血氣分析病例

1、臨臨 床床 技技 能能 訓(xùn)訓(xùn) 練練血血 氣氣 分分 析析 病例實戰(zhàn)病例實戰(zhàn)陳陳 作作 雷雷青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科二個規(guī)律、三個推論二個規(guī)律、三個推論規(guī)律規(guī)律1 1：hco3- hco3- 、paco2paco2代償?shù)耐蛐院蜆O限性代償?shù)耐蛐院蜆O限性 同向性同向性：機(jī)體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液：機(jī)體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液phph于于7.47.40.050.05（ hco3-/paco2 = 20/1 hco3-/paco2 = 20/1 ）的生理目標(biāo)）的生理目標(biāo) 極限性：極限性：hco3-hco3-原發(fā)變化，原發(fā)變化，

2、paco2paco2繼發(fā)代償極限為繼發(fā)代償極限為10-55mmhg10-55mmhg；paco2paco2原發(fā)變化，原發(fā)變化，hco3-hco3-繼發(fā)代償極限為繼發(fā)代償極限為 121245mmol/l45mmol/l。規(guī)律規(guī)律2 2：原發(fā)失衡的變化：原發(fā)失衡的變化 代償變化代償變化推論推論1 1 ：hco3-/ paco2hco3-/ paco2相反變化必有混合性酸堿失衡相反變化必有混合性酸堿失衡推論推論2 2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或hcohco3 3- -/paco2/paco2明顯異常而明顯異常而phph正常常正常常有混合性酸堿失衡有混合性酸

3、堿失衡 推論推論3 3：原發(fā)失衡的變化決定：原發(fā)失衡的變化決定phph偏向偏向 病例一病例一2222歲的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就診。歲的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就診。血氣結(jié)果如下：血氣結(jié)果如下：ph 7.19ph 7.19， paopao2 2 102 mmhg 102 mmhgpacopaco2 2 15 mmhg 15 mmhg， hcohco3 3- - 6 mmol6 mmol/l/l，clcl- - 94mmol/l 94mmol/l，nana+ + 128mmol/l 128mmol/lk k+ + 5.9mmol/l bg 324 mg/dl5.9mmol/l bg 3

4、24 mg/dl問問 題題 血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性 ？ 是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在堿血癥或酸血癥？ 呼吸障礙是原發(fā)的嗎？呼吸障礙是原發(fā)的嗎？ 對代謝性酸中毒的代償是否適當(dāng)？對代謝性酸中毒的代償是否適當(dāng)？ 如果病人存在代謝性酸中毒，是高氯型代酸還是高如果病人存在代謝性酸中毒，是高氯型代酸還是高agag代酸？代酸？ 是否存在另外一種酸堿紊亂（代堿）？是否存在另外一種酸堿紊亂（代堿）？ 什么是什么是agag？ 此病人此病人agag增加的原因是什么？增加的原因是什么？第一步第一步 內(nèi)在一致性？內(nèi)在一致性？ 根據(jù)根據(jù) henderseon-hasselbachhenderseon

5、-hasselbach 公公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性：式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性： hh+ + = 24 = 24pacopaco2 2/hco3/hco3- - ; ; 如果如果 ph ph 和和 hh+ + 數(shù)值不一致數(shù)值不一致, , 該該血氣結(jié)果可能是錯誤的血氣結(jié)果可能是錯誤的; ; 此例病人：此例病人：hh+ + = 24 = 2415/615/6 =60 =60 數(shù)據(jù)內(nèi)在一致，數(shù)據(jù)可靠！數(shù)據(jù)內(nèi)在一致，數(shù)據(jù)可靠！phph估測估測 h+ h+ ( (mmol/l)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357

6、.50327.55287.60257.6522第二步第二步酸血癥酸血癥/堿血癥？堿血癥？ 是否存在酸血癥或堿血癥是否存在酸血癥或堿血癥 ？ ph 7.35 ph 7.45 ph 7.45 堿血癥；堿血癥； 記?。杭词褂涀。杭词筽hph值在正常范圍（值在正常范圍（7.357.357.457.45），也可能存在），也可能存在酸中毒或堿中毒；酸中毒或堿中毒； 通常這就是原發(fā)異常；通常這就是原發(fā)異常； 需要核對需要核對pacopaco2 2, hco3, hco3- - , ,和和agag； 此例病人：此例病人： ph ph = = 7.19 7.35 7.19 26mmol/l 26mmol/l，代

7、謝性堿中毒。，代謝性堿中毒。 意義：意義：1 1）排除并存高）排除并存高agag代酸對代酸對hco3-hco3-掩蓋作用，正確反映高掩蓋作用，正確反映高agag代酸時代酸時hco3hco3- - 等量的下降；等量的下降； 2 2）揭示被高）揭示被高agag代酸掩蓋的代堿或三重酸堿失衡中代堿的存在；代酸掩蓋的代堿或三重酸堿失衡中代堿的存在； ag=28-12=16潛在潛在hco3-=16+6=22排除可能被掩蓋的代謝性堿中毒排除可能被掩蓋的代謝性堿中毒病例一病例一病因分析病因分析陰離子間隙升高的常見原因陰離子間隙升高的常見原因o o甲醇中毒甲醇中毒o o尿毒癥尿毒癥o o糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮

8、癥酸中毒a a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒o o三聚乙醛中毒三聚乙醛中毒o o異煙肼異煙肼o o尿毒癥尿毒癥o o甲醇中毒甲醇中毒o o乳酸酸中毒乳酸酸中毒a ao o乙醇乙醇b b 或乙二醇或乙二醇b b 中毒中毒o o水楊酸中毒水楊酸中毒a a 陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因b b 常伴隨滲透壓間隙升高常伴隨滲透壓間隙升高此例病人最可能的原因為糖尿病酮癥酸中毒！病例二病例二 32 32歲男性患者，長期酗酒，因惡心、嘔吐伴腹痛三天就診，歲男性患者，長期酗酒，因惡心、嘔吐伴腹痛三天就診，自述自述4h4h前

9、喝了些名稱不詳?shù)臇|西來緩解疼痛。體檢無明顯前喝了些名稱不詳?shù)臇|西來緩解疼痛。體檢無明顯陽性體征發(fā)現(xiàn)。陽性體征發(fā)現(xiàn)。 血氣結(jié)果如下：血氣結(jié)果如下： ph 7.25ph 7.25， paopao2 2 110 mmhg 110 mmhg paco paco2 2 10 mmhg 10 mmhg， hcohco3 3- - 4 mmol4 mmol/l/l， clcl- - 82mmol/l 82mmol/l，nana+ + 132mmol/l 132mmol/l k k+ + 3.9mmol/l bg 68 mg/dl3.9mmol/l bg 68 mg/dl bun 14 bun 14 血酒精濃

10、度血酒精濃度=106=106 尿液分析：蛋白（尿液分析：蛋白（- -），酮體（），酮體（- -），結(jié)晶（），結(jié)晶（+ +）問問 題題 血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性 ？ 是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在堿血癥或酸血癥？ 呼吸障礙是原發(fā)的嗎？呼吸障礙是原發(fā)的嗎？ 對代謝性酸中毒的代償是否適當(dāng)？對代謝性酸中毒的代償是否適當(dāng)？ 如果病人存在代謝性酸中毒，是高氯型代酸還是高如果病人存在代謝性酸中毒，是高氯型代酸還是高agag代酸？代酸？ 是否存在另外一種酸堿紊亂（代堿）？是否存在另外一種酸堿紊亂（代堿）？ 什么是什么是agag？ 此病人此病人agag增加的原因是什么？增加的原因是什么？ 怎樣

11、診斷乙二醇中毒？怎樣診斷乙二醇中毒？ 代謝性堿中毒的原因？代謝性堿中毒的原因？第一步第一步 內(nèi)在一致性？內(nèi)在一致性？ 根據(jù)根據(jù) henderseon-hasselbachhenderseon-hasselbach 公公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性：式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性： hh+ + = 24 = 24pacopaco2 2/hco3/hco3- - ; ; 如果如果 ph ph 和和 hh+ + 數(shù)值不一致數(shù)值不一致, , 該該血氣結(jié)果可能是錯誤的血氣結(jié)果可能是錯誤的; ; 此例病人：此例病人：hh+ + = 24 = 2410/410/4 =60 =60 數(shù)據(jù)內(nèi)在一致，數(shù)據(jù)可靠！數(shù)據(jù)內(nèi)在

12、一致，數(shù)據(jù)可靠！phph估測估測 h+ h+ ( (mmol/l)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二步第二步酸血癥酸血癥/堿血癥？堿血癥？ 是否存在酸血癥或堿血癥是否存在酸血癥或堿血癥 ？ ph 7.35 ph 7.45 ph 7.45 堿血癥；堿血癥； 記住：即使記?。杭词筽hph值在正常范圍（值在正常范圍（7.357.357.457.45），也可能存在），也可能存在酸中毒或堿中毒；酸中毒或堿中毒； 通常這就是原發(fā)異常；通常這就是原發(fā)異常； 需要核對需要

13、核對pacopaco2 2, hco3, hco3- - , ,和和agag； 此例病人：此例病人： ph ph = = 7.25 7.35 7.25 26mmol/l 26mmol/l，代謝性堿中毒。，代謝性堿中毒。 意義：意義：1 1）排除并存高）排除并存高agag代酸對代酸對hco3-hco3-掩蓋作用，正確反映高掩蓋作用，正確反映高agag代酸時代酸時hco3hco3- - 等量的下降；等量的下降； 2 2）揭示被高）揭示被高agag代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在；代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在； ag=46-12=34潛在潛在hco3-=34+4=38提示患者存在

14、潛在代謝性堿中毒提示患者存在潛在代謝性堿中毒病例二病例二病因分析病因分析陰離子間隙升高的常見原因陰離子間隙升高的常見原因o o甲醇中毒甲醇中毒o o尿毒癥尿毒癥o o糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒a a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒o o三聚乙醛中毒三聚乙醛中毒o o異煙肼異煙肼o o尿毒癥尿毒癥o o甲醇中毒甲醇中毒o o乳酸酸中毒乳酸酸中毒a ao o乙醇乙醇b b 或乙二醇或乙二醇b b 中毒中毒o o水楊酸中毒水楊酸中毒a a 陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因b b 常伴隨滲透壓間隙升高常伴隨滲透壓

15、間隙升高此例病人最可能的原因為乙二醇攝入（尿液結(jié)晶）造成的高ag代酸和由于嘔吐造成的代堿，再加上呼堿，診斷三重酸堿失衡！病例三病例三 47 47歲女性患者，長期酗酒，因歲女性患者，長期酗酒，因“惡心，嘔吐和發(fā)熱惡心，嘔吐和發(fā)熱”就診。就診。cxrcxr示示rllrll滲出。滲出。 血氣結(jié)果如下：血氣結(jié)果如下： ph 7.15ph 7.15， paopao2 2 45 mmhg 45 mmhg paco paco2 2 49 mmhg 49 mmhg，hcohco3 3- - 18 mmol18 mmol/l/l， clcl- - 96mmol/l 96mmol/l，nana+ + 140mmo

16、l/l 140mmol/l k k+ + 2.9mmol/l bg 96mg/dl2.9mmol/l bg 96mg/dl 尿液分析：酮體（尿液分析：酮體（+） cxrcxr：lullul，rmlrml及及rllrll滲出滲出問問 題題 血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性 ？ 是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在堿血癥或酸血癥？ 呼吸障礙是原發(fā)的嗎？呼吸障礙是原發(fā)的嗎？ 對代謝性酸中毒的代償是否適當(dāng)？對代謝性酸中毒的代償是否適當(dāng)？ 如果病人存在代謝性酸中毒，是高氯型代酸還是高如果病人存在代謝性酸中毒，是高氯型代酸還是高agag代酸？代酸？ 高高agag代酸的原因？代酸的原因？ 怎樣解釋病人的

17、臨床表現(xiàn)？怎樣解釋病人的臨床表現(xiàn)？第一步第一步 內(nèi)在一致性？內(nèi)在一致性？ 根據(jù)根據(jù) henderseon-hasselbachhenderseon-hasselbach 公公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性：式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性： hh+ + = 24 = 24pacopaco2 2/hco3/hco3- - ; ; 如果如果 ph ph 和和 hh+ + 數(shù)值不一致數(shù)值不一致, , 該該血氣結(jié)果可能是錯誤的血氣結(jié)果可能是錯誤的; ; 此例病人：此例病人：hh+ + = 24 = 2449/1849/18 =65 =65 數(shù)據(jù)內(nèi)在一致，數(shù)據(jù)可靠！數(shù)據(jù)內(nèi)在一致，數(shù)據(jù)可靠！phph估測估測 h+

18、h+ ( (mmol/l)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二步第二步酸血癥酸血癥/堿血癥？堿血癥？ 是否存在酸血癥或堿血癥是否存在酸血癥或堿血癥 ？ ph 7.35 ph 7.45 ph 7.45 堿血癥；堿血癥； 記住：即使記?。杭词筽hph值在正常范圍（值在正常范圍（7.357.357.457.45），也可能存在），也可能存在酸中毒或堿中毒；酸中毒或堿中毒； 通常這就是原發(fā)異常；通常這就是原發(fā)異常； 需要核對需要核對pacopaco2 2, hco3,

19、 hco3- - , ,和和agag； 此例病人：此例病人： ph ph = = 7.15 7.35 7.15 26mmol/l 26mmol/l，代謝性堿中毒。，代謝性堿中毒。 意義：意義：1 1）排除并存高）排除并存高agag代酸對代酸對hco3-hco3-掩蓋作用，正確反映高掩蓋作用，正確反映高agag代酸時代酸時hco3hco3- - 等量的下降；等量的下降； 2 2）揭示被高）揭示被高agag代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在；代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在； ag=26-12=14潛在潛在hco3-=14+18=32提示患者存在潛在代謝性堿中毒提示患者存在潛在代謝性

20、堿中毒病例三病例三病因分析病因分析陰離子間隙升高的常見原因陰離子間隙升高的常見原因o o甲醇中毒甲醇中毒o o尿毒癥尿毒癥o o糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒a a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒o o三聚乙醛中毒三聚乙醛中毒o o異煙肼異煙肼o o尿毒癥尿毒癥o o甲醇中毒甲醇中毒o o乳酸酸中毒乳酸酸中毒a ao o乙醇乙醇b b 或乙二醇或乙二醇b b 中毒中毒o o水楊酸中毒水楊酸中毒a a 陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因b b 常伴隨滲透壓間隙升高常伴隨滲透壓間隙升高此例病人最可能的原因為酒精性酮

21、癥酸中毒造成的高ag代酸和由于嘔吐造成的代堿，肺部感染引起呼酸，診斷三重酸堿失衡！病例四病例四 62 62歲男性患者，因歲男性患者，因sobsob收入收入icuicu，其住所發(fā)現(xiàn)速尿、依那普，其住所發(fā)現(xiàn)速尿、依那普利、利、kclkcl和阿司匹林的藥瓶。和阿司匹林的藥瓶。cxrcxr示肺水腫。示肺水腫。 血氣結(jié)果如下：血氣結(jié)果如下： ph 7.42ph 7.42， paopao2 2 106 mmhg 106 mmhg paco paco2 2 16 mmhg 16 mmhg，hcohco3 3- - 10 mmol10 mmol/l/l， clcl- - 108mmol/l 108mmol/l

22、，nana+ + 140mmol/l 140mmol/l k k+ + 2.8mmol/l bg 96mg/dl2.8mmol/l bg 96mg/dl問問 題題 血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性 ？ 是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在堿血癥或酸血癥？ 呼吸障礙是原發(fā)的嗎？呼吸障礙是原發(fā)的嗎？ 對代謝性酸中毒的代償是否適當(dāng)？對代謝性酸中毒的代償是否適當(dāng)？ 如果病人存在代謝性酸中毒，是高氯型代酸還是高如果病人存在代謝性酸中毒，是高氯型代酸還是高agag代酸？代酸？ 是否存在代謝性堿中毒，是否存在代謝性堿中毒， 如何計算如何計算agag？ 此病人的代謝紊亂的原因？此病人的代謝紊亂的原因？第一

23、步第一步 內(nèi)在一致性？內(nèi)在一致性？ 根據(jù)根據(jù) henderseon-hasselbachhenderseon-hasselbach 公公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性：式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性： hh+ + = 24 = 24pacopaco2 2/hco3/hco3- - ; ; 如果如果 ph ph 和和 hh+ + 數(shù)值不一致數(shù)值不一致, , 該該血氣結(jié)果可能是錯誤的血氣結(jié)果可能是錯誤的; ; 此例病人：此例病人：hh+ + = 24 = 2416/1016/10 =38 =38 數(shù)據(jù)內(nèi)在一致，數(shù)據(jù)可靠！數(shù)據(jù)內(nèi)在一致，數(shù)據(jù)可靠！phph估測估測 h+ h+ ( (mmol/l)7.0010

24、07.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二步第二步酸血癥酸血癥/堿血癥？堿血癥？ 是否存在酸血癥或堿血癥是否存在酸血癥或堿血癥 ？ ph 7.35 ph 7.45 ph 7.45 堿血癥；堿血癥； 記住：即使記?。杭词筽hph值在正常范圍（值在正常范圍（7.357.357.457.45），也可能存在），也可能存在酸中毒或堿中毒；酸中毒或堿中毒； 通常這就是原發(fā)異常；通常這就是原發(fā)異常； 需要核對需要核對pacopaco2 2, hco3, hco3- - , ,和和agag；

25、 此例病人：此例病人： ph ph = = 7.42 7.42 正常正常第三步第三步原發(fā)因素？（呼吸原發(fā)因素？（呼吸/代謝）代謝） 是否存在呼吸或代謝紊是否存在呼吸或代謝紊亂？亂？phph值改變的方向與值改變的方向與pacopaco2 2改變方向的關(guān)系如改變方向的關(guān)系如何？何？ 在原發(fā)呼吸障礙時，在原發(fā)呼吸障礙時，phph值和值和pacopaco2 2改變方向相反；改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，在原發(fā)代謝障礙時，phph值和值和pacopaco2 2改變方向相改變方向相同同 ； 此病例此病例ph 7.42 pacoph 7.42 paco2 2 16 mmhg 16 mmhg 呼堿呼堿酸中毒

26、呼吸性ph paco2 酸中毒代謝性ph paco2 堿中毒呼吸性ph paco2 堿中毒代謝性ph paco2 第四步第四步代償是否適當(dāng)？代償是否適當(dāng)？ 針對原發(fā)異常是否針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？通常情況下，代償通常情況下，代償反應(yīng)不能使反應(yīng)不能使phph恢復(fù)恢復(fù)正常（正常（7.35 - 7.35 - 7.457.45）；）； 如果觀察到的代償如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿在一種以上的酸堿異常異常 ；異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代謝性酸中毒代謝性酸中毒pacopaco2 2 = ( 1

27、.5 x hco = ( 1.5 x hco3 3- - ) +8 ) +8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒 hco hco3 3- - 升高升高 = paco= paco2 2 /10/10 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天） hco hco3 3- - 升高升高 = 3.5 x ( paco= 3.5 x ( paco2 2 / 10 ) / 10 ) 代謝性堿中毒代謝性堿中毒pacopaco2 2 升高升高 = 0.6 x ( hco= 0.6 x ( hco3 3- - ) ) 急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒 hco hco3 3- - 下降下降

28、= 2 x ( paco= 2 x ( paco2 2 / 10 ) / 10 ) 慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒 hco hco3 3- - 下降下降 = 5 x ( paco= 5 x ( paco2 2 / 10 ) / 10 ) 至至 7 x ( paco7 x ( paco2 2 / / 10 )10 )此例：此例：因為因為ph正常范圍，除了呼堿，一定伴有代酸正常范圍，除了呼堿，一定伴有代酸第五步第五步計算陰離子間隙計算陰離子間隙 計算陰離子間隙計算陰離子間隙 （如果存在代謝性酸中毒）；（如果存在代謝性酸中毒）；ag = na+ - ( clag = na+ - ( cl- - +

29、 hco3+ hco3- -) = 12 ) = 12 2 2 正常的陰離子間隙約為正常的陰離子間隙約為12 meq12 meq/l /l ；對于低白蛋白血癥患者；對于低白蛋白血癥患者, , 陰離子陰離子間隙正常值低于間隙正常值低于12 meq12 meq/l /l 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降 1 gm/dl1 gm/dl，陰離子間隙，陰離子間隙“正正常值常值”下降約下降約 2.5 meq2.5 meq/l /l （例如，血漿白蛋白（例如，血漿白蛋白 2.0 gm/dl2.0 gm/dl 患者約為患者約為 7 meq7 meq/l/l） ； 如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計算滲透壓間隙如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計算滲透壓間隙 agag升高不能升高不能用明顯的原因（用明顯的原因（dkadka，乳酸酸中毒，腎功能