呼吸機(jī)應(yīng)用及護(hù)理

1、呼吸機(jī)的應(yīng)用及護(hù)理呼吸機(jī)的基礎(chǔ)知識(shí)什么是呼吸機(jī)？ 呼吸機(jī)是一種能將含氧氣的空氣送入肺部，將含二氧化碳的氣體排出體外，幫助呼吸系統(tǒng)完成通氣的裝置呼吸機(jī)的工作機(jī)制 氣源吸氣活瓣加溫加濕裝置病人 控制系統(tǒng) 呼氣活瓣呼吸機(jī)分類(lèi) 根據(jù)呼吸機(jī)從吸氣轉(zhuǎn)換至呼氣的方式 壓力切換 容量切換 時(shí)間切換呼吸機(jī)分類(lèi) 壓力切換 吸呼氣轉(zhuǎn)換根據(jù)氣道壓力預(yù) 定值 容量切換 吸呼氣轉(zhuǎn)換根據(jù)預(yù)設(shè)通氣容 量值 時(shí)間切換 吸呼氣轉(zhuǎn)換根據(jù)預(yù)設(shè)吸氣時(shí) 間值呼吸機(jī)結(jié)構(gòu) 主機(jī)版面：監(jiān)測(cè)模板病人資料區(qū) 報(bào)警模板呼吸機(jī)狀況區(qū) 控制模板模式參數(shù)設(shè)置區(qū) 與病人連接部分 輸入輸出管路，接水器 Y型接頭 濕化系統(tǒng)；濕化器 加溫器 溫度計(jì) 空氣過(guò)濾器

2、管路支架 外線(xiàn)連接 電源線(xiàn)主機(jī) 壓縮機(jī) 濕化器 氧氣連接線(xiàn) 壓縮氣連接線(xiàn) 呼吸機(jī)與病人連接方式 無(wú)創(chuàng)通氣；面罩 鼻罩 喉罩 有創(chuàng)通氣；氣管插管 氣管切開(kāi)有創(chuàng)通氣呼吸機(jī)操作步驟 使用前準(zhǔn)備：連接電源 連接氣源 參數(shù)設(shè)置：模式設(shè)置 常規(guī)參數(shù)設(shè)置 報(bào)警設(shè)置 連接模擬肺 連接病人呼吸機(jī)常用通氣模式 控制通氣CMV呼吸機(jī)完全替代自主呼吸，不需患者進(jìn)行自主呼吸以吸入氣體及排出二氧化碳 分類(lèi)：容量控制通氣VCV 參數(shù)：VT R I /E 優(yōu)點(diǎn):保證潮氣量和分鐘通氣量， 有利于呼吸肌肉的休息 壓力控制通氣PCV 參數(shù)：壓力控制水平 R I /E 優(yōu)點(diǎn)：降低了氣壓傷，有利于氣體交換，有利 于呼吸肌肉的休息 缺點(diǎn)

3、：不利于呼吸肌肉的鍛煉，容易產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗 呼吸機(jī)常用通氣模式 輔助控制模式A /C 概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，按預(yù)置參數(shù)送氣，若患者無(wú)自主呼吸或呼吸微弱呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率，呼吸機(jī)則按時(shí)間觸發(fā)點(diǎn)，以預(yù)設(shè)參數(shù)通氣，患者不能改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量，患者所做的呼吸功僅僅是吸氣時(shí)產(chǎn)生一定的負(fù)壓，去觸發(fā)呼吸機(jī)產(chǎn)生一次呼吸，而呼吸機(jī)則完成其余的呼吸功呼吸機(jī)常用通氣模式 輔助控制模式A /C 參數(shù)：觸發(fā)靈敏度PsensVT R I/E 優(yōu)點(diǎn)：具有CMV的優(yōu)點(diǎn)，提高人機(jī)協(xié) 調(diào)性 缺點(diǎn)：可出現(xiàn)通氣過(guò)度，尤其是存在氣 道阻塞或情緒不穩(wěn)定的患者呼吸機(jī)常用通氣模式 同步間歇指令通氣SIMV 概念：每一次送

4、氣在觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼 吸觸發(fā)，若在觸發(fā)窗無(wú)觸發(fā)，按 預(yù)置參數(shù)送氣。觸發(fā)窗是一個(gè) 時(shí)間段，其數(shù)目與預(yù)設(shè)頻率相等，位于 呼吸機(jī)時(shí)間觸發(fā)點(diǎn)之前，其長(zhǎng)短由各品 牌的呼吸機(jī)預(yù)先設(shè)定。如誼安25% 參數(shù)：觸發(fā)靈敏度 壓力支持Psupp 呼吸機(jī)常用通氣模式 壓力支持通氣PSV必須有自主呼吸且 尚平穩(wěn) 概念：是指患者自主呼吸再加上呼吸機(jī)能釋出 預(yù)定吸氣正壓的一種通氣，當(dāng)患者觸發(fā) 吸氣時(shí)，呼吸機(jī)以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放 出氣流，并在整個(gè)吸氣過(guò)程中保持一定得壓力。 參數(shù)：觸發(fā)靈敏度 壓力支持水平 R I/E 優(yōu)點(diǎn)：自主呼吸模式，患者感覺(jué)舒適，有利于呼吸肌 的休息和鍛煉 SIMV+PSV呼吸機(jī)常用通氣模式呼氣末正壓PE

5、EP概念：呼氣末借助呼氣管道中的阻力閥等裝置使氣道壓高于大呼氣末正壓 PEEP 氣壓水平即獲得呼氣末正壓，復(fù)原不張的肺泡，預(yù)防和恢復(fù)肺不張，對(duì)長(zhǎng)期臥床者適用，能用較低的氧濃度獲得較好的氧合作用,0-15CmH2O 正常值：0-15CmH2O 適應(yīng)癥：ARDS，低氧血癥 肺炎 肺水 腫 大手術(shù)后防止肺不張呼吸機(jī)常用通氣模式持續(xù)氣道正壓CPAP定義：氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持相同水平的正壓，當(dāng)患者吸氣時(shí)使氣道壓有降低趨勢(shì)時(shí)，呼吸機(jī)通過(guò)持續(xù)氣流補(bǔ)氣，使氣道壓維持，但患者呼氣時(shí)使氣道壓有升高趨勢(shì)時(shí)，呼氣閥打開(kāi)以釋放氣體，仍使氣道壓維持在CPAP水平常規(guī)參數(shù)設(shè)置 潮氣量 VT8-12ml/kg 呼吸頻

6、率f 12-24次/分 吸氣時(shí)間Vi0.8-1.2秒 氧濃度 FiO240-60% 呼氣末正壓 PEEP 0-15cmH2O 吸呼比I:E1:1.5-2常規(guī)參數(shù)設(shè)置 潮氣量 VT8-12ml/kg 根據(jù)血?dú)夂秃粑W(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)不斷調(diào)整 容量切換模式可預(yù)置VT 壓力切換模式可通過(guò)調(diào)節(jié)壓力控制來(lái)獲得一定量的VT VT的調(diào)節(jié)以避免氣道壓過(guò)高為原則注意觀(guān)察氣道峰壓Ppeak一般為15-20CmH2O,應(yīng)小于35，防止氣壓傷。 常規(guī)參數(shù)設(shè)置呼吸頻率12-24次/分 慢頻率通氣有利于呼氣12-20COPD 限制性通氣障礙ARDS較快R較小VT 防止氣道壓增加而發(fā)生氣壓傷常規(guī)參數(shù)設(shè)置 吸呼比吸氣時(shí)間0.8-1

7、.2秒正常值1:1.5-2 慢阻肺1：2-2.5呼氣受限，二氧化碳 儲(chǔ)留，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間 限制性通氣障礙1：1-1.5吸氣受限， 氣胸外傷 嚴(yán)重碳酸血癥ARDS1.5-2:1反比呼吸 縮短呼氣時(shí)間，利于二氧化碳儲(chǔ)留）吸氣時(shí)間延長(zhǎng)有利于氧合，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)有利于二氧化碳排出常規(guī)參數(shù)設(shè)置 觸發(fā)靈敏度適用于病人有自主呼吸 -1- -3CmH2O觸發(fā)靈敏度為提示呼吸機(jī)產(chǎn)生人機(jī)同步性的指示，是病人吸氣觸發(fā)力量的估計(jì)，觸發(fā)靈敏度過(guò)高壓力的絕對(duì)值越小病人吸氣努力以外的微小壓力或流速變化即可觸發(fā)呼吸機(jī)，使通氣頻率增加，可能導(dǎo)致通氣過(guò)度，如敏感度過(guò)低，壓力的絕對(duì)值越大呼吸肌無(wú)力時(shí)難以觸發(fā)機(jī)械通氣，使自主呼吸與機(jī)械通

8、氣不相協(xié)調(diào)，增加呼吸肌疲勞常規(guī)參數(shù)設(shè)置 吸入氧濃度 機(jī)械通氣初始階段可給純氧以迅速糾正嚴(yán)重缺氧后依據(jù)目標(biāo) 氧分壓 呼氣末正壓水平 氣道內(nèi)壓和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)酌情降至50%以下，并設(shè)法維持血氧飽和度90%吸入高濃度氧6-8小時(shí)以上容易對(duì)肺部造成損傷，發(fā)生氧中毒，常規(guī)參數(shù)設(shè)置 壓力參數(shù)設(shè)置 設(shè)定壓力支持水平Psupp,從5開(kāi)始調(diào)氣管插管對(duì)氣道吸氣阻力是5，所以從5開(kāi)始調(diào)逐步增加，COPD病人可達(dá)到30左右避免氣壓傷，注意觀(guān)察平臺(tái)壓力水平35因賁門(mén)承受壓力超過(guò)35將被打開(kāi)，氣體進(jìn)入易造成胃擴(kuò)張，還易造成氣道壓傷呼吸機(jī)的操作步驟 報(bào)警設(shè)置 氣道高壓報(bào)警：45 氣道低壓報(bào)警：PEEP+1 潮氣量過(guò)高或過(guò)低

9、報(bào)警 大于或小于預(yù)計(jì) 值的100毫升 分鐘通氣量過(guò)高或過(guò)低報(bào)警：大于或小 于預(yù)計(jì)值的3升 無(wú)自主呼吸報(bào)警：10秒提示呼吸機(jī)在10秒內(nèi) 未測(cè)到病人呼吸，同時(shí)救命通氣被 啟動(dòng) 呼吸頻率過(guò)高報(bào)警自主呼吸+呼吸機(jī)呼吸大于預(yù)計(jì)值4-8次/分 呼吸機(jī)報(bào)警項(xiàng)目 人機(jī)對(duì)抗 壓力報(bào)警 呼吸頻率高限報(bào)警 其他報(bào)警電源 氧氣 氣動(dòng)源人機(jī)對(duì)抗報(bào)警原因 處理呼吸機(jī)與病人呼吸不同步 爭(zhēng)取病人積極配合氣管插管過(guò)深進(jìn)入右支氣管 拔出氣管插管到適當(dāng)位置吸痰時(shí)肌張力升高或咳嗽 短時(shí)間提高呼吸量或呼吸頻率疼痛 煩躁 體位改變 相應(yīng)處理：止痛 鎮(zhèn)靜壓力報(bào)警氣道壓過(guò)高報(bào)警 原因 處理分泌物沉積內(nèi)管被堵賽 定時(shí)吸痰，加強(qiáng)濕化呼吸機(jī)管路被

10、積水堵塞 排除積水將接水器放置最低位 呼吸道痙攣肺部聽(tīng)診 應(yīng)用解痙藥患者呼氣支路彎折阻塞 檢查患者管路并校正 壓力上限設(shè)置過(guò)低 重新設(shè)置報(bào)警值 壓力報(bào)警氣道壓過(guò)低報(bào)警 原因 處理 管路漏氣 檢查管路并校正漏氣部分 報(bào)警設(shè)置值太高 重新設(shè)置報(bào)警參數(shù)氣囊充氣不足或破裂 充氣或更換氣管插管 高呼吸頻率報(bào)警 原因 處理觸發(fā)靈敏度太低 調(diào)高觸發(fā)靈敏度呼吸支持是否適當(dāng) 予舒適的呼吸支持 人工氣道管理 應(yīng)用呼吸機(jī)治療時(shí)，人工氣道的建立與管理是保障呼吸機(jī)治療臨床療效的重要環(huán)節(jié)。人工氣道既是保證氣道開(kāi)放、防止氣道不通暢或被阻塞的主要措施，也是連接病人和呼吸機(jī)的惟一途徑。合理、及時(shí)、有效地建立人工氣道，并妥善地護(hù)

11、理，是確保呼吸機(jī)的功能實(shí)施、防止并發(fā)癥的有效措施之一，應(yīng)得到大家的重視并正確實(shí)施。人工氣道建立后，人工氣道的護(hù)理就成為呼吸機(jī)治療中很重要的環(huán)節(jié)，人工氣道護(hù)理的質(zhì)量直接影響著機(jī)械通氣的療效。俗話(huà)說(shuō)三分治療和七分護(hù)理，人工氣道護(hù)理和呼吸機(jī)療效之間的關(guān)系，可能就是較好的例證。 人工氣道管理氣管切開(kāi)的護(hù)理 （1）氣管切開(kāi)后用系帶妥善固定氣管套管,尤其在 48小時(shí)內(nèi)嚴(yán)防套管滑脫或移位。 （2）密切觀(guān)察傷口有無(wú)滲血, 及時(shí)更換喉墊，出 血量多時(shí)應(yīng)及時(shí)靜脈或局部給予止血藥。 （3）氣管切開(kāi)墊的更換頻率應(yīng)視其滲出物和呼吸道分泌 物的多少而定，一般每天更換12次。 （4）觀(guān)察傷口周?chē)袩o(wú)皮下氣腫、感染等并發(fā)癥，

12、必要 時(shí)傷口周?chē)置谖锶?biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)用藥 （5）使用金屬套管時(shí)，內(nèi)套管應(yīng)每日清洗、消毒1次。外 套管在術(shù)后710天傷口形成竇道后，每月消毒1 次。塑料套管每12月更換1次。 （6）拔管前應(yīng)先吸除套管內(nèi)外的分物拔管后吸除竇道中 的分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用蝶形膠布固定 傷口，蓋上消毒紗布，使傷口不漏氣。指導(dǎo)患者在 咳嗽時(shí)按壓紗布堵住傷口，以免咳嗽時(shí)因局部高壓而引起漏 氣。 氣管插管的護(hù)理 人工氣道的氣管插管分經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種，兩種類(lèi)型氣管插管的方法不同，護(hù)理也有所側(cè)重（見(jiàn)表1）。氣囊的管理 氣囊的作用 1 防誤吸 2 正壓通氣 3 固定氣囊的管理 氣囊的副作用 壓力不當(dāng) -時(shí)間過(guò)長(zhǎng)-

13、粘膜壓傷- 甚至食管氣管瘺 套囊種類(lèi)：低容高壓 高容低壓 等壓氣囊 間斷放氣 2小時(shí)4小時(shí)一次，每次 3 5分 氣囊的管理理想的套囊充氣：封閉氣道足以維持潮氣 量和防止誤吸同時(shí)又不影響血 液灌流25-30mmHg 最小閉合技術(shù)最小漏氣技術(shù)壓力表可用手感覺(jué):摸鼻，摸額頭，摸嘴唇氣囊的管理最小閉合技術(shù)方法：10毫升注射器注氣至不漏氣放氣0.5毫升/次至漏氣-注入0.5毫升優(yōu)點(diǎn)：誤吸風(fēng)險(xiǎn)小，不影響潮氣量，導(dǎo)管不易移位缺點(diǎn)：呼吸道損傷最小漏氣技術(shù)：方法:10毫升注射器注氣至不漏氣-放氣0.1毫升/次-至漏氣優(yōu)點(diǎn) ：減少呼吸道損傷缺點(diǎn)：易發(fā)生誤吸，影響潮氣量，導(dǎo)管移位 人工氣道的管理頭部位置的固定和調(diào)換

14、 應(yīng)用呼吸機(jī)和建立人工氣道的病人頭部位置的固定和調(diào)換是減少氣管壓迫損傷和防止人工氣道滑脫的方法之一，應(yīng)注意兼顧。頭部位置的固定 目的：1減少導(dǎo)管和套管與氣管間的摩擦，減少損傷 2減少套管滑出氣道的可能性，防止氣道阻塞； 3減少氣囊的耗損和破裂。 方法：選擇病人合適和舒服的位置，并適當(dāng)?shù)靥Ц呋虺?填，防止頸后部騰空所造成的不適 頭部位置的調(diào)換 目的：改變?nèi)斯獾琅c氣管黏膜的接觸面，防止某個(gè)部位 壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致的損傷。 方法：仰臥、左轉(zhuǎn)、右轉(zhuǎn)，三種方向可交替選擇。改變頭 部方向時(shí)，需強(qiáng)調(diào)頭、頸部一致性或同方向的轉(zhuǎn) 動(dòng)，否則不但減輕不了壓迫，還有可能加重壓迫或 導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)氣道濕化目的：正常的上呼吸道

15、粘膜有加溫、加濕、 濾過(guò)和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。呼吸道 只有保持濕潤(rùn)，維持分泌物的適當(dāng)粘度， 才能保持呼吸道粘液纖毛系統(tǒng)的正常生 理功能和防御功能。建立人工氣道后，呼 吸道加溫、加濕喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減 弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣 道濕化是所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵。氣道濕化方法：1 呼吸機(jī)上的加溫加濕裝置32-34度 2 定時(shí)或間斷地向人工氣道內(nèi)滴0.45% 鹽水或/和無(wú)菌蒸餾水，一般每隔 1520min向氣道內(nèi)注入2-3ml。持續(xù)滴 注方法每分鐘4-6滴 3 霧化吸入及時(shí)吸痰 4 室溫在22-24 左右?？刹捎玫孛鏋⑺?空氣加濕器等使相對(duì)濕度保持在70-80。人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)：濕

16、化滿(mǎn)意：分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸痰管，氣 管導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有痰痂，患者安靜，呼吸 道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或 吸出），吸引困難，可有突然的呼吸 困難紫紺加重。濕化過(guò)度；分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需要不 斷吸引，聽(tīng)診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音 多患者煩躁不安，紫紺加重。每日濕化液總量需根據(jù)病情和痰液粘稠度調(diào)整， 250400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出為目標(biāo)。吸痰判斷吸痰時(shí)機(jī)：采用非定時(shí)性吸痰，先判斷患者 是否需要吸痰，如痰液潴留在人 工氣道內(nèi)、口腔或鼻腔內(nèi)可聽(tīng)到 痰鳴音、濕羅音，患者煩躁不 安，心率和呼吸頻率加快，患者 要求吸痰或呼吸機(jī)的吸氣峰壓增 高，出現(xiàn)峰壓報(bào)警、咳嗽、血氧、

17、 飽和度下降等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰并發(fā)癥 ：低氧血癥 氣道粘膜損傷 繼發(fā)感染吸痰 注意事項(xiàng) 1 吸痰應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，應(yīng)戴無(wú)菌手套進(jìn)行吸痰操作。 2 吸痰前后吸純氧2min,同時(shí)進(jìn)行氧飽和度 監(jiān)測(cè)。 3 吸引負(fù)壓0.04-0.053MPa為宜。 4 每次吸痰不超過(guò)15秒鐘,連續(xù)吸痰不超過(guò)3次，動(dòng)作要輕快轉(zhuǎn) 5 一定要先吸氣管，后吸口腔和鼻腔分泌物,吸痰用的 無(wú)菌鹽水也要準(zhǔn)備兩瓶，分別供吸氣管和口鼻部使用。 6 選擇合適的吸痰管， 其外徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2 吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長(zhǎng)4-5cm . 7吸痰期間應(yīng)密切觀(guān)察生命體征的變化：如在吸痰過(guò)程中出現(xiàn)頻繁嚴(yán)重的心律失常，或出現(xiàn)氣道痙攣、紫紺、煩躁不

18、安等異常情況，應(yīng)停止吸痰，立即行機(jī)械通氣，并提高吸氧濃度預(yù)防呼吸道感染1 空氣和環(huán)境消毒 ：通風(fēng)換氣、紫外線(xiàn)消毒 2 人工氣道的消毒 ：氣管插管和氣管套管一次性制品定期更換就可以，如 為舊的銀制或鍍銀氣管套管，多用高壓蒸汽 菌，緊急 情況下對(duì)其內(nèi)、外套管均采用煮沸的方法消毒，時(shí)間 20min 3 呼吸機(jī)管道消毒：外部管道需定時(shí)更換或消毒，一般1周更換一次一 次性具體步驟是先用清水將管壁內(nèi)污物清除,并將其 浸入消毒 液內(nèi),酸性或堿性液均可，后在無(wú)菌環(huán)境內(nèi)晾 干，常用過(guò)氧乙酸、84消毒液，濃度酌情掌握，一般 以殺死綠膿桿菌限；時(shí)間約30min,硅膠制品浸泡時(shí)間 過(guò)長(zhǎng)，易受損壞。 預(yù)防呼吸道感染4

19、換藥：主要指氣管切開(kāi)的病人,定 時(shí)清潔傷口,去除傷口上的 分泌物和分泌物結(jié)痂更換敷料， 每日1-2次，敷料污染時(shí)及時(shí)更換5 抑制口咽部細(xì)菌定植及誤吸 口腔護(hù)理每日2次，必要時(shí)46小時(shí)一次 防止胃內(nèi)容物返流引起誤吸:鼻飼時(shí)床頭抬 高3045度并至少保持1小時(shí)；控制進(jìn)食速 度和量；經(jīng)常校正鼻飼管位置；使用超過(guò)幽門(mén)的鼻飼管。醫(yī)務(wù)人員與病人的交流與溝通醫(yī)務(wù)人員與病人的交流與溝通 對(duì)于神志清醒的病人,人工氣道的建立使病人不能發(fā)聲,影響語(yǔ)言交流，常使病人感到孤獨(dú)和恐懼。此時(shí)應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫(xiě)字板、認(rèn)字板等，以了解病人的想法和要求。因病人無(wú)法表達(dá)自己的感受，所以護(hù)士觀(guān)察病人要細(xì)心，詢(xún)問(wèn)病人要耐心