免費醫(yī)療申請書

1、免費醫(yī)療申請書 免費醫(yī)療申請書 患者姓名（姓、名、中間名） .安全號碼 出生日期 街道地址 城市 州 郵編 住宅電話號碼 手機號碼 員工姓名及地址 工作電話號碼 ( ) 在下方列出任何其他收入 家庭總收入 福利 $ 失業(yè)/殘疾 $ 上月/4周x 13 $ 過去3月 $ 過去12月 $ .保險 $ 員工補助 $ 年度總收入 $ 家庭人數(shù)_ 列出直系親屬姓名和出生日期 退休金 $ 贍養(yǎng)費/子女撫養(yǎng)費 $ 租金收入 $ 列出任何其他收入 $ 列出所有資產(chǎn) 儲蓄賬戶 $ 支票賬戶 $ 年金/獎學(xué)金/助學(xué)金 $ 預(yù)付費直接存款借記卡 $ ira或退休賬戶 $ 股票/債券/定期存款 $ 其他資產(chǎn) $ 總資

2、產(chǎn) $ 因下類原因不符合medicaid申請資格 _ 高收入 _ 無資格外國人 _ 非殘疾 _ 不符合medicaid要求 在美國和/或其他國家或地區(qū)的不動產(chǎn)價值（如有，不計算自住房屋）$_ 醫(yī)療保險公司名稱 保單編號 團體編號 保險公司地址 城市 州 郵編 保險支付金額 保險不支付金額 服務(wù)日期 茲證明我已盡我所知真實、準(zhǔn)確地提供以上信息。此外，我將申請任何可用于支付我的醫(yī)院費用的援助（medicaid、medicare、保險等），采取任何合理必要的行動來獲得此類援助，并向hackensack meridian health轉(zhuǎn)交或支付醫(yī)院費用。我明白，我有義務(wù)為該醫(yī)院提供medicaid的裁

3、決證明。我了解，這項申請是為了讓該醫(yī)院可以根據(jù)州衛(wèi)生局的免費醫(yī)療計劃來判斷我是否有資格享受免費服務(wù)。我明白，根據(jù)該醫(yī)院制定的既定標(biāo)準(zhǔn)，如果我提供的任何信息經(jīng)證明屬不實，該醫(yī)院可能會重新評估我的財務(wù)狀況并采取任何適當(dāng)?shù)拇胧?x _ 日期 _ 申 請人簽名 請勿在此行以下書寫（僅供辦公室使用）_資格裁定 收到申請日期 收入已驗證 _申請已批準(zhǔn) _ 收入待驗證 _ 是 _ 否 _medicaid未確定 _ 資產(chǎn)未確定 申請已拒絕： _ 原因： 資格符合百分比 _% 裁定人員簽名 日期： 注：如果申請遭拒絕，您還可以重新申請未來的服務(wù) 患者姓名：_ 帳戶編號：_ 證明書 _ a. 我證明我沒有醫(yī)療保

4、險可用于支付此服務(wù)的費用。 _ b. 勾選婚姻狀況：單身、已婚、離異、喪偶 我育有 (#) _ 名未成年子女 _ c. 我證明我已婚并且分居，自_以來便已與配偶再無任何類型的財務(wù)關(guān)系 簽名：_ _ d. 我證明我沒有向我的前配偶收取任何子女撫養(yǎng)費/贍養(yǎng)費。 簽名：_ _ e. 我證明自以下日期以來我沒有任何收入：_/_/_ _ f. 接受服務(wù)時我受雇于：_ 雇傭日期：_/_/_ 我的總收入是$_ 每周/每兩周/每月/每年 我的其他收入來源為 _，金額為$_ 每周/每兩周/每月/每年 _ g. 我證明我在 _ 年有/沒有申報所得稅。如果沒有，請說明沒有申報的理由： _ _ h. 我證明我沒有任何

5、類型的資產(chǎn)。 簽名：_ 與患者關(guān)系：_ 第1頁 _ i. 我證明我居住在（地址）_ _ 我獨自生活或與 _ 一起生活 _ j. 我證明我自 _ 以來一直是新澤西州的居民。我在任何其他州或縣都沒有居所，并且完全有意繼續(xù)在新澤西州居住。 _ k. 我證明我自 _/_/_以來一直無家可歸。 我會/不會偶爾在當(dāng)?shù)厥杖菟^夜。 收容所名稱/地址：_ 我有/沒有身份證明。 簽名：_ _ l. 我填寫此書面證詞是為了申請慈善醫(yī)療。 我明白，我提交的信息需經(jīng)hackensack meridian health 以及聯(lián)邦或州政府核實。 有意虛假陳述這些事實將導(dǎo)致此慈善醫(yī)療申請無效 ，并依據(jù)n.j.s.a.26:2h-18.63 承擔(dān)所有相關(guān)指控和民事處罰。 如果hackensack meridian health提出要求，且我有資格獲得援助，我將申請政府或其他醫(yī)療援