帕金森的手術(shù)治療

1、一、要點1 .帕金森病患者出現(xiàn) 明顯療效減退或異動癥，經(jīng)藥物調(diào)整不能很好的改善癥狀者可考慮手 術(shù)治療。2 .手術(shù)對肢體震顫和肌強直的效果較好，而對中軸癥狀如姿勢步態(tài)異常、吞咽困難等功能無明顯改善。3 .手術(shù)與藥物治療一樣，僅能改善癥狀，而不能根治疾病，也不能阻止疾病的進展。 術(shù)后仍需服用藥物，但可減少劑量。4 .繼發(fā)性帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征患者手術(shù)治療無效。5 .早期帕金森病患者，藥物治療效果好的患者不適宜過早手術(shù)。6 .帕金森疊加綜合征：帕金森疊加綜合征包括多系統(tǒng)萎縮（MSA）、進行性核上性麻痹（PSP）和皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）等。在疾病早期即出現(xiàn)突出的語言和步態(tài)障礙，姿勢不穩(wěn)，

2、中軸肌張力明顯高于四肢，無靜止性震顫，突出的自主神經(jīng)功能障礙，對左旋多巴無反應(yīng)或療效不持續(xù)均提示帕金森疊加綜合征的可能。繼發(fā)性帕金森綜合征：此綜合征是由藥物、感染、中毒、腦卒中、外傷等明確的病因所致。二、歷史進程1PD的神經(jīng)外科手術(shù)治療經(jīng)歷了 開放性功能神經(jīng)外科 和閉合性功能神經(jīng)外科 兩個階段1 .開放手術(shù)中，由于還沒有立體定向技術(shù)，神經(jīng)外科醫(yī)師必須通過開放性手術(shù)切除覆蓋在目標(biāo)腦結(jié)構(gòu)表面的神經(jīng)組織。雖然手術(shù)可以改善部分PD癥狀，但是由于損傷大，患者會遺留神經(jīng)功能障礙。2 .腦立體定向手術(shù)是通過在顱骨上鉆一個小孔，然后在導(dǎo)向系統(tǒng)引導(dǎo)下將探針或其他更精細、復(fù)雜的外科器件引入腦內(nèi)，對病灶點進行操作的

3、一項外科技術(shù)。特點是定位精確和創(chuàng)傷性小，現(xiàn)今在治療神經(jīng)外科疾病方面正發(fā)揮重要的作用。3 .閉合性功能神經(jīng)外科手術(shù)經(jīng)歷了兩個時代，即左旋多巴胺出現(xiàn)前和出現(xiàn)后。1968年左旋多巴被研發(fā)出來，其顯著的效果使其至今仍是PD藥物治療的金標(biāo)準(zhǔn)，PD外科治療變得“過時”并陷入了發(fā)展的瓶頸。1970年代中期，隨著對左旋多巴長期使用后的不良反應(yīng)和時效性的認識，立體定向手術(shù)又開始快速復(fù)興，大量患者接受了丘腦腹外側(cè)核毀損術(shù)。三、閉合性功能神經(jīng)外科手術(shù)在PD的發(fā)病機制中，蒼白球和丘腦底核是兩個重要環(huán)節(jié)，阻斷丘腦底核蒼白球通路或紋狀體蒼白球通路，可阻斷與 PD發(fā)病相關(guān)的異常神經(jīng)沖動。1 .神經(jīng)核毀損術(shù)（立體定向毀損術(shù)）

4、1.1 概述所以神經(jīng)核毀損術(shù)常用的靶點是 丘腦腹中間核（Vim）和蒼白球腹后部（PVP）。以震顫 為主的患者多選取 Vim,以僵直為主的多選取 PVP作為靶點。術(shù)后81 %的患者的震顫完全消失，僵硬和少動改善了92%,藥物引起的異動癥和痛性肌張力障礙也獲得改善1。1.2 適用震顫、肌強直、運動遲緩等癥狀明顯，已影響生活和工作能力的單側(cè)或雙側(cè)病變。病程在1年以上，服藥無效或不能繼續(xù)接受藥物治療者。65歲以下全身情況較好者。1.3 不適用嚴(yán)重精神、智能障礙，嚴(yán)重自主神經(jīng)障礙以及有假性球麻痹者。有嚴(yán)重動脈硬化、心腎疾病、高血壓、糖尿病和全身情況很差者。癥狀輕微，生活及工作無明顯影響者。1.4 手術(shù)步

5、驟安裝定向儀-頭皮切口及顱骨鉆孔-腦室造影-靶點定位-導(dǎo)向穿刺-對靶點位置的核對和鑒定-毀損靶結(jié)構(gòu)-縫合頭皮切口國內(nèi)多采用 射頻溫控定量破壞 法，選75c凝固80s,毀損灶大小為69mm1.5 并發(fā)癥運動障礙 偶見偏癱、平衡障礙、多動癥等，多為暫時性，但少數(shù)可長期存在言語障礙 包括音量減小、構(gòu)音障礙和失語癥，多為暫時性精神障礙 影響計數(shù)、造句等口語功能，近事記憶障礙，多為暫時性腦內(nèi)出血 因穿刺時直接損傷血管或毀損灶局部出血，病人術(shù)后逐漸出現(xiàn)偏癱，意識 不清及顱內(nèi)壓增高，病情呈進行性惡化，應(yīng)考慮出血可能。惟一的救治是及時開顱手術(shù)處理。1.6 應(yīng)用雙側(cè)的丘腦和蒼白球毀損后，患者容易出現(xiàn)吞咽和語言障

6、礙，所以毀損一般只應(yīng)用于一側(cè)，使另一側(cè)不能得到很好的癥狀控制（而 DBS可同時進行雙側(cè)刺激）。但神經(jīng)核毀損術(shù)費用低，且也有一定療效，因此在一些地方仍有應(yīng)用。2 .腦深部電刺激術(shù)（DBS, deep brain stimulation ） 22.1 概述DBS是20世紀(jì)60年代就發(fā)明的腦深部電刺激系統(tǒng)，用于中樞性疼痛治療， 后被發(fā)現(xiàn)在PD治療中有效果進而應(yīng)用于臨床，又稱腦起搏器治療或腦起搏植入術(shù)，已作為手術(shù)治療的 首選。能有效減輕震顫、強直、運動遲緩等帕金森病的主要癥狀。2.2 機理在腦內(nèi)特定的神經(jīng)核（主要靶點是丘腦底核 STN、丘腦腹側(cè)核、 蒼白球腹后內(nèi)部 GPi等）植入電極，釋放高頻電刺激，

7、抑制其因多巴胺能神經(jīng)元減少而過度興奮的神經(jīng)元的電沖 動，減低了其過度興奮的狀態(tài)，從而減輕帕金森病癥狀。準(zhǔn)確治療機制還不十分清除，但研究表明這與基底節(jié)、丘腦和運動皮層之間有復(fù)雜的相互作用。2.3 選用有研究比較丘腦底核與蒼白球的治療療效，結(jié)果顯示二者總體的治療療效大致相似，但丘腦底核在減輕癥狀和經(jīng)濟花費 上更有優(yōu)勢，而蒼白球在 運動障礙的緩解及治療長期的穩(wěn) 定性和認知治療上更有優(yōu)勢。目前有動物實驗研究和臨床試驗研究研究表明腳橋核是人類步態(tài)和穩(wěn)定損傷 重要的機制之一，有望成為 DBS治療的新靶點2.4 操作采用立體定向手術(shù)，將刺激電極植入帕金森病患者腦內(nèi)病變的部位，將刺激發(fā)生器植入患者前胸的皮下，

8、通過電脈沖刺激作用在腦內(nèi)特定的部位， 從而改善帕金森病、原發(fā)性震顫 等疾病的癥狀。2.5 優(yōu)缺點可逆性：DBS是完全可逆的，起搏器可完全取出來。可調(diào)節(jié)性：DBS手術(shù)后可根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)起搏器的電壓、頻率和脈寬，達到最佳刺 激效果，而患者或家屬也可在設(shè)定范圍內(nèi)進行適當(dāng)?shù)膮?shù)調(diào)控。安全有效：幾乎可以完全抑制 PD和特發(fā)性震顫患者的震顫癥狀，對腦組織結(jié)構(gòu)的損傷 極小，并發(fā)癥概率低。治療費用高，主要的費用支出是手術(shù)以及電池充電等。存在一定的手術(shù)相關(guān)風(fēng)險和并發(fā)癥，盡管可能性較低，最常見的并發(fā)癥是腦出血、感染、 設(shè)備故障。2.6 手術(shù)時間有研究將表明早期進行 DBS手術(shù)治療能夠更快且持續(xù)的改善患者生存質(zhì)量

9、，并減少患 者的主要臨床癥狀，同時能夠顯著減少藥物的服用劑量，減少藥物相關(guān)的副作用。但該方法對患者的長期影響目前還不十分明確，因此爭議較大。目前主要用于PD晚期患者（平均手術(shù)時間是在患病1314年后），而由于老年人容易發(fā)生 DBS并發(fā)癥，因此有學(xué)者建議在早期 （PD患病7年左右）進行手術(shù)治療。四、其他外科手術(shù)1 .干細胞移植21.1 胚胎干細胞有實驗表明移植后能夠形成有功能的多巴胺能神經(jīng)元，同時能夠有效的改善 PD運動癥狀,但同時有20%形成了畸胎瘤，而移植的失敗率也較高。但胚胎干細胞的獲取需損毀胚胎，其研究飽受倫理方面的爭議，其發(fā)展因此受到一定的限制。1.2 胚胎中腦腹側(cè)黑質(zhì)細胞即含有豐富的

10、多巴胺能神經(jīng)干細胞，主要是由懷孕68周的孕婦通過手術(shù)終止妊娠并接受捐贈同意后，從流產(chǎn)胎兒的腦組織中分離出來。有實驗表明其多巴胺能神經(jīng)元能夠長時間在患者體內(nèi)存活，并恢復(fù)紋狀體的神經(jīng)支配功能，部分患者接受移植后不需要進行藥物治療。也有實驗表明只有部分患者癥狀改善，還有部分患者出現(xiàn)了移植誘發(fā)的運動障礙。該手術(shù)治療準(zhǔn)備工作量大，尋找足夠白捐贈組織也較為困難，一個 PD患者需要410個 流產(chǎn)的胎兒才能有足夠的細胞用于移植，同時目前沒有有效的方法能夠長期低溫儲存胚胎組織的多巴胺能神經(jīng)元，因此該細胞移植的研究與應(yīng)用受限。1.3 間充質(zhì)干細胞可從患者本身取得，因此不涉及倫理問題，可個體化治療，且無免疫、無畸胎

11、瘤風(fēng)險。研究結(jié)果表明其能分化為多巴胺能神經(jīng)元并分泌多巴胺。查到的資料多為大鼠實驗，無臨床證據(jù)。前兩者均有應(yīng)用于臨床并取得成果。2 .基因治療2基因治療通過病毒載體或者非病毒載體，通過立體定位注射法將治療基因注射到紋狀體、 黑質(zhì)或者下丘腦核細胞中，直接恢復(fù)神經(jīng)元的正常功能或?qū)ν诵行宰兊纳窠?jīng)元提供神經(jīng)保護 作用。目前，進入臨床試驗的基因主要有3種：神經(jīng)遞質(zhì)平衡調(diào)節(jié)相關(guān)基因與多巴胺合成相關(guān)基因神經(jīng)營養(yǎng)因子基因基因治療被認為能夠有效改善晚期PD患者的運動癥狀，迄今為止的研究表明基因治療對于神經(jīng)退行性變的過程及非運動癥狀都沒有影響。理論上，未來新的基因治療方法可能會為具有確定遺傳因素的 PD患者提供有效

12、的治療方法。五、STN DBS發(fā)癥分析3與刺激靶點及其鄰近結(jié)構(gòu)相關(guān)并發(fā)癥或副作用可能是病人遇到的最常見問題，這種情況一般是可調(diào)的或可逆的，但會降低刺激對癥狀的改善程度。副作用包括意識/記憶紊亂，感覺異常，肌肉痙攣，頭暈，步態(tài)和平衡障礙，精確運動減 少，運動不能增加，誘導(dǎo)步態(tài)，異動癥+眼瞼痙攣或“眼瞼張開不能”，人格改變，情緒改變， 淡漠，認知改變，發(fā)聲困難，構(gòu)音障礙，體重增加。雖然STN DB%一種微侵襲手術(shù)，與毀損術(shù)相比其損傷小，但是手術(shù)引起血腫、偏癱同樣是嚴(yán)重的。由于植入裝置引起的并發(fā)癥（移位，折斷，感染）雖然不會危及病人生命，但會增加病人的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。正確選擇病人，個體化的手術(shù)方案設(shè)

13、計以及精確細致地手術(shù)操作是預(yù)防治療相關(guān)并發(fā)癥 的最好方法。衰工丘腦底椎串唱植入并發(fā)癥GfWg沁h rth浦X=并發(fā)癥相關(guān)因熊例里1. Operation inrlhod 而印4 9 f 術(shù)方式美4hnracnwiiU hnnEiop:懈內(nèi)出命1PH5gnhagk： bnnipief皿 出血后偏建電Epil4ic wiwrt 磁疝發(fā)作QMi的 q i 墻0國JnridjLii of （he Hocgde電報位置不當(dāng)1Pw kd *ccp啜 囊袋溶液3*皿*而制2千仿口不皿合C2. DBS fnipmsirt-Kchlfid 與 IJRS裝置有關(guān)4Elccrtdr- diakcnMt 電被傳位1EJfrtrflde rnfcdurr電極斷轂】tXtkrr 屬便0除jwt IMCtifti】律斥反應(yīng)flEunrlii<i ritrnuplcd 助能間斷23. 】muldti必IMikI與相激有關(guān)41DtAktrieua 解動癥11nipicpi* SW25馴金浦