二甲細(xì)則核心條款

1、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則核心條款表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布名稱節(jié)條款核心條款支A章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第一F 患白女士1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333第一章醫(yī)院功能任務(wù)、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)1.1.2.1主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、 部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時(shí)急診診療服 務(wù)。（）（醫(yī)務(wù)科）【Q1 .有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的

2、設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2 .急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3 .預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。4 .根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%5 .醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)?！綛】符合" C',并1 .重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%2 .且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者30%3 .醫(yī)學(xué)影像（含 CT；超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。【A】符合“ B”，并1 .重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的5%2 .且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者40%四、應(yīng)急管理（辦公室牽頭，所有職能科室配合1.4.3.2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。

3、（）【C】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對不同突 發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2 .制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀蕊下 各個(gè)部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3 .后節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人 員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。B符合“ C',并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各 級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。【A符合“ B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。i六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）1.6.4.1政府

4、指令的受援的二級醫(yī) 院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù) 作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī) 院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方 案，專人負(fù)責(zé)。（）（辦公室）【Q 1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。2、有專人負(fù)責(zé)，對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。【B】符合" C',并用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群 眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力W一定提升。（2）開展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救 救治

5、任務(wù)的能力有一定提升。【AJ符合“ B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥 病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。第二章醫(yī)院服務(wù)三、急診綠色通道管理（醫(yī)務(wù)科護(hù)理部）2.3.4.2 對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥 中毒、急診分娩、急性心肌 梗死、急性腦卒中、急性顱 腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等 重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程 與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能 落實(shí)到位。（）0 1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗夕匕、急性腦 卒中、急性

6、顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服 務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑 科以及掛號與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及 時(shí)、有效的救治。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求?！綛】符合" C',并1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。【AJ符合" B”，并 危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。六、保障

7、患者合法權(quán)益（醫(yī)務(wù)科護(hù)理部）評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2.6.1.1 患者及其近親屬、 授權(quán)委托人對病情、診斷、 醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具 有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院司 相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履 行告知義務(wù)。（）【0】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。B符合" C',并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能 充分理解并在病歷中體現(xiàn)。 2.職能部門對上述工作進(jìn)行

8、督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、 反饋，有改進(jìn)措施?！続J符合" B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。七、投訴管理（辦公室牽頭）評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)2.7.1.1 貫徹落實(shí)醫(yī)院投 訴管理辦法（試行）»,實(shí)行【0】1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指 定專門部門統(tǒng)一接受、處理 患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí) 處理并答復(fù)投訴人。（）員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】

9、符合" C',并1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職 責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn) 措施?！続J符合“ B”，并1.每季召心次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科 科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。 2.職能部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評價(jià)的記 錄。第三章患什上人 百女生、確立查對制度，識別患者身份 （醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部）3.1.2.1 在診療活動(dòng)中，嚴(yán) 格執(zhí)行“查對制度”，至少 同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等 項(xiàng)目核對患者身份，確保對 正確的患者實(shí)施正確的操 作。（）0 1.有標(biāo)本

10、米集、給藥、輸血或血制品、米集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。B符合" C',并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn) 下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。【AJ符合“ B”，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。三、確立手

11、術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部）3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流 程。（）【0】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第l步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜 脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、 體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng) 險(xiǎn)

12、預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師 和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）第三步：患者離開手木室前：二方共同核查患者身 份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手 術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患 者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。B符合" C',并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率95%【AJ符合“ B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、

13、反饋，有 改進(jìn)措施。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（院感）3.4.2.1 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手 衛(wèi)生相關(guān)要求。（）【Q 1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%【B】符合“C”，并1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.洗手正確率90%【AJ符合" B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%六、臨床“危急值”報(bào)告制度（醫(yī)務(wù)科）3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（）0 1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”

14、項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值” 。2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。B符合“ C',并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過 網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示?！続J符合“ B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部）評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與 工作流程。（）【0】1.有醫(yī)療安全（

15、不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2.有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告希I度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報(bào)告10件?！綛】符合" C',并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報(bào)告15件。4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報(bào)告制度的 知曉率95%AJ符合“ B',并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù) 庫。2.每百張開放床位年報(bào)告20件。3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng) 的敏感性，有效降低漏報(bào)率。3.9.2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不

16、良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報(bào)告工作。3.9.2.1 有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng) 上自愿報(bào)告活動(dòng)。（）【0】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲 罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定的規(guī)定。B符合“ C',并激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系 統(tǒng)。AJ符合“ B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療 安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。三、醫(yī)療技術(shù)管理（醫(yī)務(wù)科）4.3.5.1對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等后創(chuàng) 技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員 的授權(quán)制度。（）【Q 1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉

17、、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄?！綛】符合" C',并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中k例違反相關(guān)規(guī)定的行為?！続J符合“ B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更 新。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)科）4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病 情評估的結(jié)果與術(shù)前討論， 制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（）Q 1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱

18、、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。B符合“ C',并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続J符合“ B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手 術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反 饋、整改和控制體系。（）【Q 1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)。3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。B符合“ C',并職能部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反 饋、整改

19、?！続J符合“ B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）4.8.2.1 后重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī) 范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí) 行“危重程度評分” 。（）【Q 1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評估。4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。B符合“C”，并1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、

20、 出科符合指征80% 2.符合“危 重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20% 3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價(jià)。AJ符合“B”，并1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、 出科符合指征90% 2.符合“危 重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30% 3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性 肺炎、導(dǎo)管所致血行性感 染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系 感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、 質(zhì) 量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí) 行。（）【Q 1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿

21、管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定?！綛】符合" C',并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、 評價(jià)及整改措施?！続1符合“ B”，并1.有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價(jià)、反饋及整 改措施。2.通過運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成 效。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（）（藥房）（醫(yī)務(wù)科）【Q 1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管埋組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥

22、物臨床應(yīng)用管理 中的職責(zé)分，層層落實(shí)責(zé)任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi) 容，并納入醫(yī)師能力評價(jià)。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人?！綛】符合"C',并1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管 理機(jī)制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀?！続1符合" B',并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨 床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測的信息。2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。4.14.5.7

23、嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（）【Q 1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合" C',并1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范 化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師?！続J符合“ B”，并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持 fA 95%卜六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)科）4.16.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，

24、有復(fù)查制度、 科內(nèi)會(huì)診制度。（）【Q 1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.閱片時(shí)必須全面，/、要遺漏病變。5.有上級醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。6.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)白原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報(bào)告解釋說明。9.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率95%【B】符合" C',并1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率97%

25、3.主管職能部門對相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手 術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)重。【AJ符合" B',并1.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率99% 2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析， 持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（ 醫(yī)務(wù)科）4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制 度。（）【Q 1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等 資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。（2）儲血冰箱有小間斷的

26、溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄?！綛】符合" C',并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對存在問 題及時(shí)整改?！続1符合“ B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題 與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。4.18.5.2 對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（）【Q 1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核

27、對已和受血者作過交叉配血試驗(yàn)的血袋，并 確認(rèn)受血者是否正確。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn) 象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對?！綛】符合" C',并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況， 對存在問題及時(shí)整改?！続J符合“ B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題 與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。4.18.5.5 有輸血不良反應(yīng) 及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、 規(guī)范。（）【Q 1.有輸血不良

28、反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4） 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查具原因。 要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血

29、清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前 的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試 驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷 中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)， 輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血貝和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測試。（10）職能部門會(huì)同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價(jià)Z果的反饋率為100% 2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識

30、別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合" C',并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題 及時(shí)整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。【A1符合“ B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題 與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（院感）4.19.3.2 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重 點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān) 測。對下呼吸道、手術(shù)部位、 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管 相關(guān)血流、皮膚軟組等主要 部位感染有具體預(yù)防控制 措施并實(shí)施。（）【Q 1.有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)

31、劃，并落實(shí)。2.有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并制定針對性 的控制措施。3.手術(shù)部位感染（衿 按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染 率數(shù)據(jù)來源追蹤。4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSD千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAPP千日感染率；尿路感染（ UTI）千日感染率（工作 量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿 路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制 度與措施，并落實(shí)。B符合“C”，并1.科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.職能部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問 題及時(shí)反饋，并

32、提出整改建議。AJ符合“ B',并1.對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有 效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析， 滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)科 病案室）4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù) 操作分類 ICD-9-CM-3 ,對 出院病案進(jìn)行分類編碼。（）【Q 1.對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。【B】符合“C”，并1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)

33、量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價(jià)、指導(dǎo)， 提同編碼質(zhì)里。AJ符合“ B”，并1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（）【Q 1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體白工作職責(zé)或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃

34、。4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。5.對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%護(hù)士知曉率100%B符合" C',并1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。3.責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)。5.考評激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%【AJ符合“ B”，并1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。2.患

35、者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。第六章醫(yī)院管理、依法執(zhí)業(yè)6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè) 技術(shù)人員為患者提供診療 服務(wù)。（）（醫(yī)務(wù)科）【Q 1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。2.各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋凑毡救藞?zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)。3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)嚇執(zhí)業(yè)。4.無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員 從事診療活動(dòng)。B符合" C',并1.職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資

36、格管理資料完整。3.研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。【AJ符合“ B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制6.2.1.2 公立醫(yī)院應(yīng)對重 大決策、重要,部任免、重 大項(xiàng)目投資、大額資金使用 等事項(xiàng)（二重一大）須經(jīng)集 體討論，集體決策并按管理 權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由 職工監(jiān)督。（）（辦公室）【Q 1.集體討論決定重大決策、重部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金 使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。2.重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過，并在決議中有記載。3.“二重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開 規(guī)定予以公示。B符合" C',

37、并1.多種渠道和方式公開“二重一大”信息，職工知曉率 > 80% 2.相關(guān)重人事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證?！続J符合" B”，并“二重一大”相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重職工代表會(huì)的 意見。四、人力資源管理6.4.2.1 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（）（政工科）【Q 1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個(gè)人技術(shù)考 評檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教 育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗 位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的岡位職責(zé)和履職要求。B符合" C',并1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括業(yè)務(wù)水 平、工作成績和職業(yè)道德等）進(jìn)行審核評估。2.用高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價(jià)。【AJ符合“ B”，并1.職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人