換藥-大換藥、中換藥、小換藥

1、換藥的秘密換藥對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是最普通的事,然而也是最容易疏忽的事.一個(gè)無(wú)菌切口可以由于換藥不當(dāng)而感染；因酒精的刺激而使皮瓣壞死；更頭疼的是一些皮膚壞死的創(chuàng)面,要經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的換藥才能愈合；而骨外露往往要通過(guò)皮瓣才能搞定.換藥確有很多講究,恰到好處的換藥往往能化腐朽為神奇. 本人親眼目睹過(guò)內(nèi)固定手術(shù)后由于皮膚壞死至鋼板及骨外露的 患者,經(jīng)積極換藥,不到一個(gè)月,奇跡般的痊愈了.還有一例是指骨開放性骨折,交叉克氏 針術(shù)后,皮膚由于挫傷而壞死, 導(dǎo)致伸肌腱外露,兩周中藥換藥后痊愈. 它的意義在于： 石 頭上能長(zhǎng)草從此對(duì)換藥愈加重視,對(duì)祖國(guó)醫(yī)學(xué)的博大精深而折服.一、書上不講的技巧.碘伏和酒精的應(yīng)用范圍.碘

2、伏是絡(luò)合碘,對(duì)油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺興旺的部位無(wú)效或者 效果不好.而酒精或者碘酒就能夠脫脂,能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白, 而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力.所以會(huì)應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍.不過(guò)上述這兩種由于有一定的刺激性.所以開放創(chuàng)口不能應(yīng)用.生理鹽水的應(yīng)用主要是為了沖注和濕化,由于這可能是一個(gè)面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口,希望沖注能夠去處一些雜質(zhì)和感染物.胰島素主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口. 高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈,而能夠到達(dá)局部脫水作用,和有的講蜂蜜的作 用一樣. 還有局部放慶大霉素針等主要是已經(jīng)感染的創(chuàng)口.談不上是原那么吧. 就像以前還有用新潔而滅一樣.可能對(duì)碘伏的效力不是很有

3、信心的緣故.緊要關(guān)頭還是要應(yīng)用碘酒、酒精的.什么時(shí)候該用酒精,什么時(shí)候該用凡士林紗條, 這都是有學(xué)問(wèn)的.必須熟悉生理鹽水, 酒精,碘伏,黃紗條以及凡士林紗條的作用機(jī)制,這樣在處理不同的傷口時(shí)就可以適中選擇.敷料的選擇.有些人喜歡用大量的敷料,以為這樣就可以很好的保持無(wú)菌狀態(tài)；也有些 人只用少數(shù)幾層,認(rèn)為可以節(jié)約本錢.其實(shí)敷料多項(xiàng)選擇少選都是不適宜的.敷料選擇多少適宜呢？這得從傷口的生長(zhǎng)說(shuō)起,在開始幾天傷口的生長(zhǎng)主要是肉芽組織的生長(zhǎng),它需要的是比較濕潤(rùn)的環(huán)境,所以開始幾天敷料可以多用幾層,保持創(chuàng)面的相對(duì)濕潤(rùn).而到了后期,傷口的生長(zhǎng)主要是角質(zhì)的生長(zhǎng),此時(shí)創(chuàng)面需要相對(duì)枯燥的環(huán)境,所以敷料就應(yīng)該在起到

4、隔離作用的前提下盡可能薄.為什么有些人后期總是不見創(chuàng)口角質(zhì)層愈合,我想與上面這個(gè)有關(guān)系的.我們進(jìn)行外科換藥的目的是：1、為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)無(wú)菌的環(huán)境,以免再次受到攻擊.2、為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)利于生長(zhǎng),愈合的環(huán)境,使其盡早愈合.換藥的目的主要是：1.觀察傷口 2.去除壞死組織3.清潔創(chuàng)面4.引流通暢5.促進(jìn)組織生長(zhǎng),3、對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面 有時(shí)單純沖洗要做到清潔創(chuàng)面比擬難,可以采用 洵澡的方法,雖然文獻(xiàn)上報(bào)道有使感染擴(kuò)散的可能,但我覺(jué)得多更換幾次洗澡水感染擴(kuò)散的可能幾乎不可能.研究外表潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長(zhǎng),這就是我們平時(shí)喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因,同時(shí)生理鹽水紗布還有通暢引流的作

5、用,但由于潮濕的環(huán)境也是細(xì)菌生長(zhǎng)的溫床,細(xì)菌在6-8小時(shí)就會(huì)進(jìn)入對(duì)數(shù)增殖期,故對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面,要作到勤換藥最好3-4次/日,很多人喜歡創(chuàng)面同時(shí)加用慶大霉素濕敷,頭1-2次效果是非常好的,長(zhǎng)期效果不佳,且易導(dǎo)致耐藥菌.凡士林紗布可以提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng),并可以減少組織液的滲出,早 期的創(chuàng)面還可以止血,但對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用,因其易由于引流不暢,常加重感染.高滲葡萄糖為一種脫水藥,能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用,對(duì)于感染性創(chuàng)局部營(yíng)養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無(wú)效者,下肢靜脈曲張外表皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者,淺n度深H度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡

6、療效較為顯著.高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面 ,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水,細(xì)菌失去繁殖水平,菌體死亡, 并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水 ,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫 ,同時(shí)能形成保護(hù)膜,預(yù)防細(xì)胞繼續(xù)侵入 感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合；此外,葡萄糖還具有生肌作用 , 可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合.開放性創(chuàng)口換藥時(shí)最好不要讓酒精滲入傷口,酒精對(duì)傷口的愈合不利這是我實(shí)習(xí)時(shí)我 那博士帶教的觀點(diǎn)另碘2酒3是經(jīng)典的骨科消毒方法,剛到骨科時(shí)我們領(lǐng)導(dǎo)要求我們新人門診清創(chuàng)時(shí)必須嚴(yán) 格遵守.對(duì)污染性油性傷口,我們這用松節(jié)油洗去油漬關(guān)于油紗條使用 1.用于膿腫切開后起到引流作用,同時(shí)對(duì)剛切開的膿腫有

7、壓迫止血作用.2它可以直接放在傷口上以利于肉芽生長(zhǎng).3它的更換周期視傷口情況而定 ,如傷口滲出較多應(yīng)每日更換,滲出少可視情況定.4植皮區(qū)打包固定的應(yīng) 5-7天更換第一次,以后視情況 定.5油紗條與傷口不沾從而保護(hù)生長(zhǎng)不牢的皮片不被揭掉二、常見傷口的處理1 .清潔傷口用碘伏消毒,刺激小,效果好；對(duì)于清潔、新生肉芽創(chuàng)面,還可加用凡士林油 紗覆蓋以減輕換藥時(shí)患者的痛苦,并減少組織液滲出、喪失.2 .血供豐富,感染時(shí)機(jī)小的傷口可用生理鹽水簡(jiǎn)單濕潤(rùn)一下,無(wú)菌輔料包扎即可.二3 .對(duì)于有皮膚缺損的傷口,缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗,周圍可用碘伏常規(guī)消毒,消毒后,用 鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋, 鹽水紗布有利于保持創(chuàng)

8、面的新鮮,枯燥,凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng).4 .感染或污染傷口原那么是引流排膿,必要時(shí)訴開縫線,擴(kuò)大傷口,徹底引流,傷口內(nèi)用雙 氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗, 有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng),也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi),傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒.當(dāng)然感染傷口換藥要做到每天一換.另外,對(duì)化膿的切口換藥時(shí),不要嫌棄惡臭,一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔,且不能由于患者的疼痛而不敢碰切口,膿苔除去后要有稍微的血絲滲出,這樣才有助于切口早日愈合！5 .褥瘡、化膿性骨髓炎等感染傷口： 碘伏消毒創(chuàng)口周圍, 而創(chuàng)口以雙氧水、生理鹽水沖洗, 慶大霉素敷料覆蓋.J6 .對(duì)于骨髓炎有骨外露時(shí)的換藥首先要勤,由

9、于滲出很多,且敷料要多.在換藥過(guò)程中,應(yīng)隨時(shí)去除壞死組織,髓腔內(nèi)可以放置紗條.經(jīng)驗(yàn)方法是先用鹽水沖洗創(chuàng)面,再用0.1%碘伏沖洗,再用雙氧水沖洗,最后用慶大紗布濕敷,敷料覆蓋.當(dāng)創(chuàng)面肉芽新鮮,滲出較少時(shí), 行手術(shù)去除死骨、硬化骨,采用適宜的肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面,外固定架外固定,待皮瓣成活后, 再行骨延長(zhǎng).7 .開放性骨折行外固定的患者換藥遵循的是首先碘伏消毒同時(shí)清理切除壞死組織,其次使用雙氧水消毒,然后生理鹽水沖洗,最后吠喃西林填塞覆蓋創(chuàng)面.等待其肉芽生長(zhǎng),行游離皮瓣覆蓋.8 .切口的脂肪液化：在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化,此時(shí)廣泛的敞開切口脂肪液化的區(qū)域全部翻開,培養(yǎng)+藥敏,增強(qiáng)換藥.這樣的切口要

10、換好長(zhǎng)時(shí)間,為了縮短時(shí)間,在初 期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素,向切口中放置葡萄糖粉, 每天換藥,待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長(zhǎng),新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合.9 .久潰不愈的傷口,要采用中藥換藥.中醫(yī)換藥有其獨(dú)到之處,但通常沒(méi)有什么無(wú)菌觀念. 例如：對(duì)于難愈性竇道如腦部手術(shù)后,心臟搭橋術(shù)后或慢性骨髓炎引起的竇道,通常早期用八二丹或九一丹+紅油膏,提腐去膿,后期用生肌散+紅油膏收口,效果很好,即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈.【10 .對(duì)污染性油性傷口,我們這用松節(jié)油洗去油漬.11 .對(duì)于陳舊性肉芽創(chuàng)面：此種肉芽組織再生水平差顏色暗紅,不新鮮,上下不平,有時(shí) 呈陳舊性出血貌,周圍組

11、織不易愈合,以刮匙將外表肉芽組織刮除或剪除,使之出血,露出新鮮肉芽,外敷橡皮膏此為中醫(yī)去腐生肌之說(shuō),西醫(yī)那么將以雙氧水沖洗到達(dá)去腐的目的C如有膿液,應(yīng)注意觀察有無(wú)膿腔或竇道,注意患者體溫變化.12 .對(duì)于綠膿桿菌感染的傷口：特點(diǎn)是膿液為淡綠色,有一種特殊的甜腥臭味,如果創(chuàng)面結(jié)痂,痂下積膿,有壞死組織的,要去除痂皮、膿液和壞死組織.燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削 痂植皮.也可用 1%2%聚氧乙醇濕敷,或用 0.1%慶大霉素、1%磺胺喀咤銀、10%甲磺 米隆等溶液濕敷.創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷.13 .再植手術(shù)或吻合血管的皮瓣手術(shù)最好能用與體溫相近的吠喃西林溶液換藥,用酒精換藥可

12、要挨罵了；手指換藥紗布應(yīng)預(yù)防環(huán)形包扎,局部最好用碎紗布填充.14 .對(duì)于難愈性竇道如腦部手術(shù)后,心臟搭橋術(shù)后或慢性骨髓炎引起的竇道,通常早期用八二丹或九一丹+紅油膏,提腐去膿,后期用生肌散 +紅油膏收口,效果很好,即使是綠膿桿 菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈.【15 .對(duì)于陳舊性肉芽創(chuàng)面：此種肉芽組織再生水平差顏色暗紅,不新鮮,上下不平,有時(shí)呈陳舊性出血貌=,周圍組織不易愈合;以刮匙將外表肉芽組織刮除或剪除,使之出血露 | 出新鮮肉芽,外敷橡皮高此為中醫(yī)去腐生肌之說(shuō), 西醫(yī)那么將以雙氧水沖洗到達(dá)去腐的目的如有膿液,應(yīng)注意觀察有無(wú)膿腔或竇道,注意患者體溫變化.三、考前須知1 .無(wú)菌一期傷口換藥一

13、般在 24小時(shí)、72小時(shí)常規(guī)觀察局部腫脹滲出情況.2 .開放傷術(shù)后爭(zhēng)取24、48、72小時(shí)連續(xù)三天換藥,特別注意容易出現(xiàn)血腫或引流情況及時(shí) 排除險(xiǎn)情比擬關(guān)鍵.3 .骨科創(chuàng)面較多見感染創(chuàng)面就是皮膚壞死、褥瘡創(chuàng)面,高滲鹽水一般在某一時(shí)期,用在感 染重、滲出較多的創(chuàng)面,可以快速減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,減少滲出.4 .再植手術(shù)或吻合血管的皮瓣手術(shù)最好能用與體溫相近的吠喃西林溶液換藥,手指換藥紗 布應(yīng)預(yù)防環(huán)形包扎,局部最好用碎紗布填充.5 .對(duì)于大面積創(chuàng)面,首先注意清創(chuàng),對(duì)于已經(jīng)壞死的組織包括壞死的肌腱及血管組織不要 姑息,爭(zhēng)取在幾次換藥中,界線一旦明顯那么果斷切除.勉強(qiáng)留下,只會(huì)延緩肉芽生長(zhǎng),甚至 造

14、成感染.6 .對(duì)于已去除大局部壞死組織的創(chuàng)口,要注意保護(hù)肉芽的生長(zhǎng),肉芽組織本身有抗感染的 水平,如果沒(méi)有明顯滲出,那么不要用抗生素或其他藥水換藥,只用碘伏消毒創(chuàng)緣皮膚, 用濕鹽水紗布覆蓋即可.7 .油紗條不要放到創(chuàng)面上,應(yīng)該在鹽水紗布上,預(yù)防鹽水過(guò)快的揮發(fā).8 .有感染的創(chuàng)面注意先做一個(gè)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏再換藥,以免以后被動(dòng). 四、換藥常用藥品1. .鹽水有增進(jìn)肉芽組織營(yíng)養(yǎng)及吸附刨面分泌物的作用,對(duì)肉芽組織無(wú)不良刺激.等滲鹽水棉球及紗布用于清潔創(chuàng)面,創(chuàng)面濕敷,充填膿腔；等滲鹽水溶液用于沖洗創(chuàng)腔；3%10%鹽水具有較強(qiáng)脫水作用,用于肉芽水腫明顯的創(chuàng)面.一|2. 3%雙氧水與組織接觸后分解釋放出氧,

15、具有殺菌作用.用于沖洗外傷傷口、*或惡臭的傷口,尤其適用于厭氧菌感染的傷口.3. 0.02%高鎰酸鉀溶液分解釋放氧緩慢,但作用持久,具有清潔,除臭,防腐和殺菌作用.用于洗滌腐爛惡臭、感染的傷口,尤其適用于疑有厭氧菌感染、肛門和會(huì)陰部傷口.臨床上常采用1:5000溶液進(jìn)行濕敷.4. 0.1%雷佛奴爾 < 黃紗條>、0.02%吠喃西林溶液有抗菌和殺菌作用.用于感染創(chuàng)面的清洗和濕敷.5. .攸瑣(漂白粉、硼酸)溶液具有殺菌,防腐除臭,溶解壞死組織的作用.用于膿液及腐死組織多、惡臭的傷口清洗和濕敷.本制劑應(yīng)密閉避光保存,不能久置,放置時(shí)間不宜超過(guò)一周.大面積傷口不宜應(yīng)用,以 免吸收過(guò)多氯離

16、子.6. 聚乙烯口比酮碘(PVP-I)為新型殺菌劑,對(duì)細(xì)菌、真菌、芽胞均有效.0.05%0.15%溶液用于粘膜、創(chuàng)面、膿腔沖洗；1%溶液用于敷蓋無(wú)菌切口；1%2%溶液用于濕敷感染創(chuàng)面,最適用于慢性下肢潰瘍和癌性潰瘍.7. 抗生素溶液常用有0.5%新霉素溶液、0.16%慶大霉素、0.5%金霉素、2%桿菌肽、2%5%春雷霉素 等溶液,用于等待二期縫合的污染傷口、較大創(chuàng)面(如燒傷)植皮前的創(chuàng)面濕敷,敷料應(yīng)每 日更換1次.氯霉素滴丸直接植入感染創(chuàng)面,每 lcm21粒,每日1次.8. 1%2%苯氧乙醇溶液對(duì)綠膿桿菌具有殺菌作用,效果最好,采用創(chuàng)面連續(xù)濕敷.9. 0.01%0.05%新潔爾滅和0.02%洗

17、必太溶液田于傷口清潔,后者灌洗切口優(yōu)于前者.10. 10%大蒜溶液具有殺菌和增強(qiáng)組織細(xì)胞吞噬的作用,對(duì)金黃色葡萄球菌感染效果較好.11.2%4%甲紫(龍膽紫)溶液具有殺菌及收斂作用.用于表淺皮膚或粘膜潰瘍的消毒,并促進(jìn)結(jié)癡愈合.12 .純石炭酸溶液具有腐蝕、殺菌作用.用純石炭酸溶液棉簽燒灼肛裂和慢性竇道,使不健康的肉芽組織壞死脫落以促進(jìn)愈合.用后需用酒精棉簽擦拭以中和之,再用等滲鹽水棉簽擦拭.13 . 10%20%硝酸銀溶液用于燒灼肛裂、慢性竇道和腐蝕過(guò)度生長(zhǎng)的肉芽組織,用后需用等滲鹽水棉簽擦拭.14 .油劑紗布具有引流、保護(hù)創(chuàng)面、敷料不易枯燥以及延長(zhǎng)換藥時(shí)間等作用.創(chuàng)面分泌物少者,可23天更

18、換一次.常用有：凡士林紗布；魚肝油紗布：具有營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)肉芽、上皮生長(zhǎng)等作 用,用于愈合緩慢的傷口.15 .粉劑、軟膏類(1)碘仿紗條：具有抗茵、防腐、收斂、去臭和促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)的作用.用于有腺體分泌的慢性竇道,如肛痿、結(jié)核病灶去除后的傷口.碘仿有毒性,不宜長(zhǎng)期使用；(2) 10%20%魚石脂軟膏：有消炎退腫作用,用于早期膿腫；(3) 10%氧化鋅軟膏：涂于皮膚外表,有保護(hù)皮膚免受分泌物侵蝕的作用,常用于腸痿、膽?zhàn)舻人闹艿钠つw；(4)鏈霉素軟膏：涂于紗布上外敷,用于結(jié)核性傷口；(5) 2%聚乙烯口比酮碘軟膏：用于治療燒傷、慢性潰瘍,療效滿意；(6)百多幫軟膏：用于感染性創(chuàng)面.16 .中藥類如紅油膏

19、、生肌散、生肌玉紅膏、紫花燒傷膏、濕潤(rùn)燒傷膏、大青膏等,具有止痛、拔毒生 肌、排膿去腐等作用.碘酒、酒精只能用在表皮完整的地方.而碘伏不適合用在皮脂豐富的地方.葡萄糖加胰島素是為創(chuàng)面肉芽提供營(yíng)養(yǎng),高滲鹽水那么有使水腫肉芽脫水的作用,生理鹽水只是起到濕敷的作用,肉芽生長(zhǎng)過(guò)旺高出皮面那么要用硝酸銀之類的腐蝕.肉芽生長(zhǎng)很好時(shí)可用凡士林紗布保護(hù)換藥的原那么是要明確進(jìn)行外科換藥的目的,對(duì)于用什么換藥那么需根據(jù)傷口情況定.1 .碘酒+酒精脫碘消毒劑2 .凡士林紗布抗炎作用稍弱,但促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)3 .碘伏深淺皆可,性質(zhì)濕潤(rùn)4 .優(yōu)瑣防腐5 .高滲葡萄糖+胰島素+ 促生長(zhǎng)因子糖尿病患者的難愈創(chuàng)口.6 .高滲鹽減輕肉芽水腫7 .慶大霉素針感染的創(chuàng)口；骨髓炎8 .新潔而滅或雙氧水或甲硝陛沖洗覆蓋都可用,抗厭氧9 .抗生素粉劑頭抱等根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn) 1 0 .云南白藥膠囊祖國(guó)醫(yī)學(xué)1 1 .蜂蜜,白砂糖偏方1 2 . SD-ag,SD-zn收斂13.黑藥膏拔疥瘡中藥配方14神經(jīng)血管肌腱外露忌用刺激性藥物1 5 .紫草油紗條去腐聲