不同途徑急性胸痛患者接診流程

1、不同途徑急性胸痛患者接診流程XXX醫(yī)院XXX2017年X月X日建立胸痛中心目的：縮短總?cè)毖獣r間總?cè)毖獣r間醫(yī)療系統(tǒng)綠色通道院內(nèi)綠色通道出現(xiàn)癥狀患者相關(guān)延遲運轉(zhuǎn)時間院前急救系統(tǒng)縮短目錄p 急性胸痛早期快速甄別p 不同來院方式高危胸痛患者救治流程p 低危及非心源性胸痛患者的評估與處理急性胸痛相關(guān)疾病p 胸痛是急診科常見就診癥狀p 如何快速、準確診斷是難點和重點p 與之相關(guān)的致命性疾病包括： 急性冠狀動脈綜合征（ACS） 肺栓塞 主動脈夾層 張力性氣胸等等p 急性冠脈綜合征：包括急性ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛 表現(xiàn)：胸骨后壓迫樣疼痛、向肩背部放射、出汗 診斷：心電圖、心肌

2、損傷標志物 治療：STEMI急診介入p 主動脈夾層：主動脈內(nèi)的血液通過動脈內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層，將動脈壁撕裂，形成夾層血腫 表現(xiàn)：突發(fā)胸骨后、背部劇烈撕裂樣疼痛，并可能向腹部及腰部延伸,四肢血壓不一致 診斷：超聲、主動脈CTA 治療：鎮(zhèn)靜、有效地控制血壓，盡早行介入或外科手術(shù)治療急性胸痛的早期快速甄別p 急性肺栓塞：常并發(fā)于外科手術(shù)或外傷、下肢靜脈血栓 表現(xiàn)：典型肺栓塞三聯(lián)征-呼吸困難、胸痛、咯血 診斷：D二聚體檢測、肺動脈CTA 治療：在癥狀發(fā)作的48h內(nèi)進行溶栓獲益最大p 張力性氣胸：常有咳嗽、劇烈運動等誘因 表現(xiàn)：突發(fā)劇烈胸痛及呼吸困難，可能有煩躁不安、大汗、血壓下降等休克癥狀 診

3、斷：聽診、胸片可以確診。 治療：中-大量氣胸立即胸腔穿刺或閉式引流急性胸痛的早期快速甄別急性胸痛的早期快速甄別p 制定急性胸痛分診流程圖p 分診人員及首次接診急性胸痛患者醫(yī)護人員熟悉分診流程圖p 制訂急性胸痛鑒別診斷流程圖p 指引一線醫(yī)師選擇最有價值且本院具備的輔助檢查快速完成診斷和鑒別診斷迅速呼叫急診科醫(yī)師將患者轉(zhuǎn)入急診搶救室吸氧、心電監(jiān)護及緊急救治，如STEMI患者發(fā)病時間12h，同意急診PCI治療，行術(shù)前準備后送入導管室。盡早啟動口服抗血小板治療。分診護士詢問確定為胸痛患者快速評估生命體征A.意識呼吸B.呼吸情況C.循環(huán)情況5min內(nèi)完成危重12導聯(lián)ECG測量心率、血壓、血氧飽和度心電圖

4、為STMI、新發(fā)LBBB、ST段壓低患者進入胸痛中心，急診科醫(yī)師繼續(xù)診治10min內(nèi)完成是否急性胸痛的分診流程急性胸痛處理原則對不能明確診斷的病人應常規(guī)留院觀察，嚴防發(fā)生離院后猝死等惡性事件對危及生命的胸痛一旦確診，即應納入快速通道首先快速排除最危險、最緊急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用3p 急性心肌梗死 1小時內(nèi)死亡率1.6% 6小時 6%p 主動脈夾層 發(fā)病后48小時內(nèi)每小時死亡率增加1%p 急性肺梗塞 死亡多在早期確診前 明確診斷后極少死亡時間就是生命!急性胸痛處理原則高危胸痛早期甄別核查評估要點p 心電圖檢查： 急性胸痛患者在首次醫(yī)療接觸后10分鐘內(nèi)完成12/18

5、導聯(lián)心電圖檢查p 心電圖診斷： 確保在首份心電圖完成后10分鐘內(nèi)由具備診斷能力的醫(yī)師解讀，若急診醫(yī)師不具備心電圖診斷能力，心血管內(nèi)科醫(yī)師或心電圖專職人員應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場進行確認，或通過遠程12導聯(lián)心電圖監(jiān)護系統(tǒng)或微信傳輸?shù)确绞竭h程確認心電圖診斷p 接診： 所有急性高危胸痛患者應在首次醫(yī)療接觸（分診臺）后10分鐘內(nèi)由首診醫(yī)師接診p 肌鈣蛋白： 床旁快速檢測確保能在20分鐘內(nèi)獲得檢測結(jié)果p ACS診治總流程圖： 當心電圖提示為ACS時，能指引一線醫(yī)師進行后續(xù)的診療過程p 記錄： 所有急性胸痛患者均應詳細記錄資料，錄入數(shù)據(jù)填報平臺（）高危胸痛早期甄別核查評估要

6、點p 在胸痛鑒別診斷的流程圖中應盡可能全面考慮其他非心源性疾病p 診斷不明確、暫無急性心肌缺血證據(jù)的急性胸痛患者，應復查心電圖（15-30分鐘）、肌鈣蛋白（6小時），病情變化或加重時及時評估p 對于癥狀提示為非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鑒別診斷流程圖應能指引一線醫(yī)師根據(jù)臨床判斷進行相應的輔助檢查，以便盡快明確或排除可能的診斷p 經(jīng)臨床初步評估高度懷疑主動脈夾層或急性肺動脈栓塞的患者，能在30分鐘內(nèi)（從通知CT室到患者開始掃描）進行“增強CT掃描”；p 懷疑A型夾層、急性心包炎者能在30分鐘內(nèi)完成心臟超聲檢查；p 制訂主動脈夾層的早期緊急治療方案；（基層版要求轉(zhuǎn)診方案）p 制訂針對不同類

7、型主動脈夾層的診治流程圖目錄p 急性胸痛早期快速甄別p 不同來院方式高危胸痛患者救治流程p 低危及非心源性胸痛患者的評估與處理不同來院ACS患者再灌注策略及轉(zhuǎn)運流程圖p 根據(jù)最新專業(yè)指南制定診治流程圖p 流程圖兼顧理想化和實際情況p 建立相關(guān)制度保障流程圖的實施 EMS急救人員處理：1檢測并維持生命體征2院前口服藥物：阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）3吸氧，硝酸甘油含服/靜脈（維持血壓前提下），必要時嗎啡鎮(zhèn)靜410min內(nèi)完成12導聯(lián)心電圖，2min內(nèi)完成傳輸5申請心內(nèi)科二線醫(yī)師會診1口服藥物：阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）2吸氧，

8、硝酸甘油含服/靜脈（維持血壓前提下），必要時嗎啡鎮(zhèn)靜3、10min內(nèi)完成12導聯(lián)心電圖STEMI患者的再灌注流程p 具有PPCI能力的醫(yī)院應以PPCI為主要再灌注策略 以最新的STEMI診治指南為依據(jù)，結(jié)合本院實際情況制訂STEMI再灌注治療策略的總流程圖 制訂了各種不同來院途徑的STEMI再灌注治療的關(guān)系流程圖，以明確參與救治過程的各環(huán)節(jié)的具體工作內(nèi)容和時間限定 制訂了本院STEMI患者的藥物治療方案，包括發(fā)病后早期用藥及長期二級預防方案 制訂了明確的PPCI治療的適應癥和禁忌癥p 制訂了繞行的相應的流程 使經(jīng)本地120救護車入院的STEMI患者繞行急診和CCU直達導管室 使自行來院STEM

9、I患者繞行CCU從急診科直達導管室，急診科及心內(nèi)科相關(guān)人員必須熟悉流程和聯(lián)絡機制 使從非PCI醫(yī)院首診、實施轉(zhuǎn)運PCI（包括直接轉(zhuǎn)運PPCI和補救性PCI）的STEMI患者能在到達醫(yī)院前確認診斷、啟動導管室，并實施繞行急診和CCU直達導管室。并至少與5家以上的非PCI醫(yī)院實施了上述流程STEMI患者的再灌注流程p 建立并落實了PPCI手術(shù)的先救治后收費機制； p 有標準版本的急診PCI知情同意書，有開始知情同意時間及簽署知情同意時間，其中簽字時間應精確到分鐘；p 建立了旨在縮短知情同意時間的有效方法；p 建立了導管室激活機制，包括備用導管室激活流程以及值班人員不能及時到位時應急機制，確保在啟動

10、后30分鐘內(nèi)接納STEMI患者；p 首次醫(yī)療接觸到實施再灌注的時間：溶栓 30 分鐘，直接PCI 90 分鐘 (如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則60 分鐘)p 制訂了將STEMI患者從急診科轉(zhuǎn)送到導管室的轉(zhuǎn)運流圖，在確?；颊甙踩那疤嵯卤M快到達導管室STEMI患者的再灌注流程p 制訂了溶栓治療方案，包括溶栓前準備、溶栓藥物選擇及劑量、用法、監(jiān)測指標及時機、結(jié)果判斷、并發(fā)癥處理預案、溶栓后抗凝治療方案等p 制訂了溶栓治療標準操作流程圖，指引一線醫(yī)師進行溶栓治療p 建立流程優(yōu)化機制，確保自行來院或經(jīng)120入院的STEMI患者能在首次醫(yī)療接觸到開始溶栓時間 (FMC-to

11、-N)小于等于30分鐘p 有規(guī)范的溶栓篩查表，其中包括STEMI的確診條件、溶栓適應癥、禁忌癥p 有規(guī)范、制式的溶栓治療知情同意書，醫(yī)患雙方簽字時間應精確到分鐘STEMI患者的再灌注流程基層醫(yī)院STEMI患者的再灌注流程p 具備PPCI 具備PPCI能力的醫(yī)院（但當前無法達到PCI醫(yī)院胸痛中心認證標準者）應以PPCI為首選治療策略； 對于不具備PPCI能力的醫(yī)院，應根據(jù)是否能在120分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI確定本院STEMI優(yōu)先選擇的再灌注策略及不能實施優(yōu)先選擇策略時的次選策略，并明確定義優(yōu)選及次選策略的選擇條件，以指引一線醫(yī)師選擇 制訂了溶栓后轉(zhuǎn)運方案和轉(zhuǎn)運機制，其中包括轉(zhuǎn)運時機、與PCI醫(yī)院的

12、聯(lián)絡機制、轉(zhuǎn)運流程、轉(zhuǎn)運途中病情變化時的應急預案等安全保障措施基層醫(yī)院STEMI患者的再灌注流程p 轉(zhuǎn)運 根據(jù)最快到達的原則與附近至少一家以上已經(jīng)建立胸痛中心的PPCI醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診關(guān)系，并需簽署聯(lián)合救治協(xié)議（加蓋醫(yī)院公章），原則上應建立雙向轉(zhuǎn)診機制； 與接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院建立信息共享平臺，建立心電圖遠程傳輸和遠程會診機制，申請認證時需提交流程圖及實際應用證據(jù)； 與接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院建立了聯(lián)絡及轉(zhuǎn)診機制，包括轉(zhuǎn)運救護車的派遣、轉(zhuǎn)運途中病情變化時應急預案以及達到接受醫(yī)院的目標科室，其中應包括繞行PPCI醫(yī)院急診科和CCU 直達導管室的機制， 與接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院的聯(lián)絡機制中應建立一鍵啟動的快速響應機制，轉(zhuǎn)診決策者及

13、參與轉(zhuǎn)診人員熟悉該電話號碼； 建立流程優(yōu)化機制，確保轉(zhuǎn)運PCI患者從入門至轉(zhuǎn)出（Door-in and Door-out）的時間小于30分鐘。NSTEMI/UA患者危險分層及治療p 制訂了對NSTEMI/UA患者進行初步評估及再次評估的流程圖，其中必須明確評估內(nèi)容、危險分層工具及再次評估時間p NSTEMI/UA初始評估和再次評估流程圖必須符合指南精神p 流程圖應有首次、再次評估的具體內(nèi)容p 應有公認的危險分層工具，包括缺血和出血評分工具p 流程圖中應明確根據(jù)情況確定心電圖和肌鈣蛋白復查時間和再次評估的間隔時間p 流程圖中應明確首次或再次評估為極高危、高危和中危的患者能在指南規(guī)定的時間內(nèi)實施P

14、CI治療，低危患者應進行運動負荷試驗等進一步評估后確定后續(xù)治療策略NS-ACS的分層及進行細化管理NSTEMI/UA患者危險分層及治療p 制訂了各種不同來院途徑的NSTEMI/UA從確診到完成關(guān)鍵診療過程的關(guān)系流程圖，以明確參與救治過程的各環(huán)節(jié)的具體工作內(nèi)容和時間限定p 各類相關(guān)人員熟悉NSTEMI/UA的初始及再次評估、危險分層及再灌注治療原則p 應盡可能避免醫(yī)療資源的浪費，防止過度檢查和治療p 依據(jù)指南制訂了藥物治療規(guī)范p 對ACS患者進行詳細的出院指導p 為患者提供冠心病急救、預防的知識性宣教小冊p 在胸痛鑒別診斷的流程圖中應盡可能全面考慮其他非心源性疾??；p 診斷不明確、暫無急性心肌缺

15、血證據(jù)的急性胸痛患者，應制訂復查心電圖、肌鈣蛋白的時間間隔，確保病情變化或加重時能被及時評估，又避免醫(yī)療資源的浪費；p 對于癥狀提示為非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鑒別診斷流程圖應能指引一線醫(yī)師根據(jù)臨床判斷進行相應的輔助檢查，以便盡快明確或排除可能的診斷，同時盡可能避免醫(yī)療資源浪費；對低危胸痛患者的評估及處理院內(nèi)發(fā)生ACS的救治p 制訂院內(nèi)發(fā)生ACS時的救治流程圖，該流程圖應包括從明確診斷到實施關(guān)鍵救治的全部過程，明確患者所在科室的現(xiàn)場處理要點、會診機制及緊急求助電話；p 通過培訓、教育、演練、發(fā)放口袋卡片、墻上流程圖等形式使全院各科室人員均能熟悉ACS現(xiàn)場救治的基本流程和會診機制，熟練

16、掌握心肺復蘇的基本技能，熟悉緊急聯(lián)系電話。目錄p 急性胸痛早期快速甄別p 不同來院方式高危胸痛患者救治流程p 低危及非心源性胸痛患者的評估與處理對低危胸痛患者的評估及處理p 低危胸痛的評估流程中應包含心電圖運動試驗作為首選的心臟負荷試驗；p 除開展運動心電圖外，尚應開展至少一項以上其它心臟負荷試驗；（基層版不要求）p 對于從急診直接出院的低危胸痛患者，醫(yī)師應根據(jù)病情制訂后續(xù)診療和隨訪計劃，并進行冠心病的知識宣傳教育；p 對于未完成全部評估流程而提前離院的急性胸痛患者，急診醫(yī)師應告知潛在的風險、再次癥狀復發(fā)時的緊急處理、預防措施等注意事項，簽署并保存相關(guān)的知情文件；p 經(jīng)臨床初步評估高度懷疑主動

17、脈夾層或急性肺動脈栓塞的患者，能在30分鐘內(nèi)（從通知CT室到患者開始掃描）進行“增強CT掃描”；p 懷疑A型夾層、急性心包炎者能在30分鐘內(nèi)完成心臟超聲檢查； （不是必須要求） p 制訂了主動脈夾層的早期緊急治療方案；（基層版要求轉(zhuǎn)診方案）p 制訂了針對不同類型主動脈夾層的診治流程圖對急性主動脈夾層的診斷及處理對急性肺動脈栓塞的診斷及處理p 制訂了急性肺動脈栓塞的診斷篩查流程圖；p 制訂了急性肺動脈栓塞的標準治療方案；（基層版要求轉(zhuǎn)診方案）p 急診接診醫(yī)師熟悉急性肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療手段不同途徑來源接診流程Thankyou !目錄p 急性胸痛早期快速甄別p 不同來院方式高危胸痛

18、患者救治流程p 低危及非心源性胸痛患者的評估與處理高危胸痛早期甄別核查評估要點p 在胸痛鑒別診斷的流程圖中應盡可能全面考慮其他非心源性疾病p 診斷不明確、暫無急性心肌缺血證據(jù)的急性胸痛患者，應復查心電圖（15-30分鐘）、肌鈣蛋白（6小時），病情變化或加重時及時評估p 對于癥狀提示為非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鑒別診斷流程圖應能指引一線醫(yī)師根據(jù)臨床判斷進行相應的輔助檢查，以便盡快明確或排除可能的診斷p 經(jīng)臨床初步評估高度懷疑主動脈夾層或急性肺動脈栓塞的患者，能在30分鐘內(nèi)（從通知CT室到患者開始掃描）進行“增強CT掃描”；p 懷疑A型夾層、急性心包炎者能在30分鐘內(nèi)完成心臟超聲檢查；p 制訂主動脈夾層的早期緊急治療方案；（基層版要求轉(zhuǎn)診方案）p 制訂針對不同類型主動脈夾層的診治流程圖目錄p 急性胸痛早期快速甄別p 不同來院方式高危胸痛患者救治流程p 低危及非心源性胸痛患者的評估與處理STEMI患者的再灌注流程p 具有PPCI能力的醫(yī)院應以PPCI為主要再灌注策略 以最新的STEMI診治指南為依據(jù)，結(jié)合本院實際情況制訂STEMI再灌注治療策略的總流程圖 制訂了各種不同來院途徑的STEMI再灌注治療的關(guān)系流程圖，以明確參與救治過程的各環(huán)節(jié)的具體工作內(nèi)容和時間限定 制訂了本院STEMI患者的藥物治療方案，包括發(fā)病后早期用藥及長期二級預防方案