帶蒂大網(wǎng)膜填塞囊腔術(shù)醫(yī)治成人多囊腎

1、帶蒂大網(wǎng)膜填塞囊腔術(shù)醫(yī)治成人多囊腎王鵬飛，侯紹瑜，夏永強，范先明，陳學剛，朱貞兵【關(guān)鍵詞】多囊腎;大網(wǎng)膜分型;，外科技術(shù);，填塞摘要：目的提高成人多囊腎的手術(shù)療效。方式對21例多囊腎 患者實施囊腫23級的“囊中囊”去頂減壓后，依照網(wǎng)膜解剖特點裁 剪大網(wǎng)膜，分束填塞至囊腫底部。結(jié)果術(shù)后1個月，患者主觀病癥 均明顯改善，血壓下降，腎血流增加，腎功能改善。術(shù)后5年監(jiān)測: 囊腎再次增大，超過術(shù)前水平者()；有75% ()的患者病癥較 術(shù)后1個月無加重;腎功能較術(shù)前無明顯惡化者100% O ;血壓有 所升高，但無統(tǒng)計學意義。結(jié)論囊腫去頂減壓后用帶蒂大網(wǎng)膜填塞 囊腔是醫(yī)治成人多囊腎的一種較好的新方式。關(guān)鍵

2、詞：多囊腎;大網(wǎng)膜分型;外科技術(shù);填塞Abstract:Objective To improve the operative treatment of autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) . Methods Depression plus pedicled omental tamping was carried out in21patients with Success was achie-ved in all of the follow-up of 12cases showed recurrence of the rena

3、l cyst in2cases (%), sus-tained symptomatic improvementlmonth after operation in most of them (75%), no deterioration of renal function, and insig-nificant elevation of blood pressure in some Depression and pedicled omental tamping is a new good treat- ment for ADPKD.Key words:polycystic kidney;omen

4、tal graft;surgicaltechnique;tamping多囊腎囊腫去頂減壓術(shù)能夠減緩病癥，延緩病程進展，延長患者 生命1 o改良術(shù)式有內(nèi)引流聯(lián)合去頂減壓術(shù)2、囊腫去頂減 壓加大網(wǎng)膜包裹術(shù)3,雖收到必然短時間成效，但存在通道狹小 而引流不順暢、大網(wǎng)膜包裹下的囊腫復發(fā)等。我院自1995年10月一 2004年10月，對21例成人多囊腎患者，在囊腫去頂減壓后，用帶蒂 大網(wǎng)膜填塞至囊腫底部，以利于改善腎臟的血液供給，吸收囊內(nèi)分泌 液，有效地避免了囊腫進行性增大，療效中意，報導如下。1資料和方式一樣資料 本組21例，男10例，女11例。年齡3659歲，平 均44歲。臨床表現(xiàn)為腰背和上腹 酸脹

5、痛16例(),高血壓11例(), 血尿9例(%),腹部觸及“腫塊” 7例(%)o尿路感染2例 血)，腎 絞痛2例(%)o歸并多囊肝6例(%),歸并腎結(jié)石2例(%)o依照腰 腹疼痛不適、腹部“腫塊”等病癥，結(jié)合B超和CT等檢查確診。依照 成人多囊腎臨床分期方式4,本組均選擇臨床I期和HA期患者 (BUN<、Cr<177u、Ccr>)進行手術(shù)。手術(shù)方式本組所有患者均采納持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，經(jīng)第11 肋間或12肋緣下腰部切口徑路。沿腎下極、背側(cè)、腹側(cè)、上極，最后 腎門的順序，游離腎臟，并測量腎臟大小。以針狀電刀尖部對直徑以 上囊腫依次去頂減壓。方式為:大囊腫以電刀切除大部囊腫頂，小

6、囊腫 那么只需汽化透明囊壁。龐大囊腫去頂后，對“囊中囊”(即深部囊腫) 亦進行去頂手術(shù)。減壓手術(shù)的同時，助手以04生理鹽水持續(xù)沖洗 減壓部位的腎組織，并將沖洗液吸除，以減輕電灼熱對囊腫旁腎組織 的損傷5 o術(shù)中應幸免過度牽拉腎蒂和擠壓腎實質(zhì)。腎臟龐大者 可邊游離邊減壓，直至較完全的減壓。減壓后再次測量腎臟體積。術(shù) 中應認真對照術(shù)前CT和超聲檢查，完全減壓腎門和皮質(zhì)區(qū)的大囊腫。 本組有2例腎結(jié)石均位于大囊腫壓迫的臨近腎盞內(nèi)，囊腫減壓后同時 行腎盞切開取石，用4-0可吸收線持續(xù)鎖邊縫合，此大囊腫頂封鎖而 行內(nèi)引流術(shù)。完全減壓的標準是腎臟體積明顯縮小，大囊腫組織區(qū)變 軟。打開側(cè)腹膜，依照大網(wǎng)膜組織血

7、管的解剖特點，將大網(wǎng)膜裁剪成 帶蒂的束狀，共812束。將帶蒂大網(wǎng)膜拉至后腹膜，填塞至較大的 深部囊腔中，并與腎被膜或囊側(cè)壁中斷縫合固定。縫合側(cè)腹膜及與網(wǎng) 膜的間隙。2結(jié)果囊腫去頂減壓后，腎臟體積明顯縮小，長度、寬度和厚度的最 長徑有不同程度的減小，囊腫間有較多正常腎實質(zhì)者外徑減小較少。 本組所有患者術(shù)后1個月時均隨訪超聲檢查，除腎臟體積有明顯縮小 外，彩色B超還顯示減壓側(cè)腎臟的血流明顯增強。放射核素腎圖檢查 的血管段、分泌段和排泄段均有所改善。術(shù)后1年隨訪時，19例中僅 1例(%)腎體積較術(shù)前有增大。術(shù)后3年隨訪時，15例中有2例() 腎體積較術(shù)前有增大。術(shù)后5年隨訪時12例中有2例()較術(shù)前

8、有 明顯增大。見表lo術(shù)后1個月，患者腰背酸脹痛病癥當即減輕或消 失，血尿停止。隨訪5年以上的12例中，有9例(75%)患者的臨床 病癥較術(shù)后1個月時無加重。對腎功能的持續(xù)觀看發(fā)覺，手術(shù)創(chuàng)傷對 腎功能無明顯損害。手術(shù)1個月后，腎功能明顯改善，以后那么穩(wěn)固 在正常范圍內(nèi)。術(shù)前有高血壓的11例患者，術(shù)后血壓2例（）無轉(zhuǎn) 變，9例（）有明顯下降（P<）;術(shù)后5年較術(shù)后1個月血壓有所 升高，但無統(tǒng)計學意義。表1帶蒂大網(wǎng)膜填塞囊腔術(shù)的術(shù)前及術(shù)后 腎臟最長徑比較3討論囊腫去頂減壓術(shù)醫(yī)治成人多囊腎的療效囊腫去頂減壓術(shù)減除 高壓囊腫對腎實質(zhì)的壓迫，以改善囊腫周圍腎組織的血供，可使患者 臨床病癥消失或減緩

9、，血壓下降，血尿停止，尿路感染得以操縱，腎 功能改善，患者生活質(zhì)量提高，并明顯地延長壽命5-8。但王立 明等9報告:囊腫去頂減壓術(shù)僅能在短時間（約1年）內(nèi)減緩常染 色顯性遺傳性多囊腎?。ˋDPKD）患者的腰痛病癥，就長期而言，對改 善和操縱血壓進展、延緩囊腎增大和腎功能惡化似無確切的作用?？?見單純囊腫去頂減壓術(shù)的遠期療效仍不靠得住。大網(wǎng)膜在多囊腎去 頂減壓術(shù)應用中的理論依據(jù)大網(wǎng)膜具有完善的相互溝通的血管網(wǎng)，豐 碩的血液及淋巴循環(huán)，易與其他組織黏連而形成普遍的側(cè)支循環(huán)，有 較強的抗感染能力。有人采納放射性同位素靜脈注射方式觀看大網(wǎng)膜 植于體內(nèi)后血容量的轉(zhuǎn)變，證明移植后2周即同移植部位成立了豐碩

10、 的血管吻合網(wǎng)10 o大網(wǎng)膜還含有較多的表皮生長因子（EGF）, 能增進腎小管上皮細胞的再生與修復，加速腎功能的恢復11 o 帶蒂大網(wǎng)膜和去頂減壓后的多囊腎成立側(cè)支循環(huán)，能夠大大改善腎臟 的血液供給狀況，幸免腎實質(zhì)的進一步受損，同時還能夠有效地預防 腎臟感染，能夠使囊內(nèi)分泌液吸收，有效避免囊腫進行性增大3 o 大網(wǎng)膜解剖分型和裁剪填塞技術(shù)大網(wǎng)膜分型并非以大網(wǎng)膜中 動脈分叉位置的高低為依據(jù)，而是與裁剪方式相聯(lián)系，即某一類型適 合某一種裁剪方式。I型解剖特點大網(wǎng)膜左右動脈與大網(wǎng)膜中動脈間有良好交通 支，組成完整的前弓，最細部位動脈管徑在以上。裁剪方式:右邊多囊 腎去頂減壓后，選取大網(wǎng)膜右、中動脈之

11、間切斷，沿大網(wǎng)膜右動脈血 管分支裁剪大網(wǎng)膜成數(shù)束，帶血管蒂分束填塞入去頂減壓后的囊腔中; 左側(cè)那么選取大網(wǎng)膜左、中動脈之間切斷，余同上處置。n型解剖特點大網(wǎng)膜前弓不完整，但后弓良好，管徑在以上且 長度適合手術(shù)要求。裁剪方式:分離大網(wǎng)膜前層，沿后弓動脈血管分支 裁剪大網(wǎng)膜成數(shù)束，再同上處置。雙側(cè)手術(shù)時，如長度不夠，按實際 需要自胃壁分離部份胃網(wǎng)膜動脈弓。m型解剖特點大網(wǎng)膜前后弓不能單獨利用，但前后弓間具良好 吻合血管。裁剪方式：以一側(cè)后弓為帶蒂血管，通過前后弓之間吻合支 過渡到前弓血管，再沿血管分支裁剪大網(wǎng)膜成數(shù)束同上處置。n型解 剖特點大網(wǎng)膜前后弓皆不完整，其間亦無良好吻合支。裁剪方式:僅 能

12、利用網(wǎng)膜遠端毛細血管吻合支供血，因此必需保留較多大網(wǎng)膜組織, 為使供血良好可盡可能利用胃網(wǎng)膜動脈弓以增加長度同上處置。帶蒂大網(wǎng)膜填塞醫(yī)治成人多囊腎的特點實施囊腫23級的“囊中囊”去頂減壓，減壓完全;術(shù)中幸免過度牽拉腎蒂和擠壓腎實質(zhì), 同時持續(xù)以冷水降溫，減輕手術(shù)對腎組織的損傷。以解剖特點為裁 剪大網(wǎng)膜的依據(jù)，幸免網(wǎng)膜血液循環(huán)障礙；即便是小的出血點也應隨時 結(jié)扎，避免血腫形成。大網(wǎng)膜填塞至囊腫底部，接觸面廣，利于改 善腎臟的血液供給，幸免腎實質(zhì)的進一步受損，同時能夠有效地預防 腎臟感染;側(cè)支循環(huán)的成立，能夠使囊內(nèi)分泌液吸收，有效避免囊腫進 行性增大，可幸免填塞處囊腫復發(fā)。將大網(wǎng)膜與腎囊壁或纖維膜

13、固 定，避免大網(wǎng)膜的受壓、扭曲;注意關(guān)閉大網(wǎng)膜與側(cè)腹膜的間隙，避免 內(nèi)疝形成。術(shù)后患者平臥2周，避免腎下垂的發(fā)生。有感染灶存 在時，應操縱感染后再手術(shù)。改良囊腫去頂減壓加帶蒂大網(wǎng)膜填塞與傳統(tǒng)囊腫去頂減壓加大 網(wǎng)膜包裹醫(yī)治多囊腎相較較，手術(shù)難度沒有增加很多，但近、遠期療 效中意。術(shù)后未出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等“網(wǎng)膜綜合征”現(xiàn)象，無腸 阻塞、血尿、腎下垂等并發(fā)癥發(fā)生。以為在目前條件下，本組實施的 囊腫去頂減壓加帶蒂大網(wǎng)膜填塞醫(yī)治成人多囊腎不失為一種較好的新 方式。參考文獻：1梁朝朝，王克孝.成人型多囊腎的診斷與醫(yī)治J.臨床 泌尿外 科雜志,2000, 15 (11) : 520-521.2程繼義，劉

14、士怡，金訊波，等.內(nèi)引流聯(lián)合去頂減壓術(shù)醫(yī) 治多囊腎 治.中華泌尿外科雜志,1999, 20 (6) :351-353.3武立新，李軍.囊腫去頂減壓加大網(wǎng)膜包裹醫(yī)治成人多囊腎成效分析J.華北煤炭醫(yī)學院學報，2001, 3 (2) :217-218.4葉敏.常染色體顯性遺傳性多囊腎病的外科醫(yī)治M. 梅長林，葉朝陽.腎囊腫性疾病.上海：第二軍醫(yī)大學出版社， 2004:285-307.5葉敏，安世源，蔣鶴鳴，等.成人多囊腎141例臨床分析 J.中 華外科雜志,1986, 24 (2) :73-74.6盛申耀，蔣鶴鳴，張良，等.成人多囊腎227例醫(yī)治分析 J .中華泌尿外科雜志,1993, 14 (6) :451-452.7陸鉆，葉敏，朱英堅，等.成人多囊腎病泌尿系統(tǒng)感染 與腎功能損害的相關(guān)性研究與.上海醫(yī)學,2002, 25 (5) :295-298.8陸傷，葉敏，王偉明，等.成人多囊腎病肉眼血尿的 臨床意 義J.上海醫(yī)學,2003,