二十功能性子宮出血

1、定定 義義 功能失調(diào)性子宮出血簡稱功血，它是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在。分分 類類 無排卵性功能失調(diào)性子宮出血 青春性功血 更年性功血 排卵性月經(jīng)失調(diào) 黃體功能不足 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落無排卵性功血無排卵性功血病病 因因 凡能干擾下丘腦-垂體-卵巢軸系統(tǒng)功能完整性的任何體內(nèi)外因素，均可導(dǎo)致促性腺激素或卵巢激素釋放或調(diào)節(jié)的暫時性變化而發(fā)生無排卵性功血。 精神過度緊張、憂傷、恐懼、環(huán)境及氣候改變、全身疾病。營養(yǎng)不良、貧血、代謝紊亂等。發(fā)發(fā) 病病 機機 理理 青春期：下丘腦-垂體的調(diào)節(jié)功能未臻成熟，它們與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)。特點

2、 FSH呈持續(xù)低水平，無LH峰形成。 下丘腦子宮內(nèi)膜增生過長垂 體卵 巢雌激素孕激素（ ）（LH峰） 無排卵FSH峰激素撤退性出血激素突破性出血正反饋異常發(fā)發(fā) 病病 機機 理理圍絕經(jīng)期：卵巢功能衰竭，對FSH反應(yīng)低下，E2 分泌量銳減，F(xiàn)SH水平升高，亦不能形成LH峰。FSH LH作用低下無排卵無孕激素下丘腦垂 體功能衰竭的卵巢雌激素水平子宮內(nèi)膜增生過長正負反饋均減弱子宮內(nèi)膜的病理變化子宮內(nèi)膜的病理變化 子宮內(nèi)膜增生過長 簡單型增生過長 腺囊型增生 復(fù)雜型增生過長 腺瘤型增生 不典型增生過長 增生期子宮內(nèi)膜 萎縮型子宮內(nèi)膜 腺囊型增生過長子宮內(nèi)膜的病理變化子宮內(nèi)膜的病理變化 子宮內(nèi)膜增生過長

3、簡單型增生過長 腺囊型增生 復(fù)雜型增生過長 腺瘤型增生 不典型增生過長 增生期子宮內(nèi)膜 萎縮型子宮內(nèi)膜 腺瘤型息肉子宮內(nèi)膜的病理變化子宮內(nèi)膜的病理變化 子宮內(nèi)膜增生過長 簡單型增生過長 腺囊型增生 復(fù)雜型增生過長 腺瘤型增生 不典型增生過長 增生期子宮內(nèi)膜 萎縮型子宮內(nèi)膜 正常增生期內(nèi)膜子宮內(nèi)膜的病理變化子宮內(nèi)膜的病理變化 子宮內(nèi)膜增生過長 簡單型增生過長 腺囊型增生 復(fù)雜型增生過長 腺瘤型增生 不典型增生過長 增生期子宮內(nèi)膜 萎縮型子宮內(nèi)膜 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 主要癥狀是月經(jīng)完全不規(guī)則，量可少至點滴出血、淋漓不凈，或可大出血導(dǎo)致嚴(yán)重貧血；持續(xù)時間可由1-2天至數(shù)月不等。其 特點 是月經(jīng)周期紊亂

4、，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量時多時少，甚至大出血。月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、月經(jīng)頻發(fā)、不規(guī)則出血、不規(guī)則過多出血。 繼發(fā)性貧血診診 斷斷病史病病 史史年齡月經(jīng)史婚育史避孕措施系統(tǒng)疾病史有無精神、情緒因素異常子宮出血的類型診診 斷斷病史體格檢查體格檢查體格檢查全身體檢婦科檢查目的：排除全身疾病及生殖器官器質(zhì)性病變診診 斷斷病史體格檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查 診斷性刮宮 既可診斷又可進行治療的一種方法。刮出物送病檢即可確定有無排卵及了解黃體功能或排除子宮內(nèi)膜病變。 診斷性刮宮時間：經(jīng)前或經(jīng)后6小時內(nèi)。 B型超聲檢查 激素測定 宮腔鏡檢查基礎(chǔ)體溫測定：確定有無排卵及了解黃體功能宮頸粘液結(jié)晶檢查I型（+）：典型結(jié)

5、晶II型（+）：較典型結(jié)晶III型（+）：不典型結(jié)晶IV型（-）：橢圓體輔助檢查輔助檢查 診斷性刮宮 既可診斷又可進行治療的一種方法。刮出物送病檢即可確定有無排卵及了解黃體功能或排除子宮內(nèi)膜病變。 診斷性刮宮時間：經(jīng)前或經(jīng)后6小時內(nèi)。 B型超聲檢查 激素測定 宮腔鏡檢查粘膜下子宮肌瘤（多發(fā)性）多發(fā)性子宮息肉孕物殘留（不全流產(chǎn)）刮宮后殘留子宮內(nèi)膜碎片鑒別診斷鑒別診斷1.全身性疾病 如血液病、肝損害、甲亢、甲減等2.異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎、子宮復(fù)舊不良、胎盤殘留、胎盤息肉等。3.生殖道感染 急、慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎。鑒別診斷鑒別診斷4.生殖道腫瘤 良性：子宮肌瘤、子宮腺肌瘤

6、、子宮內(nèi)膜異位癥等。 惡性：子宮內(nèi)膜癌、葡萄胎、宮頸癌、絨癌等。5.性激素類藥物使用不當(dāng)治治 療療原則：出血階段應(yīng)迅速有效地止血及糾正貧血，防治感染。血止后應(yīng)盡可能明確病因，并根據(jù)病因進行治療，選擇合適的方案控制月經(jīng)周期或誘導(dǎo)排卵，預(yù)防復(fù)發(fā)及遠期并發(fā)癥。 青春期功血：止血、調(diào)整周期、促排卵。 圍絕經(jīng)期功血：止血、調(diào)整周期、減少月經(jīng)量。 一般治療：充分休息、加強營養(yǎng)、糾正貧血，改善全身情況；出血時間長者予抗生素預(yù)防感染；予止血藥減少出血量。 止血 手術(shù)止血用于圍絕經(jīng)期功血。性激素止血要求6小時內(nèi)見效，48小時基本血止，96小時未止血可能診斷有誤。 調(diào)整周期 促排卵或減少月經(jīng)量雌激素 大劑量雌激素

7、可迅速提高血內(nèi)雌激素濃度,促使子宮內(nèi)膜生長,短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血,適用于內(nèi)源性雌激素不足者,主要用于青春期功血。 血止3天后每3天遞減1/3量直至維持量，用藥到血止后2428天，后10 14天加用孕激素。孕激素 體內(nèi)有一定水平的雌激素患者，使用孕激素使增生期或增生過長的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血，此種內(nèi)膜脫落較徹底，故稱藥物性刮宮。 血止3天后每3天遞減1/3量直至維持量，用藥到血止后20 28天。雄激素 具有拮抗雌激素作用，能增強子宮平滑肌及子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。 單獨應(yīng)用療效不佳，可與雌、孕激素合用。其每月用量300mg，避免男性化。聯(lián)合用藥 青

8、春期功血: 雌、孕激素聯(lián)合用藥 更年期功血：雌、孕、雄激素聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥止血效果優(yōu)于單一用藥?？骨傲邢偎?氟芬那酸其它止血藥 安絡(luò)血、止血敏調(diào)整周期調(diào)整周期 改善下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋功能 模擬控制子宮內(nèi)膜周期變化減少經(jīng)量 一般調(diào)整周期治療為3個周期 常用方法 雌、孕激素序貫療法（人工周期） 雌、孕激素合并療法（孕激素為主） 后半周期療法雌、孕激素序貫療法雌、孕激素序貫療法 即人工周期,模擬人的正常月經(jīng)周期,用法:安宮黃體酮610mgqd10倍美力0.625mg qd21諾坤復(fù) 1mg qd21 D5 D26 調(diào)整周期調(diào)整周期 改善下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋功能 模擬控制子宮內(nèi)膜周期變

9、化減少經(jīng)量 一般調(diào)整周期治療為3個周期 常用方法 雌、孕激素序貫療法（人工周期） 雌、孕激素合并療法（孕激素為主） 后半周期療法排卵性功血排卵性功血 多發(fā)生于生育年齡婦女，雖有排卵，但黃體功能異常。約占功血的15%。 黃體功能不足 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落黃體功能不足黃體功能不足一發(fā)病機制 黃體功能不足常為多種因素所致，造成FSH不足，LH峰值不高、LH/FSH比例異常。二病 理 子宮內(nèi)膜腺體分泌不足。三臨床表現(xiàn) 月經(jīng)周期縮短 月經(jīng)頻發(fā) 月經(jīng)周期正常,但卵泡期長黃體期短 不易受孕或孕早期流產(chǎn)四診 斷 病史:同臨床表現(xiàn) 婦檢:無異常 基礎(chǔ)體溫雙相,但體溫升高維持時間9-10天9天 五治 療 促卵泡發(fā)育

10、 D5開始 氯米芬:50-100mg/d*5d HMG-HCG:HMG1/2支或1支,im至卵泡成熟,再肌注HCG500-1000U促排卵 黃體功能刺激療法 基礎(chǔ)體溫上升后,HCG2000-3000U,im qod 黃體功能替代療法 排卵后,黃體酮 10mg, im qd*10-14 d子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落月經(jīng)周期中有排卵，黃體發(fā)育好，但萎縮過程延長，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落一發(fā)病機制 下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，致黃體萎縮不全，內(nèi)膜持續(xù)受孕激素的影響，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。二病 理 月經(jīng)第5-6天仍可見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，表現(xiàn)為殘留的分泌期內(nèi)膜與出血壞死組織及新增生的內(nèi)膜混

11、雜存在。三臨床表現(xiàn)與診斷 月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長，長達9-10日?；A(chǔ)體溫呈雙相，但下降緩慢。 診刮：月經(jīng)第5-6天進行四治 療 孕激素 d15-29 安宮黃體酮10mg/d*10d 黃體酮10mg/d im*7-10 目的:調(diào)節(jié)HPO軸的反饋功能，使黃體及時萎縮，內(nèi)膜及時完整脫落。 HCG：用法同黃體功能不足定定 義義 功能失調(diào)性子宮出血簡稱功血，它是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在。腺囊型增生過長腺囊型增生過長輔助檢查輔助檢查 診斷性刮宮 既可診斷又可進行治療的一種方法。刮出物送病檢即可確定有無排卵及了解黃體功能或排除子宮內(nèi)膜病變。 診斷性刮宮時間：經(jīng)前或經(jīng)后6小時內(nèi)。 B型超聲檢查 激素測定 宮腔鏡檢查鑒別診斷鑒別診斷1.全身性疾病 如血液病、肝損害、甲亢、甲減等2.異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎、子宮復(fù)舊不良、胎盤殘留、胎盤息肉等。3.生殖道感染 急、慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎。雄激素 具有拮抗雌激素作用，能增強子宮平滑肌及子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。 單獨應(yīng)用療效不佳，可與雌、孕激素合用。其每月用量300mg，避免男性化。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落月經(jīng)周期中有排卵，黃體發(fā)育