頑固高血壓的診治原則和用藥選擇ppt課件

1、頑固性高血壓的診治頑固性高血壓的診治原那么和用藥選擇原那么和用藥選擇 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心內(nèi)科心內(nèi)科謝瑞芹謝瑞芹頑固性高血壓概念頑固性高血壓概念p發(fā)病率不詳，一些大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)提示，可發(fā)病率不詳，一些大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)提示，可占高血壓者占高血壓者2020-30-30。p頑固性高血壓是指雖然運(yùn)用了頑固性高血壓是指雖然運(yùn)用了3 3種或以上的降種或以上的降壓藥物，患者的血壓程度仍不能到達(dá)靶目的。壓藥物，患者的血壓程度仍不能到達(dá)靶目的。p三種降壓藥物中至少有一種為利尿劑。三種降壓藥物中至少有一種為利尿劑。p結(jié)合用藥方案合理。結(jié)合用藥方案合理。p一切藥物的劑量均已到達(dá)最正確。一切

2、藥物的劑量均已到達(dá)最正確。Hypertension，2021，51：1403141頑固性高血壓概念頑固性高血壓概念p頑固性高血壓來源：頑固性高血壓來源：p90%90%來源于原發(fā)性高血壓；來源于原發(fā)性高血壓；p10%10%來源于繼發(fā)性高血壓；來源于繼發(fā)性高血壓；p繼發(fā)性高血壓絕大多數(shù)表現(xiàn)為頑繼發(fā)性高血壓絕大多數(shù)表現(xiàn)為頑固性高血壓。固性高血壓。 Offers E，Kolloch R. 2002頑固性高血壓特點(diǎn)頑固性高血壓特點(diǎn)p收縮壓控制不稱心收縮壓控制不稱心pFraminghamFramingham研討中，舒張壓控研討中，舒張壓控制在制在90mm Hg90mm Hg之內(nèi)的患者能到達(dá)之內(nèi)的患者能到達(dá)

3、9090，而收縮壓，而收縮壓140mm Hg140mm Hg患患者僅有者僅有4949。pALLHATALLHAT研討也發(fā)現(xiàn)有研討也發(fā)現(xiàn)有9292 的患的患者舒張壓能控制在者舒張壓能控制在90mm Hg90mm Hg內(nèi)，內(nèi)，僅有僅有6767 患者的收縮壓能到達(dá)患者的收縮壓能到達(dá)140mm Hg25-30高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多的心高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多的心腦血管危險(xiǎn)要素，相互連鎖的根本根底是肥腦血管危險(xiǎn)要素，相互連鎖的根本根底是肥胖。胖。頑固性高血壓的緣由頑固性高血壓的緣由 個(gè)體要素：個(gè)體要素： 高鹽飲食高鹽飲食: :鈉鹽攝鈉鹽攝入即使少量添加，入即使少量添加，機(jī)體也會經(jīng)過足夠

4、機(jī)體也會經(jīng)過足夠多的途徑引起腎臟多的途徑引起腎臟對液體的重吸收，對液體的重吸收，從而引起鈉水的儲從而引起鈉水的儲留。留。鈉在原發(fā)性高血壓中作用證據(jù)鈉在原發(fā)性高血壓中作用證據(jù)多個(gè)散居鈉攝入很少的人群多個(gè)散居鈉攝入很少的人群, ,不發(fā)生不發(fā)生或少發(fā)生高血壓或少發(fā)生高血壓給某些人短期內(nèi)大量鈉鹽，會出現(xiàn)給某些人短期內(nèi)大量鈉鹽，會出現(xiàn)高血壓高血壓大多數(shù)高血壓者中血管組織和血細(xì)大多數(shù)高血壓者中血管組織和血細(xì)胞存在鈉濃度的升高胞存在鈉濃度的升高限鈉至限鈉至100mmol/d,100mmol/d,多數(shù)人血壓會下多數(shù)人血壓會下降降頑固性高血壓的緣由頑固性高血壓的緣由 個(gè)體要素：個(gè)體要素： 大量飲酒：每日飲酒超越

5、大量飲酒：每日飲酒超越30ml,30ml,不不僅可引起血壓升高，且可導(dǎo)致治療僅可引起血壓升高，且可導(dǎo)致治療的抵抗。大量酒精的抵抗。大量酒精NENE激活；激活；影響細(xì)胞膜影響細(xì)胞膜抑制鈉泵抑制鈉泵 吸煙：所吸入煙堿到達(dá)一定數(shù)量后，吸煙：所吸入煙堿到達(dá)一定數(shù)量后，可以產(chǎn)生繼續(xù)的升壓作用，并最終可以產(chǎn)生繼續(xù)的升壓作用，并最終呵斥對藥物治療的抵抗呵斥對藥物治療的抵抗 。尼古。尼古丁丁神經(jīng)末梢去甲腎上腺素分泌；神經(jīng)末梢去甲腎上腺素分泌；動(dòng)脈彈性下降動(dòng)脈彈性下降頑固性高血壓的緣由頑固性高血壓的緣由假性抵抗：假性抵抗：血壓丈量不準(zhǔn)確。血壓丈量不準(zhǔn)確。白大衣效應(yīng)：白大衣效應(yīng)：一些高血壓患者家中丈量血壓在正常一

6、些高血壓患者家中丈量血壓在正常范圍，而在醫(yī)院或診所中丈量血壓增范圍，而在醫(yī)院或診所中丈量血壓增高。高。占頑固性高血壓占頑固性高血壓20%-30% 20%-30% 。建議行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測評價(jià)。建議行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測評價(jià)。依從性差：依從性差：有前瞻性研討闡明，新診斷的高血壓有前瞻性研討闡明，新診斷的高血壓5-105-10年隨訪的依從性僅有年隨訪的依從性僅有40%40%。頑固性高血壓的緣由頑固性高血壓的緣由 藥物相關(guān)要素：藥物相關(guān)要素： 非甾體類抗炎藥、非甾體類抗炎藥、 擬交感神經(jīng)藥、擬交感神經(jīng)藥、 口服避孕藥、口服避孕藥、 環(huán)孢霉素環(huán)孢霉素 A A、 紅細(xì)胞生成素、紅細(xì)胞生成素、 中草藥，如甘草等。中草

7、藥，如甘草等。頑固性高血壓的緣由頑固性高血壓的緣由有繼發(fā)緣由的頑固性高血壓：有繼發(fā)緣由的頑固性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥原醛原發(fā)性醛固酮增多癥原醛近來有研討提示高血壓人群原醛近來有研討提示高血壓人群原醛占占6.1%6.1%，在繼發(fā)性頑固性高血，在繼發(fā)性頑固性高血壓中原醛約占壓中原醛約占20%20%。有研討闡明：許多已確診的原醛有研討闡明：許多已確診的原醛患者并無低鉀血癥患者并無低鉀血癥, ,這提示原醛這提示原醛患者出現(xiàn)高血壓早于發(fā)生血鉀異患者出現(xiàn)高血壓早于發(fā)生血鉀異常。常。血漿醛固酮血漿醛固酮/ /腎素活性比率增高。腎素活性比率增高。頑固性高血壓的緣由頑固性高血壓的緣由原發(fā)性醛固酮增多癥原醛原

8、發(fā)性醛固酮增多癥原醛原醛發(fā)病率增高能夠與肥胖的發(fā)原醛發(fā)病率增高能夠與肥胖的發(fā)生率高有關(guān)系。生率高有關(guān)系。其機(jī)制能夠與脂肪細(xì)胞釋放一種其機(jī)制能夠與脂肪細(xì)胞釋放一種促泌劑有關(guān)，這種促泌劑可刺激促泌劑有關(guān)，這種促泌劑可刺激醛固酮釋放，醛固酮釋放，并且這一過程不依賴于血管緊張并且這一過程不依賴于血管緊張素素。Hypertension, 2005,45:356-62. 頑固性高血壓的緣由頑固性高血壓的緣由 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤占高血壓人群的嗜鉻細(xì)胞瘤占高血壓人群的0.1%-0.1%-0.6%0.6%； 占頑固性高血壓的比例尚不清，但占頑固性高血壓的比例尚不清，但也是導(dǎo)致頑固性高血壓的重要緣由

9、也是導(dǎo)致頑固性高血壓的重要緣由之一。之一。 陣發(fā)性血壓升高，或繼續(xù)性增高、陣發(fā)性血壓升高，或繼續(xù)性增高、陣發(fā)性加重并常伴有心悸等病癥是陣發(fā)性加重并常伴有心悸等病癥是其典型表現(xiàn)。其典型表現(xiàn)。 可測血漿可測血漿3-3-甲基腎上腺素的測定進(jìn)甲基腎上腺素的測定進(jìn)展診斷。展診斷。Hypertension，2021，51：1403141頑固性高血壓的緣由頑固性高血壓的緣由睡眠呼吸暫停綜合癥睡眠呼吸暫停綜合癥30%30%的高血壓病人合并呼吸睡眠暫停；的高血壓病人合并呼吸睡眠暫停；而頑固性高血壓中，呼吸睡眠暫停的比例而頑固性高血壓中，呼吸睡眠暫停的比例更大，有一項(xiàng)研討報(bào)道可達(dá)更大，有一項(xiàng)研討報(bào)道可達(dá)83%83

10、%。有研討闡明呼吸睡眠暫停不僅可導(dǎo)致血壓有研討闡明呼吸睡眠暫停不僅可導(dǎo)致血壓增高，且易發(fā)生治療抵抗。增高，且易發(fā)生治療抵抗。其緣由能夠和肥胖及缺氧刺激交感神經(jīng)激其緣由能夠和肥胖及缺氧刺激交感神經(jīng)激活有關(guān)?；钣嘘P(guān)。頑固性高血壓的緣由頑固性高血壓的緣由 腎本質(zhì)性疾病腎本質(zhì)性疾病 慢性腎本質(zhì)性疾病是產(chǎn)生繼發(fā)性頑固性慢性腎本質(zhì)性疾病是產(chǎn)生繼發(fā)性頑固性高血壓的最常見緣由之一。高血壓的最常見緣由之一。 可占繼發(fā)性高血壓的可占繼發(fā)性高血壓的2%-5%2%-5%。 各種緣由的腎本質(zhì)疾病導(dǎo)致腎功能不全，各種緣由的腎本質(zhì)疾病導(dǎo)致腎功能不全，均會呵斥頑固性高血壓發(fā)生。均會呵斥頑固性高血壓發(fā)生。 ALLHATALLH

11、AT研討發(fā)現(xiàn)，血清肌酐大于研討發(fā)現(xiàn)，血清肌酐大于1.5mg/dL1.5mg/dL是降壓達(dá)標(biāo)失敗的劇烈提示是降壓達(dá)標(biāo)失敗的劇烈提示因子。因子。 頑固性高血壓的緣由頑固性高血壓的緣由 腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄 心導(dǎo)管檢查，心導(dǎo)管檢查，20%20%的高血壓患者有單的高血壓患者有單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄阻塞側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄阻塞70%70%。 5050歲的繼發(fā)性高血壓中腎動(dòng)脈狹歲的繼發(fā)性高血壓中腎動(dòng)脈狹窄占窄占12.7% 12.7% 。 90%90%的腎動(dòng)脈狹窄是由動(dòng)脈粥樣硬化的腎動(dòng)脈狹窄是由動(dòng)脈粥樣硬化引起，尤其對于老年人更為常見。引起，尤其對于老年人更為常見。 大多是彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化的全身大多是彌漫性動(dòng)

12、脈粥樣硬化的全身表現(xiàn)之一，占表現(xiàn)之一，占8080 -85 -85。頑固性高血壓的緣由頑固性高血壓的緣由 腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄 10%10%病人由大動(dòng)脈炎引起，尤其是病人由大動(dòng)脈炎引起，尤其是5050歲以下女性多見。歲以下女性多見。 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的病人常出現(xiàn)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的病人常出現(xiàn)“閃電閃電或或“發(fā)作性肺水腫，尤其對于心發(fā)作性肺水腫，尤其對于心臟射血分?jǐn)?shù)尚可而有臟射血分?jǐn)?shù)尚可而有“閃電肺水腫閃電肺水腫病人更應(yīng)高度疑心。病人更應(yīng)高度疑心。 另外，庫欣綜合癥等也是引起繼發(fā)另外，庫欣綜合癥等也是引起繼發(fā)頑固高血壓的重要緣由。頑固高血壓的重要緣由。頑固性高血壓的治療頑固性高血壓的治療評價(jià)程序：評價(jià)程

13、序：確定治療抵抗：確定治療抵抗：除外假性抵抗：除外假性抵抗：明確有無引起頑固性高血壓的生活方明確有無引起頑固性高血壓的生活方式：式：中斷和替代干擾性升壓物質(zhì)：中斷和替代干擾性升壓物質(zhì)：篩查頑固性高血壓中的繼發(fā)緣由：篩查頑固性高血壓中的繼發(fā)緣由：評價(jià)有無靶器官的損害：評價(jià)有無靶器官的損害：頑固性高血壓的治療戰(zhàn)略頑固性高血壓的治療戰(zhàn)略p改善依從性；改善依從性；p盡量停用或替代升高血壓藥物；盡量停用或替代升高血壓藥物；p改善生活方式：改善生活方式：p減輕體重。減輕體重。p添加膂力活動(dòng)。添加膂力活動(dòng)。p高纖維低脂飲食。高纖維低脂飲食。p限制鈉鹽攝入。限制鈉鹽攝入。p戒酒或少量飲酒。戒酒或少量飲酒。頑固

14、性高血壓的治療戰(zhàn)略頑固性高血壓的治療戰(zhàn)略p針對產(chǎn)生高血壓的繼發(fā)緣由進(jìn)展治療：針對產(chǎn)生高血壓的繼發(fā)緣由進(jìn)展治療：p阻塞性呼吸睡眠綜合征：阻塞性呼吸睡眠綜合征：p減肥：減重減肥：減重10%10%可改善呼吸暫停情況?？筛纳坪粑鼤和Ｇ闆r。 p繼續(xù)氣道正壓壓力繼續(xù)氣道正壓壓力CPAPCPAP治療可降治療可降低血壓；低血壓；p腎動(dòng)脈狹窄治療：腎動(dòng)脈狹窄治療：p腎動(dòng)脈血運(yùn)重建治療對血壓控制尤其有腎動(dòng)脈血運(yùn)重建治療對血壓控制尤其有效。效。p嗜鉻細(xì)胞瘤、原醛等可行手術(shù)治療。嗜鉻細(xì)胞瘤、原醛等可行手術(shù)治療。頑固性高血壓的治療戰(zhàn)略頑固性高血壓的治療戰(zhàn)略p藥物治療：藥物治療：p利尿劑的運(yùn)用：利尿劑的運(yùn)用：p利尿劑短少

15、或運(yùn)用不充分是頑固性高血利尿劑短少或運(yùn)用不充分是頑固性高血壓重要緣由之一。壓重要緣由之一。p頑固性高血壓常見機(jī)制之一是血容量擴(kuò)頑固性高血壓常見機(jī)制之一是血容量擴(kuò)張，添加利尿劑的劑量是控制頑固性高張，添加利尿劑的劑量是控制頑固性高血壓的重要手段。血壓的重要手段。p以氫氯噻嗪最常用。以氫氯噻嗪最常用。p對慢性腎臟病，可選袢利尿劑進(jìn)展治療。對慢性腎臟病，可選袢利尿劑進(jìn)展治療。頑固性高血壓的治療戰(zhàn)略頑固性高血壓的治療戰(zhàn)略p醛固酮受體拮抗劑：醛固酮受體拮抗劑：p醛固酮拮抗劑在降壓中的作用近年來遭醛固酮拮抗劑在降壓中的作用近年來遭到注重。到注重。 p螺內(nèi)酯除有利尿作用外，還有直接對抗螺內(nèi)酯除有利尿作用外，

16、還有直接對抗醛固酮作用。醛固酮作用。p可以明顯降低原醛患者血壓；可以明顯降低原醛患者血壓；頑固性高血壓的治療戰(zhàn)略頑固性高血壓的治療戰(zhàn)略p醛固酮受體拮抗劑：醛固酮受體拮抗劑：p另有研討闡明，對于非原醛的頑固性高另有研討闡明，對于非原醛的頑固性高血壓患者，在其已有的降壓藥物方案中血壓患者，在其已有的降壓藥物方案中加用小劑量螺內(nèi)酯，可以收到明顯的降加用小劑量螺內(nèi)酯，可以收到明顯的降壓療效。壓療效。p有研討闡明，過多的鹽皮質(zhì)激素在頑固有研討闡明，過多的鹽皮質(zhì)激素在頑固性高血壓的患者中均扮演了很重要的角性高血壓的患者中均扮演了很重要的角色。色。 頑固性高血壓的治療戰(zhàn)略頑固性高血壓的治療戰(zhàn)略p其它藥物結(jié)合

17、運(yùn)用：其它藥物結(jié)合運(yùn)用：p大量研討闡明頑固性高血壓治療，大量研討闡明頑固性高血壓治療，除利尿劑外還需求其它種類藥物結(jié)除利尿劑外還需求其它種類藥物結(jié)合運(yùn)用：合運(yùn)用：p鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑pACEIACEIpARBARBp-受體阻滯劑受體阻滯劑p-受體阻滯劑受體阻滯劑頑固性高血壓的治療戰(zhàn)略頑固性高血壓的治療戰(zhàn)略p引薦長效藥物制劑，繼續(xù)引薦長效藥物制劑，繼續(xù)2424小時(shí)、小時(shí)、T/P50%T/P50%，提高依從性，到達(dá)平穩(wěn)降壓。提高依從性，到達(dá)平穩(wěn)降壓。p選擇血壓控制才干強(qiáng)，達(dá)標(biāo)率高的藥物。選擇血壓控制才干強(qiáng)，達(dá)標(biāo)率高的藥物。p選擇可結(jié)合用藥范圍廣的降壓藥物。選擇可結(jié)合用藥范圍廣的降壓藥物。p選

18、擇可以改善遠(yuǎn)期預(yù)后的降壓藥物。選擇可以改善遠(yuǎn)期預(yù)后的降壓藥物。p選擇副作用小的藥物。選擇副作用小的藥物。頑固性高血壓的治療戰(zhàn)略頑固性高血壓的治療戰(zhàn)略鈣離子拮抗劑單藥降壓作用最強(qiáng)鈣離子拮抗劑單藥降壓作用最強(qiáng)利尿劑利尿劑-受體阻滯劑受體阻滯劑ARB -受體拮抗劑受體拮抗劑CCBACE 抑制劑抑制劑CCBCCB可以和絕大多數(shù)降壓藥物合理聯(lián)用可以和絕大多數(shù)降壓藥物合理聯(lián)用頑固性高血壓的治療戰(zhàn)略頑固性高血壓的治療戰(zhàn)略20072007年年ESC/ESH 噻嗪類利尿劑 痛風(fēng) 妊娠-阻滯劑 哮喘、慢阻肺 外周血管病、糖耐量異常 A-V阻滯(2或3度) 運(yùn)發(fā)動(dòng)和強(qiáng)膂力活動(dòng)者 二氫吡啶類CCB 快速性心律失常、心

19、力衰竭 非二氫吡啶類CCB A-V阻滯(2或3度) 心力衰竭 ACEI和ARB 妊娠、高血鉀癥 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 絕對忌諱癥 相對忌諱癥頑固性高血壓的治療戰(zhàn)略頑固性高血壓的治療戰(zhàn)略CCBCCB治療高血壓的其它優(yōu)勢治療高血壓的其它優(yōu)勢: :高鈉攝入常不影響降壓療效高鈉攝入常不影響降壓療效非甾體類抗炎癥藥物普通不干擾降壓非甾體類抗炎癥藥物普通不干擾降壓作用作用對嗜酒的患者有顯著降壓作用對嗜酒的患者有顯著降壓作用適用于合并外周血管病患者適用于合并外周血管病患者二氫吡啶二氫吡啶CCBCCB是頑固性高血壓治療的重是頑固性高血壓治療的重要藥物之一。要藥物之一。頑固性高血壓的治療戰(zhàn)略頑固性高血壓的治療戰(zhàn)略 硝

20、苯地平控釋片降壓才干最優(yōu)硝苯地平控釋片降壓才干最優(yōu)舒張壓收縮壓246810121416180血壓下降的百分比硝苯地平緩釋片硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平緩釋片CURRENT THERAPEUTIC. 2001;62(4):236-253硝苯地平緩釋劑硝苯地平緩釋劑 (20mg)硝苯地平控釋劑硝苯地平控釋劑 (60mg)硝苯地平膠囊硝苯地平膠囊 (20mg)硝苯地平控釋制劑的濃度 時(shí)間曲線最為平穩(wěn)Meredith & Elliott 2004在常用降壓藥物中，拜新同在常用降壓藥物中，拜新同SISI最高，降壓最平穩(wěn)最高，降壓最平穩(wěn)拜新同1纈沙坦2氨氯地平3非洛地平43.74 3.771.2

21、21.151.120.920.80.701234收縮壓 舒張壓收縮壓 舒張壓收縮壓 舒張壓收縮壓 舒張壓Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2).Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul , 14 (13).Chinese Journal of Meddicinal Guide. 2005 Volume 7. No.5(Serial No.40).Drugs Aging. 2002;19(7):541-51.INSIGHTINSIGHT：糖尿病患

22、者復(fù)合終點(diǎn)事件：糖尿病患者復(fù)合終點(diǎn)事件患者百分?jǐn)?shù)(%)0.04.08.012.0P = 0.0316.020.0Mancia G, et al. Hypertension 2003;41:4316.Mancia G, et al. Hypertension 2003;41:4316.利尿劑結(jié)合用藥組利尿劑結(jié)合用藥組硝苯地平控釋片組硝苯地平控釋片組 新發(fā)心衰頑固性心絞痛任何卒中或TIA致殘性卒中冠脈造影拜新同組終點(diǎn)事件的變化率(%) ACTION: ACTION: 拜新同減少合并高血壓的拜新同減少合并高血壓的 冠心病患者各項(xiàng)心腦血管事件冠心病患者各項(xiàng)心腦血管事件*P 值均小于0.05-50-50

23、-40-40-30-30-20-20-10-100 0Lubsen J, et al. J Hypertens. 2005;23(3):641-8.Lubsen J, et al. J Hypertens. 2005;23(3):641-8.* *- 38- 38* *- 33- 33* *- 28- 28- 23- 23* *- 16- 162021歐洲心臟病學(xué)會年會用藥情況用藥情況拜新同組（拜新同組（n=1145n=1145）對照組（對照組（n=1158n=1158） - -受體阻滯劑受體阻滯劑78788080 硝酸酯硝酸酯95959393 降脂藥（他汀為主）降脂藥（他汀為主）65656363 抗血小板藥物抗血小板藥物89899090 其他降壓藥其他降壓藥35353636ISH亞組患者接受冠心病強(qiáng)化