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文檔簡介
1、解決方案示范文本 | Excellent Model Text 資料編碼:CYKJ-FW-456編號:_變電運行電氣誤操作事故原因及防范措施審核:_時間:_單位:_變電運行電氣誤操作事故原因及防范措施用戶指南:該解決方案資料適用于為完成某項目而進行的活動或努力工作過程的方案制定,通過完善工作思路,在正常運行中起到指導(dǎo)作用,包括確定問題目標(biāo)和影響范圍、分析問題并提出解決方案和建議、成本計劃和可行性分析、實施和跟進。可通過修改使用,也可以直接沿用本模板進行快速編輯。電氣誤操作嚴(yán)重影響電力安全生產(chǎn),特別是惡性誤操作事故,輕則造成設(shè)備損壞、電量損失,重則造成電網(wǎng)穩(wěn)定性破壞、人身傷亡。變電站誤操作事故在
2、電力系統(tǒng)誤操作事故中占的比例最大,也屢禁不絕,尤其是近兩年,國家電網(wǎng)公司系統(tǒng)的電氣誤操作事故有所抬頭。因此,研究變電運行電氣誤操作原因并尋找其內(nèi)在規(guī)律,探討杜絕事故發(fā)生的良方是必要的、迫切的。電氣誤操作是指各種原因造成的違反正常操作程序的行為。誤拉合斷路器、帶負(fù)荷拉合隔離開關(guān)、帶電掛(合)接地線(刀閘)、帶接地線(刀閘)合閘、非同期并列、誤人帶電間隔被并列為電氣惡性誤操作。誤操作事故表面上是隨機的突發(fā)的,實質(zhì)上有著必然性、可預(yù)防性。研究誤操作事故,最重要的是找出其背后的共同原因和一般規(guī)律。據(jù)美國有關(guān)方面統(tǒng)訛每年全國休工8天以上的事故中,有96的事故與人的不安全行為有關(guān),有91 的事故與物的不安
3、全狀態(tài)有關(guān)。日本全國每年休工4天以上的事故中,有945的事故與人的不安全行為有關(guān),835的與物的不安全狀態(tài)有關(guān)。這些數(shù)據(jù)表明,大多數(shù)事故既與人的不安全行為有關(guān),也與物的不安全有關(guān),下面就從人和物兩個因素來分析電氣誤操作事故的原因。一、引起電氣誤操作事故的人的因索1不良 理埋下電氣誤操作隱患(1)僥幸心理。美國安全工程師海因里希提出著名的“300:29:1”法則,這個法則意思是說,如果一個企業(yè)存在300個隱患或違章,必然要發(fā)生29起輕傷或故障,29起輕傷事故或故障中,必然包含有一起重傷、死亡或重大事故。這個法則也適用于電力生產(chǎn)企業(yè)。但多數(shù)變電站操作人員只看到1330的小概率,僥幸地認(rèn)為事故不會發(fā)
4、生,即使發(fā)生也不會那么巧地發(fā)生在自己身上按照上述法則忽視一件重大的事故,背后必有29起“輕度”的事故,還存在300起潛在的隱患。對潛在性事故毫無覺察或是麻木不仁,都有可能造成無法挽回的損失。(2)依賴心理。依賴心理往往會削弱當(dāng)事人的主觀能動性和智慧,導(dǎo)致失誤或事故。在電氣操作中依賴心理主要表現(xiàn)為倒閘操作填票人過分依賴典型操作票或智能操作票填寫系統(tǒng);操作人和監(jiān)護人過分互相依賴對方;或操作人過分依賴一些微圈機防誤閉鎖裝置的語音提示和操作引導(dǎo),久而久之習(xí)慣于跟著機器走而削弱人的主觀能動作用。2操作關(guān)鍵環(huán)節(jié)易出現(xiàn)人為失誤變電站倒閘操作主要包括8個步驟。任何一個環(huán)節(jié)出錯都有可能造成誤操作。其中有5個關(guān)鍵
5、環(huán)節(jié)易出現(xiàn)人為原因造成誤操作。(1)操作票填寫錯誤。電氣倒閘操作票用書面形式明確了操作任務(wù)、項目和順序,是防止誤操作事故的有效措施。填寫一份正確的操作票廣義上涵蓋了倒閘操作的前3步:接受操作任務(wù)、填票、審票。實際中易出現(xiàn)下列人為原因造成操作票錯誤,導(dǎo)致誤操作:調(diào)度員預(yù)發(fā)操作任務(wù)和值班員核對接受時未使用設(shè)備雙重名稱和規(guī)范的操作術(shù)語,因諧音、通話聲音小或地方方言造成接受操作任務(wù)錯誤,或受令人和發(fā)令人對同一操作任務(wù)的理解存在偏差,導(dǎo)致操作票和調(diào)度任務(wù)不對應(yīng)。部分操作人業(yè)務(wù)素質(zhì)低,填寫的操作票質(zhì)量差,或不根據(jù)調(diào)令步驟和當(dāng)前運行方式及設(shè)備狀況填寫操作票,而是圖省事照抄以前工作任務(wù)相似的操作票或典型操作票
6、去進行操作,致使操作偏離要求。監(jiān)護人代操作人填寫操作票,形成自填自審的局面,難以發(fā)現(xiàn)紕漏?;蛘呤菍徠比酥豢床粚徎?qū)徠瘪R虎了事,這樣操作票中的錯誤就不能及時糾正。(2)無票操作或擅自改變操作順序。個別值班員自認(rèn)為熟悉操作項目,把填寫操作票看作是可有可無甚至是多余的形式,為應(yīng)付檢查在操作完畢后才來補填;或即使有操作票也不帶到現(xiàn)場,操作回來后一并打勾,結(jié)果出現(xiàn)錯誤造成誤操作。也有操作人員陷麻煩、求方便、要速度,擅自顛倒操作順序,一個地點操作完再去另一個地點操作,結(jié)果造成漏項,違反正確停送電順序,導(dǎo)致誤操作。(3)無調(diào)度命令擅自操作或不明白操作目的盲目操作。無調(diào)度命令擅自操作的行為是十分惡劣的,最容易
7、導(dǎo)致誤操作。例如湖南邵陽某220kV變電所在處理6001隔離開關(guān)缺陷時未經(jīng)調(diào)度擅自將其所在的220kV I母線地刀合上,結(jié)果另一個工作人在不知情的情況下試合該母線上的另一把隔離開關(guān)造成帶地刀合隔離開關(guān),導(dǎo)致該變電所20kV母線全停,損失負(fù)荷l9MW。變電站的倒閘操作很多是配合操作,如果只關(guān)注本變電所的操作部分,對本次操作目的不了解,操作起來就很盲目,對整體缺乏把握,一旦操作中遇到異常問題,就會手忙腳亂不知如何處理,引起誤操作。(4)操作前未“三核對”,操作后檢查不到位。走錯間隔造成的誤操作在變電運行事故案例中占的比重很大,究其原因是操作前未認(rèn)真執(zhí)行“三核對”,即未核對名稱、編號、狀態(tài)就盲目操作
8、;或者操作中一人暫時離開操作現(xiàn)場,另人現(xiàn)場等待過程中移動了站立位置,繼續(xù)操作時,兩人未再次核對設(shè)備,默認(rèn)為等待人站立的位置為操作設(shè)備,導(dǎo)致誤操作事故。電氣設(shè)備操作后的位置檢查應(yīng)以設(shè)備的實際位置為準(zhǔn),但開關(guān)(柜)、中置柜以及近年來在超高壓系統(tǒng)中廣泛應(yīng)用的封閉型組合電氣無法看到實際位置,只能依靠間接檢查,若間接檢查時未按照多元化變化的標(biāo)準(zhǔn)或沒有進行操作前后信號的對比,就確認(rèn)設(shè)備已操作到位,即進行下一步操作,導(dǎo)致違背正確的操作順序,發(fā)生誤操作。(5)監(jiān)護不力或失去監(jiān)護。操作時,部分監(jiān)護人員不唱票,任憑操作人操作,或?qū)Σ僮魅说膹?fù)誦不認(rèn)真核對便下達(dá)執(zhí)行令;也有部分代替操作人操作,或和操作人分頭進行操作,
9、甚至離開操作人去干其它工作,使監(jiān)護使去意義,引發(fā)誤操作。20xx年4月上海某變電所5號接地變35kV從熱備用改為開關(guān)檢修操作時,監(jiān)護人和操作人分開,操作人在失去監(jiān)護的情況下帶電掛接地線,致使全身755的面積燒傷,這就是失去監(jiān)護造成的重大事故。3安全生產(chǎn)管理存在缺陷(1)企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對安全生產(chǎn)的責(zé)任心不強。作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確,責(zé)任劃分不具體,推諉扯皮,人事配備不完善,規(guī)章制度不健全,對現(xiàn)場工作缺乏檢查和指導(dǎo),沒有應(yīng)急預(yù)案,不認(rèn)真實施事故防范措施。這些管理缺陷可能導(dǎo)致生產(chǎn)事故發(fā)生。(2)班組管理混亂。班組勞動紀(jì)律松懈,對員工反饋的問題不及時解決,考核不公平,獎罰不合理,排班不科學(xué),職工的思想上存在不
10、滿情緒。工作中如果這些因素仍然有明顯的表現(xiàn),必然在電氣操作中引起不良后果。(3)培訓(xùn)工作開展不力。員工的安全意識和業(yè)務(wù)素質(zhì)不能滿足電氣安全操作的需要,也沒有進行針對性的培訓(xùn)工作,或者有培訓(xùn)但在組織管理、效果檢查等方面流于形式,學(xué)習(xí)的廣度、深度離現(xiàn)場操作的要求還存在一定差距,使培訓(xùn)工作未達(dá)到預(yù)期效果。二、引起電氣誤操作事故的物的因素1電力設(shè)備無明顯標(biāo)識一 二次設(shè)備無標(biāo)識或標(biāo)識不明顯、字跡模糊或標(biāo)識不規(guī)范,如電氣設(shè)備無銘牌、不標(biāo)識雙重名稱和相色,隔離開關(guān)、接地閘刀、手車式開關(guān)無分合指示、旋轉(zhuǎn)方向,熔斷器不標(biāo)識容量、切換開關(guān)不標(biāo)識位置指示、保護壓板命名不規(guī)范等,都易造成誤判斷,導(dǎo)致誤操作。新設(shè)備投入
11、和更換名稱后未及時更改名稱、編號和標(biāo)識,或標(biāo)識牌脫落后未及時粘上,致使操作人員走錯間隔,從而引發(fā)誤操作。2操作路徑不暢通變電站在設(shè)計時都充分考慮了操作路徑的暢通,方便操作人員行走。但部分變電站因擴容、擴建、設(shè)備改造,施工設(shè)備和材料未及時清理,或冬季積雪未及時清掃,使道路不暢,路面不平坦,妨礙操作人員的行走,甚至腳下踩空失去平衡,影響電氣操作效果。路面整治、防汛設(shè)施改造、電纜敷設(shè)等工程的施工,挖開的溝道、孔洞未采取臨時措施,改變了操作人員的操作路線,使之繞道而行,跑錯方向和間隔,引起誤操作。3 防誤閉鎖裝置不完善各種防誤操作閉鎖裝置在功能、質(zhì)量、適用性、可靠性等方面難免存在缺陷和局限性。例如機械
12、程序閉鎖裝置僅適用于簡單電氣接線,電磁閉鎖裝置必須通過電動操作回路發(fā)揮作用,微機閉鎖裝置不具備二次操作閉鎖功能等,決定了防誤裝置不可能面面俱到。絕大多數(shù)防誤閉鎖裝置都不能約束到臨時接地線的安裝和拆除。這也是電氣誤操作中帶接地線合閘(包括帶對側(cè)地刀或接地線送電,檢修后漏拆臨時接地線或試驗短接線引起的)出現(xiàn)頻率高的主要原因。防誤閉鎖裝置也同樣存在故障、老化現(xiàn)象。比如戶外電磁鎖、機械編碼鎖、戶內(nèi)機械程序鎖銹蝕卡澀,以及采用電氣閉鎖的開關(guān)設(shè)備輔助接點接觸不良造成回路不通,使防誤裝置不但起不到防誤作用,甚至誘發(fā)誤操作事故。三、防止電氣誤操作的途徑與措施綜上所述,引起電氣誤操作有人和物兩個方面的原因,實際
13、操作中只要控制好其中之一,使其不發(fā)生,或者使兩者不同時發(fā)生,就能控制大多數(shù)事故。具體來講,運行中可從以下幾個方面提高倒閘操作質(zhì)量、降低誤操作事故發(fā)生率。1加強管理,落實責(zé)任企業(yè)和班組應(yīng)結(jié)合實際作業(yè)環(huán)境和季節(jié)特點確定不同階段反事故斗爭工作的重點和目標(biāo),強化針對性和可操作性;定期對設(shè)備進行評價,及時消除設(shè)備缺陷,完善應(yīng)急處理機制;建立安全生產(chǎn)事故責(zé)任制,明確誤操作事故的責(zé)任,做到“四不放過”。2完善制度標(biāo)準(zhǔn),增強制度執(zhí)行力規(guī)范變電站安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程的種類和標(biāo)準(zhǔn),尤其是變電站典型倒閘操作票的制訂要科學(xué),要在正確的基礎(chǔ)上優(yōu)化操作步驟,便于操作人員現(xiàn)場操作。同時應(yīng)及時對各類規(guī)程制度進行整理修訂,對模糊部分加以細(xì)化,重復(fù)部分予以刪除,新增部分及時更新。對要求員工學(xué)習(xí)的規(guī)程制度,制訂目錄,明確告知必須掌握的部分。制度旦制訂下來就要以鐵的面孔、鐵的紀(jì)律嚴(yán)格執(zhí)行,
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