+ ）,臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），肱二、三頭肌腱反射正常，閉目

5、難立試驗(yàn)（），霍夫曼氏征（）。望聞問切：神色形態(tài)：神識(shí)清，精神可，面色白，形體正常，步態(tài)正常聲息氣味：語聲響亮，吐字清晰，無異常氣味聞及。皮膚毛發(fā)：毛發(fā)正常，間有蒼白，有光澤；皮膚潤(rùn)澤，膚色無異常，無斑疹。舌象：舌質(zhì)紅，苔白，舌邊無齒痕，活動(dòng)自如，舌底脈絡(luò)色紅，未見迂曲。脈象：脈細(xì)數(shù)。輔助檢查（外院）頸椎MRI示：頸椎間盤突出。初步診斷中醫(yī)：項(xiàng)痹癥氣滯血瘀西醫(yī)：1、頸椎間盤突出癥住院醫(yī)師：XXX病歷續(xù)頁姓名：XXX 性別：女 年齡：45歲 床號(hào)： 住院號(hào)：134692018年3月12日11:20首次病程記錄病例特點(diǎn)：患者,XXX，女，45歲，以“頸項(xiàng)部疼痛20天，加重4天”為主訴于2018 年

6、3月12日10:45入院。患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛，未予重視，休息后癥狀 未見緩解，自服活血止痛藥后頸項(xiàng)部疼痛緩解，停藥后復(fù)發(fā)，就診于XXX，行頸椎MRI提示：C6-7椎間盤輕度突出，未曾治療，4天來，患者上述癥狀逐漸加重，為求系統(tǒng)治療，遂 于今日就診我院，門診以“頸椎間盤突出”收住本科?？滔拢侯i項(xiàng)部疼痛，頸椎活動(dòng)輕度受 限，偶見頭痛頭暈，未見暈厥，無夜間加重，無雙下肢踩棉花樣感，舌質(zhì)紅，苔白，脈細(xì)數(shù)。 既往史：既往體健，查體：BP120/65mmHg神志清，精神可。全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)， 雙側(cè)眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，兩耳及鼻無畸形，無異常分泌物。舌體 居中

7、，扁桃體無腫大。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，心肺聽診正常，腹軟，無壓痛， 無反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及。專科檢查：頸強(qiáng)，頸部活動(dòng)尚可，脊柱無明顯側(cè)彎， 右側(cè)風(fēng)池穴、頸1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)（+），旋頸試驗(yàn)（ + ）,臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+）， 肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗(yàn)（），霍夫曼氏征（）。初步診斷：中醫(yī)：項(xiàng)痹（氣 滯血瘀證）西醫(yī)：1、頸椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷依據(jù)：患者以“頸項(xiàng)部疼痛20天，加重4天”為主癥入院，屬中醫(yī)“項(xiàng)痹”范疇。中年女患，結(jié)合“舌質(zhì)紅，苔白，脈細(xì)數(shù)，符合 中醫(yī)“氣滯血瘀”。中醫(yī)鑒別診斷：1、肌痹癥：本病好發(fā)于20-50歲的女性，其證候是頸部、 肩部

8、、背部、腰部、髖部均疼痛。自覺晨起關(guān)節(jié)僵硬，并伴畏寒、少汗等癥，有交替性腹瀉、 便秘。西醫(yī)診斷依據(jù):1中年女患；2、因“頸項(xiàng)部疼痛20天，加重4天”入院；3查體：頸 強(qiáng)，頸部活動(dòng)尚可，脊柱無明顯側(cè)彎，右側(cè)風(fēng)池穴、頸1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)（+），旋頸試驗(yàn)（+ ），臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗(yàn)（）， 霍夫曼氏征（-）。西醫(yī)鑒別診斷：1、頸肋綜合征：臨床上主要表現(xiàn)為肩、臂及手的疼痛、麻 木，甚則肌肉萎縮無力、手部青冷發(fā)紫、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，外院CT可以鑒別。診療計(jì)劃：1、中醫(yī)科III級(jí)護(hù)理。2三日內(nèi)完善各項(xiàng)輔助檢查。3、普通針刺、頸椎推拿、牽引等治療。4、 根據(jù)病情

9、變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。住院醫(yī)師：2018年3月13日08:39 XXX主治醫(yī)師查房記錄今日XXX主治醫(yī)師查房，頸項(xiàng)部疼痛未見好轉(zhuǎn)，診視病人后分析：（1） 45歲女性，頸項(xiàng)部疼痛20天，加重4天，（2）外院查頸椎MRI示：頸椎間盤突出。（3）查體：BP120/70mmHg 神志清楚，精神可，頸強(qiáng)，頸部活動(dòng)尚可，脊柱無明顯側(cè)彎，右側(cè)風(fēng)池穴、頸1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)（+），旋頸試驗(yàn)（ + ）,臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），肱二、三頭肌腱反射正常， 閉目難立試驗(yàn)（），霍夫曼氏征（），根據(jù)病史及輔助檢查目前可診斷為頸椎間盤突出， 治療應(yīng)該：1、中醫(yī)科III級(jí)護(hù)理。2完善各項(xiàng)輔助檢查。3、頸椎推拿、牽引、

10、普通針刺、 小針刀等治療，4、患者酸痛部位較廣，小針刀應(yīng)該多個(gè)部位同時(shí)松解。5、根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。向家屬說明預(yù)后，遵照指示執(zhí)行。住院醫(yī)師：2018 年 3 月 14 日 08:15患者意識(shí)清，精神可，飲食及睡眠可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音?；颊哳i項(xiàng)部疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)，治療方案不變，住院醫(yī)師：2018 年 3 月 15 日 08:23今日查房，患者病情穩(wěn)定，精神可，飲食佳，睡眠、飲食可，查體： BP： 125/75mmHg 頸項(xiàng)部疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)，心肺聽診正常，治療方案不變，觀察病情變化。住院醫(yī)師：2018 年 3 月 16 日 08:27近

11、日來，患者病情穩(wěn)定，一般情況可，頸項(xiàng)部疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音清，未聞 及干濕性啰音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。治療同前。住院醫(yī)師：2018年3月17日08:43 XXX主治醫(yī)師查房錄今日查房，患者意識(shí)清，精神可，飲食佳，頸項(xiàng)部疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)，心肺聽診正常， 李醫(yī)師指示：患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)，建議患處進(jìn)行“刺絡(luò)放血、拔罐”治療，密切觀察病情 變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案，現(xiàn)已遵照指示。精彩文檔住院醫(yī)師:2018 年 3 月 19 日 08:31今日查房，患者意識(shí)清，精神可，飲食佳，頸項(xiàng)部疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)，查體：BP:120/80mmHg心肺聽診正常，為患者口服“雙氯芬酸鈉緩釋片、尪痹片

12、、活血止痛膠囊”等 藥物，其余治療不變。住院醫(yī)師：2018 年 3 月 23 日 08:20患者意識(shí)清，精神可，飲食及睡眠可，查體： BP: 120/80mmHg雙肺呼吸音清，未聞 及干濕性啰音，患者頸項(xiàng)部疼痛好轉(zhuǎn)，在推拿不變的基礎(chǔ)上，為患者進(jìn)行小針刀治療。住院醫(yī)師:2018 年 3 月 24 日 08:25患者病情穩(wěn)定，一般情況可?；颊哳i項(xiàng)部疼痛進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，查體：BP 135/70mmHg心肺聽診正常。治療不變。住院醫(yī)師：2018 年 3 月 26 日 08:16今日查房，患者意識(shí)清，精神可，飲食佳，患者頸項(xiàng)部疼痛進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，查體：BP：130/80mmHg心肺聽診正常，治療繼續(xù)。住院醫(yī)師：

13、2018 年 3 月 27 日 08:28今日查房，患者意識(shí)清，精神可，飲食佳，未訴明顯不適。患者頸項(xiàng)部疼痛進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，查 體：BP： 120/80mmHg心肺聽診正常，患者病情好轉(zhuǎn)，家屬強(qiáng)烈要求出院，征求患者本人意 見，同意患者出院，遂為其辦理出院手續(xù)。住院醫(yī)師：XXX出院記錄姓名：XXX 性別：女 年齡：45歲 住院號(hào)：134692018 年3月27日入院日期 2018年3月13日 出院日期2018年3月27日住院天數(shù)16天入院時(shí)情況（主要病史、癥狀、體征、化驗(yàn)）： 以“頸項(xiàng)部疼痛20天，加重4天”入 院，查體：BP:120/75mmHg,神志清，精神可，頸強(qiáng)，頸部活動(dòng)尚可，椎間孔擠壓試驗(yàn)（ +）， 旋頸試驗(yàn)（+ ），臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗(yàn)（）， 霍夫曼氏征（一）。（外院MRI示：頸椎間盤突出入院診斷：初步診斷：中醫(yī)：項(xiàng)痹癥氣滯血瘀證西醫(yī)：1、頸椎間盤突出癥住院治療經(jīng)過：入院后，1、完善相關(guān)輔助檢查，明確診斷后,2、普通針刺、頸椎推拿、牽引 等、小針刀、口服藥物治療，3、根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。 經(jīng)過治療，患者病情