德州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法doc

1、謝謝你的觀賞德州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法 （征求意見(jiàn)稿）第一章總則第一條為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng) 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，根據(jù) 中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法、關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定 點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)（人社部發(fā)201598號(hào)）、轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理指導(dǎo)意見(jiàn)的通知（魯人社發(fā)20165號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)、評(píng)估、 談判、簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議（以下稱(chēng)服務(wù)協(xié)議）、監(jiān) 督及管理，適用本辦法。第三條本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是指與醫(yī)療保險(xiǎn)

2、經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)（以下稱(chēng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn) 參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)的定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療 機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī) 構(gòu)統(tǒng)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第四條 市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)藥 機(jī)構(gòu)協(xié)議管理監(jiān)督指導(dǎo)工作，各縣市區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本縣市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理監(jiān)督指導(dǎo)工作。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議監(jiān)督指導(dǎo)工作及具 體承辦市直定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理事務(wù)；各縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)具體承辦本縣市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理事務(wù)。第二章醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)條件、評(píng)估規(guī)則和工作程序第五條依法設(shè)立的各類(lèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥 服務(wù)的需要和條

3、件，根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī) 構(gòu)提由申請(qǐng)。第六條定點(diǎn)的條件：（一）申請(qǐng)定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零 售藥店，分別按照德州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu) 綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表（見(jiàn)附件1）、德州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 表（見(jiàn)附件2）、德州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店綜合評(píng) 定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表（見(jiàn)附件3）（以下統(tǒng)稱(chēng)評(píng)分標(biāo) 準(zhǔn)表）評(píng)分，基準(zhǔn)分達(dá)到 60分，擇優(yōu)分定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu) 不低于20分、定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店不低于10分。（二）取得衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)頒發(fā)的二級(jí)以上等級(jí)證書(shū)的醫(yī) 療機(jī)構(gòu)和實(shí)行基本藥物制度的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)

4、衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室，申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別按照評(píng) 分標(biāo)準(zhǔn)表評(píng)分，基準(zhǔn)分達(dá)到 60分。（三）醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)向當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī) 構(gòu)提交德州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表或德 州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表（向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中領(lǐng)）、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表規(guī)定提交的材料及自評(píng)得分情況。第七條定點(diǎn)評(píng)估規(guī)則：（一）申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估。（二）各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織實(shí)施評(píng)估工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展評(píng)估要 注重聽(tīng)取參保人員、專(zhuān)家、行業(yè)協(xié)會(huì)等各方面意見(jiàn)，探索通 過(guò)第三方評(píng)價(jià)的方式開(kāi)展評(píng)估，保證程序公開(kāi)透明，結(jié)果公 正合理。（三）公示：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公示評(píng)估結(jié)果，公示期為5個(gè)工作日。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)本

5、單位評(píng)估結(jié)果有異議的，應(yīng)于公示期 內(nèi)書(shū)面向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提由異議申請(qǐng)，陳述具體的異議請(qǐng)求、事 實(shí)、理由及依據(jù)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自接到異議申請(qǐng)之日起10個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù)。第八條定點(diǎn)工作程序：（一）受理：各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照管轄范圍，日常受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。材料齊全的，自接收材料之日起當(dāng)日（或 5個(gè)工作 日內(nèi)）作由受理或不予受理的決定；材料不齊或者材料不符 合要求的，應(yīng)自接收材料之日起當(dāng)日（或 5個(gè)工作日內(nèi)）一 次性告知申請(qǐng)人需補(bǔ)正的材料；申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)自收到補(bǔ)正材料 通知之日起5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視為撤回申請(qǐng)。 有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)： 1、自評(píng)得分未達(dá)到第六條規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的；2、解

6、除（終止）服務(wù)協(xié)議未滿(mǎn) 2年的；3、采取偽造、篡改申請(qǐng)資料等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，被查實(shí)未滿(mǎn)1年的；4、有違規(guī)違法行為，正在被有關(guān)部門(mén)處罰期間或處罰未滿(mǎn)1年的；5、不符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他情形的。（二）評(píng)估：對(duì)符合受理?xiàng)l件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要 及時(shí)集中進(jìn)行評(píng)估，一般不超過(guò) 3個(gè)月，評(píng)估要公開(kāi)透明， 結(jié)果要公正合理，公示要及時(shí)準(zhǔn)確。（三）簽約：經(jīng)公示無(wú)異議的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，統(tǒng) 籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險(xiǎn)基金 的支撐能力和信息系統(tǒng)建設(shè)以及參保人員就醫(yī)意向等因素， 與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判。要根據(jù)“公平、公正、公 開(kāi)”的原則，豉勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在質(zhì)量、價(jià)格、費(fèi)

7、用等方面進(jìn)行 競(jìng)爭(zhēng)，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理，管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽 訂服務(wù)協(xié)議。（四）備案：市、縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服 務(wù)協(xié)議向同級(jí)人社行政部門(mén)備案。第三章定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理第九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行服務(wù)協(xié)議管 理。服務(wù)協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服 務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，要適應(yīng)預(yù)算管 理、付費(fèi)方式改革、醫(yī)藥價(jià)格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異 地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進(jìn)一步細(xì)化總額控制指標(biāo)、 具體付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、藥品和診療項(xiàng) 目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù) 傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時(shí)補(bǔ)

8、充完 善。服務(wù)協(xié)議文本由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定，各縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)根據(jù)需要可增加內(nèi)容。第十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取談判的方式簽 訂服務(wù)協(xié)議，服務(wù)協(xié)議有效期一般為3年。第H一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需變更事項(xiàng)的，按下列規(guī)定執(zhí)行： （一）定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法人、負(fù)責(zé)人、地址的需重新 申請(qǐng)；變更法人、負(fù)責(zé)人的按變更的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 內(nèi)容予以變更（非公立需重新申請(qǐng)）；變更地址的需評(píng)估。（二）定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法人、負(fù)責(zé)人的需重新申請(qǐng)； 變更地址的需評(píng)估。（三）定點(diǎn)零售藥店連鎖店變更負(fù)責(zé)人的按藥品經(jīng)營(yíng)許可證內(nèi)容予以變更；變更地址的需評(píng)估。單體定點(diǎn)零售藥店 變更法人、負(fù)責(zé)人的需重新申請(qǐng)；變更地址的需評(píng)

9、估。第四章監(jiān)督檢查第十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議 的約定，認(rèn)真履行協(xié)議。對(duì)違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)按照 協(xié)議追究違約方責(zé)任。第十三條 人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)要根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法 等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，著重加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管，通過(guò)調(diào) 查、抽查等多種方式對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行 醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落 實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。對(duì)違法違規(guī)行為，應(yīng)提由整改意見(jiàn)， 依法作由行政處罰決定。涉及其他部門(mén)的，提請(qǐng)相關(guān)部門(mén)處 理；涉嫌犯罪的，及時(shí)移交司法機(jī)關(guān)。第十四條 各級(jí)人社行政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新 監(jiān)督方式，通過(guò)參保人員滿(mǎn)意度調(diào)查、引入第三方評(píng)

10、價(jià)、聘 請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式，動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督，公 開(kāi)投訴電話(huà)，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行處理O 對(duì)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)辦法按照德州市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì) 暫行辦法（德人社201576號(hào)）執(zhí)行。第五章附則第十五條 原已取得定點(diǎn)資格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，與社會(huì)保險(xiǎn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議尚未到期的，服務(wù)協(xié)議繼續(xù)有效。到期的，需要繼續(xù)承擔(dān)原（職工或居民）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù) 業(yè)務(wù)的，可向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提由書(shū)面申請(qǐng)，不再進(jìn) 行重新評(píng)估認(rèn)定，直接實(shí)行協(xié)議管理；需要擴(kuò)大定點(diǎn)（職工 或居民）服務(wù)業(yè)務(wù)的須提由申請(qǐng)，按本辦法進(jìn)行評(píng)估認(rèn)定。第十六條取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的盲人醫(yī)療按 摩所，經(jīng)申請(qǐng)可納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 實(shí)行協(xié)議管理，對(duì)職工按摩治療的費(fèi)用，允許使用社會(huì)保障（醫(yī)保）卡刷卡。第十七條按照本辦法納入的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（即職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)）；定點(diǎn)零售藥店為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店。第十八條 生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理可參照本辦法實(shí)行協(xié)議管理。第十九條 本辦法由臺(tái)前有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。第二十條 本