發(fā)熱水腫胸痛

1、常見(jiàn)癥狀發(fā)熱、水腫、胸痛發(fā)熱 Fever體溫保持相對(duì)恒定 大腦體溫調(diào)節(jié)中樞 控制 神經(jīng)、體液因素 調(diào)節(jié) 產(chǎn)熱-散熱 過(guò)程 正常體溫 normal body temperature 正常體溫 : 3637 腋下 生理變異（ physcial variation） 波動(dòng) 1體 溫 計(jì) 腋窩 5分鐘如何測(cè)量體溫體 溫 計(jì)體 溫 計(jì) 發(fā)熱? Fever? 體溫高出正常范圍 0.3 0.5 體溫中樞興奮或功能紊亂 人體患病時(shí)的一種病理生理反應(yīng) 發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制產(chǎn)熱增加或散熱減少, 致熱原性最常見(jiàn) 1致熱源 多數(shù)患者的發(fā)熱 外源性（exogenous pyrogen） 內(nèi)源性（endogenous pyro

2、gen） (白細(xì)胞致熱源, leukocytic pyrogen） 2非致熱源性發(fā)熱 外源性致熱源exogenous pyrogen 微生物病原體及其 產(chǎn)物(內(nèi)毒素、外毒素) 炎癥滲出物 無(wú)菌性壞死物質(zhì) 抗原-抗體復(fù)合物 類固醇物質(zhì): 與原膽烷醇有關(guān) 內(nèi)源性致熱原endogenous pyrogen白細(xì)胞致熱原 中性粒細(xì)胞和大單核細(xì)胞釋放的致熱物質(zhì) IL-1 TNF 干擾素 壞死組織、或與外源性致熱原、類固醇致熱原、抗原-抗體復(fù)合物 等接觸時(shí)產(chǎn)生和釋放 致熱原與體溫中樞 內(nèi)源性致熱原 進(jìn)入血腦屏障 - 直接作用于體溫中樞 外源性致熱源/ 類固醇致熱原 不能直接作用于體溫中樞，單核-吞噬系統(tǒng) 非

3、致熱源性發(fā)熱（1）體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損 - 下丘腦 腦外傷 出血 炎癥 退行性病變 （2） 產(chǎn)熱過(guò)多的疾病:甲狀腺功能亢進(jìn) （3） 散熱減少的疾病: 魚(yú)鱗癬、心力衰竭、先天性汗腺缺陷 發(fā)熱的病因與分類 (etiology and classification) 感染性發(fā)熱 infective fever 非感染性發(fā)熱 noninfective fever 感染性發(fā)熱 infective fever 臨床多見(jiàn) 急性、亞急性 慢性 全身性 局部性 病原體 病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體 螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng) 除發(fā)熱外，還有全身毒血癥狀。 非感染性發(fā)熱（noninfective fever） （1）無(wú)

4、菌性壞死物質(zhì)的吸收：AMI （2）抗原-抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱、結(jié)締組織?。?）內(nèi)分泌代謝障礙:甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) （4）皮膚散熱減少: （5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：高熱無(wú)汗（6）自主神經(jīng)功能紊亂: 常為低熱。無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收 機(jī)械性、物理性或化學(xué)性損害 （大面積燒傷、大手術(shù)、內(nèi)出血、大血腫） 內(nèi)臟梗死或肢體壞死 組織壞死與細(xì)胞破壞 （癌、急性白血病、急性溶血等） 體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常 物理性（如中暑） 化學(xué)性（如重度安眠藥中毒等） 機(jī)械性（如腦出血、腦震蕩、硬腦膜下出血、顱骨骨折等） 自主神經(jīng)功能紊亂發(fā)熱原發(fā)性低熱 感染后低熱 注意與抵抗力降低潛在感染病灶活躍（如結(jié)核?。┗蚱渌碌母腥捐b別。 夏季

5、熱生理性低熱 發(fā)熱的分度 ? 低熱 37.338 中等度熱 38.139 高熱 39.141 超高熱 41以上 發(fā)熱的三個(gè)階段（1）體溫上升期 驟升型：幾小時(shí)內(nèi)達(dá) 3940 C或以上，常寒戰(zhàn)。 緩升型：逐漸升/數(shù)日達(dá)高峰，多不伴寒顫。（2）高熱期：體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間（3）體溫下降期 驟降 (crisis)：體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正?；蚵缘陀谡?，常伴大汗淋漓。 漸降 (lysis)：體溫?cái)?shù)天內(nèi)逐漸降至正常。 熱型及臨床意義 fever type and clinic significance六種熱型的特點(diǎn)及其臨床意義 稽留熱（ continued fever） 弛張熱（remit

6、tent fever） 間歇熱（ intermittent fever） 波狀熱（ undulant fever） 回歸熱（recurrent fever） 不規(guī)則熱 （irregular fever）稽留熱（ continued fever）弛張熱remittent fever 稽留熱continued fever 間歇熱 intermittent fever 波狀熱 undulant fever 回歸熱（recurrent fever）不規(guī)則熱 （irregular fever）發(fā)熱時(shí)的伴隨癥狀和表現(xiàn) 寒戰(zhàn)（rigor） 感染性疾病 菌血癥（大葉性肺炎） 敗血癥，瘧疾 藥物熱、急性溶血或輸

7、血反應(yīng) 發(fā)熱時(shí)的伴隨癥狀和表現(xiàn) 結(jié)膜充血 咽結(jié)膜熱、流行性出血熱、斑疹傷寒 鉤端螺旋體病等 單純皰疹 風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒 口唇皰疹 流行性腦脊髓膜炎、大葉性肺炎 發(fā)熱時(shí)的伴隨癥狀和表現(xiàn)4淋巴結(jié)腫大: 血液?。馨土?、惡網(wǎng)） 癌腫 傳染?。ú际蠗U菌病、傳染性單核細(xì)胞增多癥） 5肝脾腫大: 同上。發(fā)熱時(shí)的伴隨癥狀和表現(xiàn)6皮膚、粘膜出血: 流行性出血熱、鉤端螺旋體病、敗血癥、 重癥麻疹、病毒性肝炎 急性白血病、急性再生障礙性貧血、 7關(guān)節(jié)腫痛 8皮疹 9頭痛、嘔吐或昏迷: 乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、腦型瘧疾、 腦溢血、 蛛網(wǎng)膜下腔出血、 中毒性痢疾 發(fā)熱時(shí)的伴隨癥狀和表現(xiàn)10尿痛、尿急、尿頻:

8、尿路感染11咳嗽、咳痰、胸痛: 呼吸系疾病, 上感、 器官炎、肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核12惡心、嘔吐、腹瀉、服痛: 急性胃腸炎、 細(xì)菌性疾病 發(fā)熱問(wèn)診要點(diǎn) 圍繞”熱”點(diǎn) 問(wèn)全問(wèn)細(xì) 思路開(kāi)闊發(fā)熱問(wèn)診要點(diǎn)“熱” 高還是低（結(jié)核病、膽道感染 ）? 畏寒、寒戰(zhàn)? 持續(xù)性?間歇性? 突高（大葉性肺炎）漸高（如傷寒） 驟退或漸退? 自動(dòng)退熱或用藥退熱? 大汗或盜汗? 病后診斷與治療情況? 藥物療效?發(fā)熱問(wèn)診要點(diǎn)誘因 受涼、飲食? 起病時(shí)間、季節(jié)? 傳染病接觸史，疫水接觸史 手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史? 服藥史、職業(yè)?發(fā)熱診斷程序 先常見(jiàn)病，后少見(jiàn)??； 先定性，后定位; 綜合分析: 緩急、病程長(zhǎng)短、伴隨癥狀; 實(shí)驗(yàn)室

9、檢查、器械檢查; 臨床思維、診斷與鑒別診斷 水 腫edema水 腫 ? 人體組織間隙過(guò)多的液體積聚 使組織腫脹 顯性 隱性水腫 水 腫edema水 腫edema分 類 全身 與 局部 凹陷性 與 非凹陷性 水 腫edema程 度 輕 中 重發(fā)生機(jī)制 組織間液的生成和循環(huán)-Starling 力 血管內(nèi)外 靜水壓/膠體滲透壓 細(xì)胞外液體積 = 通透系數(shù) 淋巴液流量 （平均毛細(xì)血管內(nèi)壓力 - 平均組織間液壓力） - （血漿滲透壓 間質(zhì)滲透壓） 液體從血管內(nèi)濾出增加/ 液體回吸收減少 水 腫edema病因的可能機(jī)理 毛細(xì)血管內(nèi)壓力升高- 右心衰竭/體位性 血漿膠體滲透壓降低- 低蛋白血癥 毛細(xì)血管壁通

10、透性增加-過(guò)敏/腎炎 淋巴回流受阻 - 絲蟲(chóng)病/組織壓力降低-組織疏松處易水腫 RASS系統(tǒng)激活水 腫edema病因與臨床表現(xiàn) 全身性水腫： 特點(diǎn)：對(duì)稱 組織疏松處身體最低部位 嚴(yán)重時(shí)胸腹腔內(nèi)積液 局部性水腫 特點(diǎn)：不對(duì)稱 水 腫edema全身性水腫的原因 心心 腎腎 肝肝 養(yǎng)養(yǎng) 內(nèi)內(nèi) 特特 藥藥 經(jīng)經(jīng) 其他其他 水 腫edema 凹陷性水腫凹陷性水腫腹水腹水頸靜脈怒張頸靜脈怒張心源性水腫 各種心臟病 右心衰竭時(shí) 特點(diǎn): 體位性： 自立座位: 下肢 臥床: 臀部、背部 下午與晚間加重水 腫edema水 腫edema腎源性水腫 腎小球腎炎、腎病綜合征 特點(diǎn)：先在眼瞼、面部等疏松組織 晨起較重 水

11、 腫edema肝源性水腫肝硬化 原因: 門靜脈壓升高 低蛋白癥 特點(diǎn)：發(fā)生緩慢 以腹水為主 全身水腫較輕，下肢明顯 水 腫edema水 腫edema水 腫edema營(yíng)養(yǎng)不良性水腫 低蛋白血癥 病因 攝食不足 腸道吸收障礙 慢性消耗性疾病 B1缺乏癥(附加因素) 特點(diǎn): 先瘦后腫水 腫edema 水 腫edema內(nèi)分泌疾病 粘液性水腫 非凹陷性水腫 組織液蛋白含量高 甲亢（脛前水腫）水 腫edema皮膚粘液性水腫 水 腫edema特發(fā)性水腫 特點(diǎn): 女性 眼瞼及下肢 原因： 體位變動(dòng)交感神經(jīng)興奮不足 導(dǎo)致腦部供血不足， 反射性醛固酮分泌增加 水 腫edema 經(jīng)前期緊張綜合征 特點(diǎn): 經(jīng)前714

12、天出現(xiàn) 來(lái)潮后消退 原因: 性激素功能失調(diào) 水 腫edema藥物性水腫 腎上腺皮質(zhì)激素 甘草 地平類降壓藥 踝部水 腫edema 其他 結(jié)締組織疾病 硬皮病、皮肌炎 水 腫edema局部性水腫 特點(diǎn)：不對(duì)稱 原因： 局部靜脈，淋巴回流受阻 毛細(xì)血管通透性增加 病因： 炎癥 靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎 上或下腔靜脈阻塞綜合征 絲蟲(chóng)病所致橡皮腫 創(chuàng)傷或過(guò)敏 劉大媽 就診記 F 60Y Hypertension 下肢踝部水腫 4個(gè)月 下午重/清晨消失或減輕水 腫edema鄉(xiāng) 醫(yī) 院 尿常規(guī) - 血常規(guī) - 心臟聽(tīng)診 - 血壓 130/78mmHg水 腫edema縣 醫(yī) 院 肝腎功能 正常 血漿蛋白

13、正常 胸片 左室稍大 水 腫edema市 醫(yī) 院 T3 / T4 / TSH 腹部B超 肝/脾 心臟彩超 水 腫edema省 醫(yī) 院病史 服用藥物? 水腫發(fā)生時(shí)間/程度? 水腫與藥物的關(guān)系? 尼群地平 停藥水腫消失水 腫edema胸 痛chest pain 胸部的結(jié)構(gòu)胸痛的原因胸部 胸壁： 心臟血管疾?。?呼吸系統(tǒng)疾?。?縱隔疾?。?胸外 肝膽疾病 過(guò)度換氣綜合征 胸 壁部位 皮膚 皮下組織 肌肉 骨骼 神經(jīng) 性質(zhì)創(chuàng)傷 炎癥、肋軟骨炎 感染 帶狀皰神經(jīng)痛 心臟血管疾病 心肌梗死、心絞痛 心肌炎及心包炎 胸主動(dòng)脈瘤、夾層主動(dòng)脈瘤 呼吸系統(tǒng) 肺臟沒(méi)有感覺(jué)神經(jīng), 侵及壁層胸膜時(shí)疼痛。 膈胸膜 - 肩

14、部、上腹及腹部放散 壁層胸膜 肺炎、氣胸、胸膜炎（干性或少量滲出） 胸膜粘連、肺梗死、胸膜腫瘤 氣管及支氣管神經(jīng)受刺激縱隔疾病 食道疾病 縱隔炎 食道及縱隔腫瘤 胸 外 肝疾病 肝膿腫、肝炎 膽疾病 膽囊炎、膽石癥 疼痛常在右胸或右肩部 過(guò)度換氣綜合征 帶狀皰疹: 沿肋間神經(jīng)分布,刀割樣或灼痛； 自發(fā)性氣胸、胸膜炎和肺梗死：患側(cè)腋前線與腋中線附近，后二者如累及肺底、膈胸膜，則疼痛也可放射到同側(cè)肩部 干性胸膜炎：尖銳刺痛或撕裂痛； 食管炎：燒灼痛；不同原因胸痛的特點(diǎn) 胸痛綜合征心臟缺血性 心絞痛和心肌梗死 心前區(qū)與胸骨后或劍突下 放射左肩、左臂內(nèi)側(cè)、無(wú)名指與小指 左頸部與頰部 重壓窒息感；恐懼感

15、、瀕死感；非心臟缺血性急性冠脈綜合征(ACS)缺血性胸痛無(wú)ST段抬高ST段抬高ECGAcuteReperfusionHistoryPhysical Exam不穩(wěn)定型心絞痛非Q波MIQ波MI胸痛問(wèn)診 部位 性質(zhì) 程度 持續(xù)時(shí)間 誘因 緩解措施部 位 定位明確 體表 局部病變不明確 內(nèi)在臟器部 位 范圍/放射部位 部位反映病變部位 肋間神經(jīng)分布區(qū)：肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹 胸骨后：氣管及支氣管、心臟及血管、食道及縱隔疾病 胸骨后或心前區(qū)：心絞痛 可放散到左肩及左臂。性 質(zhì) 刺痛：神經(jīng)痛 壓榨性窒息感：心絞痛，急性心肌梗死 燒灼痛：食道炎 持續(xù)時(shí)間 陣發(fā)性：平滑肌痙攣或血管狹窄缺血； 心絞痛（1-5分）

16、急性心肌梗死（30分） 持續(xù)性：炎癥、腫瘤、栓塞。 誘因、加重與緩解誘因、加重 吞咽食物：食道疾?。?呼吸或咳嗽：胸膜病變； 胸廓運(yùn)動(dòng)：胸壁病變； 運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)：勞力性心絞痛； 緩解 休息：心絞痛 硝酸甘油：心絞痛，膽絞痛年 齡 不同年齡好發(fā)疾病不同 伴隨癥狀 高熱、咳嗽：感染性疾病及肺癌等。 胸悶、呼吸困難：氣胸、支氣管哮喘及心血管疾病 吞咽困難：食管癌 上腹飽脹、出汗、嘔吐：膽道疾病。 伴隨表現(xiàn)蒼白、大汗、血壓下降或休克 心肌梗死 夾層動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈竇瘤破裂 大塊肺栓塞 輔 助 檢 查輔 助 檢 查馬經(jīng)理 M 54Y 胸前區(qū)隱痛4月, 加重2月 診斷為 冠心病 心絞痛 治療效果不佳馬經(jīng)理

17、 有高血壓史, 血脂高 心電圖 : ST-T改變 胸痛與體力活動(dòng)無(wú)明顯關(guān)系 不咳嗽/無(wú)咯血體格檢查局部壓痛點(diǎn)肌肉?肋骨?進(jìn)一步檢查?胸 片結(jié) 果? 肺癌 肋骨轉(zhuǎn)移于廠長(zhǎng) M 44Y 晚9點(diǎn) 左胸前區(qū)劇痛 25分鐘 診斷: 肋間神經(jīng)痛 止痛藥于廠長(zhǎng) 晚11點(diǎn) 左胸前區(qū)劇痛再發(fā) 再次到同一醫(yī)院急診科就診 同一醫(yī)師 診斷: 肋間神經(jīng)痛 局部封閉 (局麻)于廠長(zhǎng) 晚3點(diǎn) 左胸前區(qū)劇痛再發(fā) 另一醫(yī)院急診科 心電圖 急性心肌梗死(AMI) 啟 示?內(nèi)源性致熱原endogenous pyrogen白細(xì)胞致熱原 中性粒細(xì)胞和大單核細(xì)胞釋放的致熱物質(zhì) IL-1 TNF 干擾素 壞死組織、或與外源性致熱原、類固醇致熱原、抗原-抗體復(fù)合物 等接觸時(shí)產(chǎn)生和釋放 發(fā)熱的三個(gè)階段（1）體溫上升期 驟升型：幾小時(shí)內(nèi)達(dá) 3940 C或以上，常寒戰(zhàn)。 緩升型：逐漸升/數(shù)日達(dá)高峰，多不伴寒顫。（2）高熱期：體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間（3）體溫下降期 驟降 (crisis)：體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正?；蚵缘陀谡?，常伴大汗淋漓。 漸降 (lysis)：體溫?cái)?shù)天內(nèi)逐漸降至正常。 水 腫edema市 醫(yī) 院 T3 / T4 / TSH 腹部B超 肝/脾 心臟彩超 水 腫e