大咯血診斷及處理

1、一 概述：聲門(mén)以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口排出者稱為“咯血”（hemoptysis）。大咯血是指：一次咯血量超過(guò)100ml，或24h內(nèi)血量超過(guò)600ml以上者。大咯血者所占比例不足5%，但死亡率卻高達(dá)7%32%，故應(yīng)引起足夠的重視。 常見(jiàn)病因及分類： 肺臟有兩組血管，即肺循環(huán)和支氣管循環(huán)。 大咯血病人當(dāng)中90%的出血來(lái)自支氣管循環(huán)，而出血來(lái)自肺循環(huán)者僅占10%左右。 按其解剖部位的不同，可將其分為四大類，即：1.氣管、支氣管疾患；2.肺部疾患；3.心血管疾患；4.全身性疾患。 大咯血的常見(jiàn)病因依次為：1.支氣管擴(kuò)張（約占30%）；2.肺癌（約占20%）；3.肺結(jié)核（約占15%20%）。診斷支氣

2、管擴(kuò)張 反復(fù)咯血伴有慢性咳嗽，咳大量膿痰，早期可無(wú)異常體征。病情發(fā)展或繼發(fā)感染時(shí)，病側(cè)肺部可聞及固定性濕羅音。胸片上可顯示沿支氣管分支分布的卷發(fā)狀陰影，或呈蜂窩狀，甚至有液平面。有時(shí)可見(jiàn)肺葉或肺段不張支氣管造影術(shù)可確診。亦可行胸部CT檢查。 肺部腫瘤 年青患者，尤其是女性患者，反復(fù)發(fā)作的慢性咯血而無(wú)其他癥狀者，多支持支氣管腺瘤的診斷;40歲以上男性吸煙患者,伴有聲嘶、嗆咳，體重減輕，應(yīng)高度懷疑原發(fā)性肺癌可能 ?？陕劶皢蝹?cè)局限性哮鳴音，不因咳嗽改變；反復(fù)發(fā)生在同一部位肺炎，特別是肺段肺炎。 影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)局限性肺氣腫，肺段或肺葉不張，相通可疑狹窄，孤立性圓形、 類圓形病灶和單側(cè)肺門(mén)陰影增深、 增大

3、；原有穩(wěn)定性肺結(jié)核病灶，其他部位出現(xiàn)新病灶，抗結(jié)核治療后病灶反而增大或形成空洞，痰結(jié)核菌陰性；不明原因的遷移性栓塞性下肢靜脈炎。 肺結(jié)核 既往有結(jié)核病史，近期在咯血的同時(shí)伴有低熱、咳嗽、消瘦等癥狀，多提示空洞性肺結(jié)核可能；影象學(xué)上可見(jiàn)空洞壁較厚，其周圍可見(jiàn)結(jié)核侵潤(rùn)衛(wèi)星病灶，或伴有斑點(diǎn)、 結(jié)節(jié)狀病變，空洞內(nèi)一般無(wú)液平；痰涂片和培養(yǎng)可找到結(jié)核菌 ；抗癆治療有效。 肺膿腫 咯血伴發(fā)熱、咳大量惡臭痰提示有肺膿腫； 血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例顯著增高；X線片可見(jiàn)肺野大片濃密陰影中有膿腔及液平面；血、胸液、下呼吸道分泌物培養(yǎng)可作出病原學(xué)診斷。 肺栓塞 咯血伴有急性胸膜炎性胸痛 ；出現(xiàn)胸膜摩擦音或發(fā)現(xiàn)胸

4、腔積液體征 ；肺動(dòng)脈壓力增高 ；血清LDH酶升高，PaO2降低，心電圖有類似心梗的ST段和T波改變和/或類似急性肺心病的P波和QRS波形；X 線顯示斑片狀侵潤(rùn)、肺不張、膈肌抬高、胸腔積液，以胸膜為基底凸面朝向肺門(mén)的圓形致密陰影以及擴(kuò)張的肺動(dòng)脈伴遠(yuǎn)端肺紋理稀疏；肺動(dòng)脈造影最具特異性。 全身性疾?。喝缪合到y(tǒng)疾病，凝血機(jī)制障礙。 此外，支氣管疾病所引起的出血，一般出血量較大，聽(tīng)診時(shí)患側(cè)常可聞及各種不同性質(zhì)的羅音，全身癥狀多不嚴(yán)重。 肺動(dòng)脈壓力增高提示為原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、二尖瓣狹窄等； 體循環(huán)動(dòng)、靜脈交通或在肺野區(qū)聞及血管雜音者，支持遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥伴肺動(dòng)靜脈畸形。 協(xié)助診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查血

5、液學(xué)檢查：炎癥白細(xì)胞總數(shù)常增多，并有核左移。如發(fā)現(xiàn)有幼稚型白細(xì)胞則應(yīng)考慮白血病的可能。嗜酸性粒細(xì)胞增多常提示有寄生蟲(chóng)病的可能。痰液檢查：通過(guò)痰涂片和培養(yǎng)，查找一般致病菌、結(jié)核菌、真菌、寄生蟲(chóng)卵及腫瘤細(xì)胞等。 胸部X線檢查：胸片上出現(xiàn)沿支氣管分布的卷發(fā)狀陰影，多提示支氣管擴(kuò)張；液平多見(jiàn)于肺膿瘍；實(shí)質(zhì)性病變多考慮肺部腫瘤。胸部CT是一項(xiàng)非侵襲性檢查，一般應(yīng)在咯血停止后進(jìn)行，可發(fā)現(xiàn)與心臟及肺門(mén)血管重疊的病灶及局部小病灶等方面。國(guó)外的一項(xiàng)研究報(bào)告，CT對(duì)囊狀支氣管擴(kuò)張的敏感性為100%，對(duì)柱狀支氣管擴(kuò)張的敏感性為94%；特異性均為100%。 支氣管鏡檢查：對(duì)大咯血病因診斷不清，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效果

6、不佳者，且前多主張?jiān)诳┭陂g及早施行支氣管鏡檢查。其依據(jù)是：1.早期施行支氣管鏡檢查可更加準(zhǔn)確地確定出血部位；2.可顯著提高咯血病因診斷的正確率；3.為治療方法的選擇和實(shí)施提供依據(jù)（如外科手術(shù)，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)等）；4.可直接對(duì)出血部位進(jìn)行局部止血。 咯血期間進(jìn)行支氣管鏡檢查具有一定的危險(xiǎn)性。因此，檢查前應(yīng)作好必要的搶救準(zhǔn)備，尤其是對(duì)窒息的搶救準(zhǔn)備。 支氣管造影：由于支氣管造影檢查的操作過(guò)程，具有造成病人低氧和支氣管痙攣的潛在危險(xiǎn)。目前支氣管造影主要用于：1.為證實(shí)局限性支氣管擴(kuò)張（包括隔離的肺葉）的存在；2.為排除行外科手術(shù)治療的局限性支氣管擴(kuò)張病人存在更廣泛的病變。 血管造影: 選擇性支氣

7、管動(dòng)脈造影：咯血病人的出血，絕大部分來(lái)自支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)。 選擇性支氣管動(dòng)脈造影不僅可以明確出血的準(zhǔn)確部位，同時(shí)還能夠發(fā)現(xiàn)支氣管動(dòng)脈的異常擴(kuò)張、扭曲變形、動(dòng)脈瘤形成以及體循環(huán)-肺循環(huán)交通支的存在，從而為支氣管動(dòng)脈栓塞治療提供依據(jù)。 肺動(dòng)脈造影：對(duì)空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等疾患所引起的頑固性大咯血；以及懷疑有侵蝕性假性動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)脈畸形存在者，應(yīng)在做選擇性支氣管動(dòng)脈造影的同時(shí)，加作肺動(dòng)脈造影。 同位素掃描：出血停止后行通氣/灌注掃描有助于明確肺栓塞的診斷。 鑒別診斷 上呼吸道出血與咯血的鑒別 上呼吸道（包括口腔部位）的出血吸入后再行咯出易誤診為咯血。除病史治療外，應(yīng)仔細(xì)檢查口腔和鼻咽部，包括鼻鏡及間接

8、喉鏡，必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生協(xié)助檢查，并予以局部治療。 嘔血與咯血的鑒別項(xiàng)目 咯 血 嘔 血病史 肺結(jié)核、支氣管 消化性潰瘍、肝硬化等 擴(kuò)張、 肺癌等 癥狀 喉癢、胸悶、咳嗽 上腹部不適、惡心、嘔吐 血液性狀 鮮紅色，泡沫狀伴 暗紅色、伴有食 有痰液，呈堿性 物殘?jiān)⒊仕嵝匝葑?大咯血后常持續(xù)痰 嘔血停止后無(wú)持續(xù)痰血， 血數(shù)天，除非咽入 但常有黑便甚至便血 多量血液，否則少見(jiàn) 黑便治療（一）一般處理： 絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位，做好心理工作，消除病人的緊張情緒和恐懼心理?？┭陂g盡可能減少不必要的搬動(dòng)，以免顛簸加重出血，窒息致死。鼓勵(lì)咳出滯留呼吸道的陳血，以免造成呼吸道阻塞和肺不張。 精神過(guò)度緊張者

9、可用小劑量鎮(zhèn)靜劑，如安定2.5mg，口服，每日2次，或10mg肌注。 頻發(fā)或劇烈咳嗽者可予鎮(zhèn)咳藥，如咳必清25mg，口服，每日3次必要時(shí)可予可待因1530mg，口服。但對(duì)年老體弱者不宜服用鎮(zhèn)咳藥。肺功能不全者禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。 （二）止血治療 1、藥物治療 （1）垂體后葉素：直接作用于血管平滑肌，具有強(qiáng)烈的血管收縮作用 用法：垂體后葉素510u加入25%葡萄糖液2040ml,緩慢靜注(1015min注完)或垂體后葉素1020u加入5%葡萄糖液250500ml,靜滴,必要68h重復(fù)一次副作用：頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及血壓升高禁忌癥：高血壓、冠心病

10、、動(dòng)脈硬化、肺心病、心衰及妊娠。 （2）血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)張肺血管，降低肺動(dòng)脈壓及肺 壓；同時(shí)肢體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)當(dāng)中，起到“內(nèi)出血”的作用，造成肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈壓力降低達(dá)到止血目的。 A、 酚妥拉明：用法：1020mg加入5%葡萄糖液250500ml，靜滴，每日一次，連用57天副作用：體位性低血壓及血壓下降用藥期間臥床休息對(duì)血容量不足者應(yīng)補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上用藥 B、普魯卡因：用法：50mg加入25%葡萄糖液2040ml，靜脈注射，每46h一次；或300500mg加入5%葡萄糖液500ml中，靜滴，每日一次。 C、 阿托品、654-2：阿托品1mg或6

11、54-2 10mg，肌注或皮下注射 （3）一般止血藥：主要通過(guò)改善凝血機(jī)制，加強(qiáng)毛細(xì)血管及血小板功能而起作用 A、6-氨基己酸（EACA）及止血芳酸（PAMBA）：通過(guò)抑制纖維蛋白的溶解，起到止血作用。 用法：EACA6.0g加入5%葡萄糖液2 5 0 m l ， 靜 滴 ， 每 日 2 次 ； 或PAMBA0.10.2g加入25%葡萄胎液2040ml中，緩慢靜注，每日2次；或PAMBA0.2g加入5%葡萄糖液250ml，靜滴，每日12次。 B、止血敏：增強(qiáng)血小板機(jī)能和粘合力，減少血管滲透性，達(dá)到止血效果 用法：止血敏0.25g加入25%葡萄糖液40ml，靜注，每日12次；或止血敏0.75g加

12、入5%500ml中，靜滴，每日1次。 C、利止血：具有止血功效，血液的凝血酶原數(shù)量并不因此增高 用 法 ： 成 人 1 . 0 2 . 0 K u 兒 童0.30.51.0Ku靜注或肌肉注射。 此外，大咯血的輔助用藥尚有安絡(luò)血、維生素K1、魚(yú)精蛋白、云南白藥等。 2、支氣管鏡在大咯血治療中的應(yīng)用適應(yīng)癥：對(duì)采取藥物治療效果不佳的頑固性大咯血者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查。目的：（1）明確出血部位； （2）清除氣道內(nèi)的陳血； （3）配合血管收縮劑、凝血酶、氣囊填塞等方法有效的止血。借助支氣管鏡采用的止血措施有：支氣管灌洗、局部用藥、氣囊填塞 3、選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù) 適用于雙側(cè)病變或多部位出血，

13、心肺功能較差不能耐受手術(shù)或晚期肺癌侵及縱隔或大血管者。 4 、放射治療：不適合于手術(shù)及支氣管動(dòng)脈栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局限性放射治療有效。 （三）、手術(shù)治療適應(yīng)癥： 1、24小時(shí)咯血量超過(guò)1500或24小時(shí)內(nèi)一次咯血量達(dá)500經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)止血趨勢(shì)；2、反復(fù)大咯血有引起窒息先兆時(shí)； 3、一葉肺或一側(cè)肺有明確的慢性不可逆性病變（如支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核、肺膿瘍等） 禁忌癥： 1、兩肺廣泛的彌漫性病變（如兩肺廣泛支氣管擴(kuò)張，多發(fā)性支氣管肺囊腫等）；2、全身情況差，心肺功能代償不全； 3、非原發(fā)性肺部病變所引起的咯血。 全面手術(shù)時(shí)機(jī)多選擇在咯血的間歇期。術(shù)前完善胸片、纖維支氣管鏡等檢查，明確出血部位，評(píng)價(jià)心肺功能。（四）、并發(fā)癥的處理 1、窒息窒息是大咯血死亡的最主要原因。臨床表現(xiàn)為明顯的胸悶、煩躁、喉部作響、呼吸淺快、大汗淋漓、一側(cè)（或雙側(cè)）呼吸音消失，甚至神志不清等。處理：A、盡快清除堵塞氣道的積血，保持呼吸道通暢B、吸氧：高流量氧氣吸入C、迅速建立靜脈通道D、絕對(duì)臥床E、加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，防止再度窒息發(fā)生。 2、失血性休克：表現(xiàn)為脈搏細(xì)速、四肢濕冷、血壓下降、脈壓差減少、甚至意識(shí)障礙處理：按照失血性休克的救治原則 3、吸入性肺炎表現(xiàn)為咯血后體溫升高至39。C左右或持續(xù)不退，咳嗽劇