處方分析與用藥交待

1、 處方分析與用藥交待案例1：患者，女，12歲診斷：支氣管炎處方：阿奇霉素腸溶膠囊 0.25g qd po 阿奇霉素顆粒 0.1g qd po分析：重復(fù)用藥，劑量較大 建議：使用其中一種 阿奇霉素用法用量：成人：第1日，0.5g 頓服，第25日，0.25g頓服。 或1日0.5g頓服連續(xù)3日。小兒：第1日，按10mg/kg，頓服，第25日， 5mg/kg 頓服。 宜空腹服用（飯前1小時(shí)或飯后2小時(shí)） 注：克拉霉素：對(duì)衣原體的抗菌作用是大環(huán)內(nèi)酯類藥物中最強(qiáng)者，且對(duì)幽門螺桿菌有殺滅作用。 案例2：患者，男，75歲診斷：高血壓處方：厄貝沙坦氫氯噻嗪分散片150 mg qd po 氯沙坦鉀氫氯噻嗪片 10

2、0mg qd po分析：重復(fù)用藥建議：ARB+CCB注：抗高血壓藥聯(lián)合用藥方案優(yōu)先推薦： 1. CCB+ACEI 2. CCB+ARB 3. CCB（二氫吡啶類）+ 受體阻斷劑 4. CCB +噻嗪類利尿劑 5. ACEI +噻嗪類利尿劑 6. ARB+噻嗪類利尿劑注：不常規(guī)推薦： 1. ACEI + 受體阻斷劑 2. ARB + 受體阻斷劑 3. ARB+ ACEI（兩藥能否獲益尚不肯定，且顯著增加不良反應(yīng)，故不推薦或避免聯(lián)合使用）案例3：患者，男，70歲診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 消化性潰瘍處方：蘭索拉唑膠囊 30 mg qd po 硫酸氫氯吡格雷片 75mg qd po 鹽酸貝那普利

3、 5mg qd po 阿司匹林腸溶片0.1g qd po 分析：聯(lián)合用藥不合理，適應(yīng)癥不適宜。建議：1.消化性潰瘍盡量避免使用氯吡格雷+阿司匹林，應(yīng)權(quán)衡利弊。2.預(yù)防2個(gè)抗血小板藥聯(lián)用時(shí)增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，在PPI中，宜選泮托拉唑。案例4：患者，男，77歲診斷：高血壓，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病處方：鹽酸地爾硫卓片30mg tid po 酒石酸美托洛爾片50mg bid po 馬來(lái)酸左旋氨氯地平片10mg qd po分析： 1.此處方存在不良的藥物相互作用，指地爾硫卓+美托洛爾。 2.重復(fù)用藥：地爾硫卓+左旋氨氯地平 3.用法用量不適宜及超天數(shù)開(kāi)藥（左旋氨氯地平）建議： 1.地爾硫卓不宜與美托洛

4、爾合用，可用單硝酸異山梨酯+美托洛爾（可抵消各自的不良反應(yīng)增加療效）。 2.地爾硫卓與氨氯地平均為鈣離子拮抗劑有相似的作用和用途，不宜聯(lián)用。 3.左旋氨氯地平2.55mg qd po注：抗心絞痛藥分類： 1. 硝酸酯類 2. 受體阻斷劑 3.鈣通道阻滯藥最終結(jié)果：都使心肌耗氧量降低案例5：患者，女，55歲診斷：風(fēng)濕病，骨質(zhì)疏松癥處方：醋酸潑尼松片5mg tid po分析：診斷與用藥不適宜注：糖皮質(zhì)激素禁忌癥有：嚴(yán)重的精神病（過(guò)去或現(xiàn)在）和癲癇活動(dòng)性消化性潰瘍病骨折、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死，創(chuàng)傷修復(fù)期嚴(yán)重高血壓糖尿病孕婦抗菌藥物不能控制的感染分析：配伍禁忌 氨溴索(PH 5.0)與PH6.3的其他

5、偏堿性的溶液混合，因PH增加會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生本品游離堿沉淀，應(yīng)特別注意避免與頭孢類抗菌藥、中藥注射劑等配伍應(yīng)用，禁止本品與其他藥物在同一容器中混合。建議：以上各藥必須單獨(dú)輸注。發(fā)藥時(shí)需要交代給患者什么信息？案例1：患者，女，76歲診斷：高血壓處方：硝苯地平控釋片（拜新同）30mg qd po結(jié)果：患者發(fā)現(xiàn)藥片從大便排出，擔(dān)心會(huì)不會(huì)出現(xiàn)未釋放完就排出體外，投訴藥品質(zhì)量問(wèn)題。一個(gè)小問(wèn)題引發(fā)的投訴一枚大蜜丸引起的血案案例2: 患者，女，34歲診斷：婦科炎癥 處方：桂枝茯苓丸 （大蜜丸 ）10丸 用法：口服，1丸，1次d 結(jié)果：患者用白開(kāi)水送服，吞下了一顆藥丸。哽在喉嚨處窒息死亡。法醫(yī)切開(kāi)死者的咽喉，發(fā)現(xiàn)氣

6、管里有一堆糊狀的深色物質(zhì)。案例3：“這眼藥水咋不管用呢？” 利福平眼藥水只滴了溶媒案例4：安定每晚1片，病人錯(cuò)看成每晚7片 結(jié)果：用法交待不清楚，造成病人誤服 嬰幼兒 老人 妊娠及哺乳期婦女 肝腎功能不全者 聾啞盲患者 精神病患者 特殊人群 兒童用藥，有哪“四不要”？服藥時(shí)不要隨時(shí)加糖西藥不要用果汁送服不要用茶水、牛奶喂藥不要在孩子哭鬧、嬉戲時(shí)喂藥兒童用藥交待 藥師在用藥交待后，可以試探性地問(wèn)一下患者：“我說(shuō)清楚了嗎?”“要不要我把必要的注意事項(xiàng)在您的說(shuō)明書(shū)上劃一下或者用紙給您寫(xiě)上？”“您能復(fù)述一下具體的服藥方法和療程嗎？”老年患者用藥交待藥師 多一聲叮嚀患者 少一分風(fēng)險(xiǎn)案例1：患者，女，12

7、歲診斷：支氣管炎處方：阿奇霉素腸溶膠囊 0.25g qd po 阿奇霉素顆粒 0.1g qd po案例2：患者，男，75歲診斷：高血壓處方：厄貝沙坦氫氯噻嗪分散片150 mg qd po 氯沙坦鉀氫氯噻嗪片 100mg qd po分析：重復(fù)用藥建議：ARB+CCB注：不常規(guī)推薦： 1. ACEI + 受體阻斷劑 2. ARB + 受體阻斷劑 3. ARB+ ACEI（兩藥能否獲益尚不肯定，且顯著增加不良反應(yīng)，故不推薦或避免聯(lián)合使用）分析： 1.此處方存在不良的藥物相互作用，指地爾硫卓+美托洛爾。 2.重復(fù)用藥：地爾硫卓+左旋氨氯地平 3.用法用量不適宜及超天數(shù)開(kāi)藥（左旋氨氯地平）建議： 1.地爾硫卓不宜與美托洛爾合用，可用單硝酸異山梨酯+美托洛爾（可抵消各自的不良反應(yīng)增加療效）。 2.地爾硫卓與