華法林使用注意事項(xiàng)精選幻燈片

1、1華法林使用注意事項(xiàng)華法林使用注意事項(xiàng)ppt課件.2作用于血液及造血器官的藥物作用于血液及造血器官的藥物序號(hào)分類藥品1抗凝血藥抗凝血藥凝血酶間接抑制藥凝血酶間接抑制藥肝素、低分子肝素肝素、低分子肝素凝血酶抑制藥凝血酶抑制藥阿加曲班、香豆素類、利伐沙班阿加曲班、香豆素類、利伐沙班2纖維蛋白溶解藥鏈激酶、尿激酶、阿替普酶3纖維蛋白溶解抑制藥氨甲苯酸4抗血小板藥阿司匹林、雙嘧達(dá)莫5促凝血藥維生素K、凝血酶原復(fù)合物6抗貧血藥及造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子鐵劑、葉酸、維生素B127血容量擴(kuò)充藥右旋糖酐抗凝血藥：抗凝血藥：是通過(guò)影響凝血因子，從而阻止血液凝固過(guò)程的藥物。纖維蛋白溶解藥：纖維蛋白溶解藥：可使纖維蛋白溶酶

2、原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，纖維蛋白溶酶通過(guò)降解纖維蛋白和纖維蛋白原而限制血栓增大和溶解血栓。ppt課件.3 (一一) 適應(yīng)癥適應(yīng)癥1 預(yù)防及治療深靜脈血栓及肺栓塞 預(yù)防心肌梗塞后血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞） 預(yù)防房顫、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）-藥品說(shuō)明書(shū)-靜脈血栓形成病因概述. uptodate. 題最后更新日期： 2017-05-31 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥(VTE)主要的獲得性危險(xiǎn)因素包括之前血栓栓塞、近期大手術(shù)史、創(chuàng)傷、主要的獲得性危險(xiǎn)因素包括之前血栓栓塞、近期大手術(shù)史、創(chuàng)傷、制動(dòng)、狼瘡抗凝物以及抗磷脂抗體、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥和

3、骨髓增生性疾病。制動(dòng)、狼瘡抗凝物以及抗磷脂抗體、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥和骨髓增生性疾病。ppt課件.4凝血因子名稱凝血因子名稱半衰期半衰期合成情況合成情況凝血因子凝血因子48120h合成需維生素合成需維生素K參與參與凝血因子凝血因子68h凝血因子凝血因子2024h凝血因子凝血因子2042ppt課件.5 ( (二二) ) 禁忌癥禁忌癥2 2 懷孕 出血傾向(威勒布蘭德病，血友病，血小板減少及血小板功能病) 嚴(yán)重肝功能損害及肝硬化。 未經(jīng)治療或不能控制的高血壓。近期顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血傾向，例如腦動(dòng)脈瘤 有跌倒傾向。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)或眼部疾病 胃腸道或泌尿道出血傾向，例如之前胃腸出血；憩室病或腫瘤

4、。 感染性心內(nèi)膜炎、心包炎或心包積液 癡呆，精神病，酗酒及其他情況病人無(wú)法滿意地依從劑量指示及無(wú)法安全地進(jìn)行抗凝治療 對(duì)華法林或任何本品片內(nèi)輔料過(guò)敏者。 肝、腎功能損害者。-藥品說(shuō)明書(shū)-uptodate華法林不分泌進(jìn)入乳液，哺乳期可繼續(xù)華法林治療。華法林不分泌進(jìn)入乳液，哺乳期可繼續(xù)華法林治療。ppt課件.6感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥與轉(zhuǎn)歸.uptodate.專題最后更新日期： 2017-07-21感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥ppt課件.7感染性心內(nèi)膜炎患者的抗血栓治療.uptodate.專題最后更新日期： 2017-08-18 現(xiàn)有證據(jù)不足以確定現(xiàn)有證據(jù)不足以確定IE患者抗凝治療的

5、效益或安全性。目前還沒(méi)有關(guān)于患者抗凝治療的效益或安全性。目前還沒(méi)有關(guān)于IE患者抗凝治療的隨機(jī)研究。觀察性研究提供的信息有限且結(jié)果并不統(tǒng)一患者抗凝治療的隨機(jī)研究。觀察性研究提供的信息有限且結(jié)果并不統(tǒng)一ppt課件.8感染性心內(nèi)膜炎患者的抗血栓治療.uptodate.專題最后更新日期： 2017-08-18ppt課件.9感染性心內(nèi)膜炎患者的抗血栓治療.uptodate.專題最后更新日期： 2017-08-18ppt課件.10感染性心內(nèi)膜炎患者的抗血栓治療.uptodate.專題最后更新日期： 2017-08-18ppt課件.11 (三三) 初始劑量初始劑量 建議初始劑量為1-3mg(不建議給予負(fù)荷劑

6、量不建議給予負(fù)荷劑量)，2-4周達(dá)目標(biāo)范圍；老年、糖尿病患者、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者適當(dāng)減量。 如果需要快速抗凝，如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5 d以上，即在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍并持續(xù)2 d以上時(shí)，停用普通肝素或低分子肝素。 必須每天同一時(shí)間，嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，如果遺漏一次，應(yīng)當(dāng)天立即補(bǔ)服，不要一次雙倍服藥，并且告訴醫(yī)生漏服藥的情況。-華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí) 2013-胡大一等. 華法林與阿司匹林預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)患者血栓栓塞的隨機(jī)對(duì)照研究. 中華心血管病雜志-靜脈血栓栓塞癥抗凝治療微

7、循環(huán)血栓防治專家共識(shí)，2017 特殊人群特殊人群(如老年人、體質(zhì)虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進(jìn)行手術(shù)治療、如老年人、體質(zhì)虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進(jìn)行手術(shù)治療、出血高風(fēng)險(xiǎn)患者、或正在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物者出血高風(fēng)險(xiǎn)患者、或正在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物者)應(yīng)從更低劑量應(yīng)從更低劑量(如如1.5mg/d)開(kāi)始治療。開(kāi)始治療。ppt課件.12 (四四) 監(jiān)測(cè)頻率監(jiān)測(cè)頻率 住院患者住院患者：口服華法林23 d后開(kāi)始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少2 d。此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測(cè)1次。患者出院后，在綜合評(píng)估其基礎(chǔ)疾病、聯(lián)用藥物以

8、及INR的穩(wěn)定性等情況下，檢測(cè)間隔可適當(dāng)延長(zhǎng)。 門診患者門診患者：劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測(cè)1次，當(dāng)INR穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測(cè)1次。如果需調(diào)整劑量，應(yīng)重復(fù)前面所述的監(jiān)測(cè)頻率直到INR再次穩(wěn)定。 服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可以3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次INR。 注：注： 因子的半衰期因子的半衰期(68小時(shí)小時(shí))短于短于因子因子(2024小時(shí)小時(shí))、 因子因子(2042小時(shí)小時(shí))和和因子因子(48120小時(shí)小時(shí))，華法林通過(guò)減少，華法林通過(guò)減少因子而開(kāi)始起抗凝作用。然而，因其同時(shí)降低蛋因子而開(kāi)始起抗凝作用。然而，因其同時(shí)降低蛋白白C的濃度，導(dǎo)致抗凝作用減弱，所以在治療初期的濃度，導(dǎo)致抗凝作用減弱，所以在

9、治療初期INR檢測(cè)結(jié)果不可靠。檢測(cè)結(jié)果不可靠。-華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí) 2013-抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治療指南(三). 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2016ppt課件.13INR升高或異常出血時(shí)的處理方法升高或異常出血時(shí)的處理方法-說(shuō)明書(shū)-華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí) 2013-糾正華法林使用后的過(guò)度抗凝作用.uptodateINR出血處置9.0無(wú)先停華法林及口服口服3.05.0mg維生素維生素K。任何嚴(yán)重或威脅生命停用華法林，口服維生素口服維生素K10mg，同時(shí)緩慢靜脈注射維生素同時(shí)緩慢靜脈注射維生素K；視臨床緊急程度，補(bǔ)充凝血因子復(fù)合物，或新鮮血漿；監(jiān)測(cè)指標(biāo)，若需要?jiǎng)t重復(fù)。S

10、SRI注：INR = Patient PT Control PTISIppt課件.14 (五五) 抗凝強(qiáng)度抗凝強(qiáng)度3 非瓣膜性心房顫動(dòng)患者非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，若無(wú)禁忌證，所有CHADS2評(píng)分2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服華法林。若非瓣膜病房顫患者CHADS2，評(píng)分為1分，目前也傾向給予華法林。推薦的INR值為2.0-3.0。 瓣膜性房顫患者瓣膜性房顫患者應(yīng)接受華法林抗凝治療，抗凝強(qiáng)度為INR在2.0-3.0；已行機(jī)械瓣植入的房顫患者也應(yīng)接受華法林抗凝治療，抗凝治療強(qiáng)度取決于機(jī)械瓣膜的類型和植入部位。 ACS或冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后或冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后：當(dāng)華法林與氯吡格雷和（或）阿司匹林應(yīng)用時(shí)

11、應(yīng)加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測(cè)，INR調(diào)控在2.0-2.5。 人工機(jī)械瓣人工機(jī)械瓣：主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后INR目標(biāo)為2.03.0，而二尖瓣置換術(shù)后建議INR目標(biāo)為2.53.5，植入兩個(gè)瓣膜的患者，建議INR目標(biāo)為2.53.5。 生物瓣生物瓣：主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣置換術(shù)后的目標(biāo)值達(dá)2.5。 -華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí) 2013-心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議-2015ppt課件.15 (六六) 外科圍手術(shù)期的使用外科圍手術(shù)期的使用 若非急診手術(shù)，多數(shù)患者一般術(shù)前術(shù)前5d停用華法林停用華法林(即，術(shù)前6日時(shí)最后一次給藥)。 需停用抗凝藥物的情況需停用抗凝藥物的情況 - 高出血風(fēng)險(xiǎn)患者接受手術(shù)時(shí)需在圍手術(shù)期

12、停用常規(guī)抗凝藥物，這也提高了與基礎(chǔ)疾病相關(guān)血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 如果血栓栓塞極高風(fēng)險(xiǎn)(如，近期卒中，機(jī)械性心臟瓣膜，如，近期卒中，機(jī)械性心臟瓣膜，CHADSCHADS2 2評(píng)分評(píng)分5 5或或6 6分分) )是暫時(shí)的(如1月前新發(fā)缺血性腦卒中)，如可能則延遲擇期手術(shù)，直到血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)已降至基線水平。 對(duì)于短期內(nèi)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高或非常高而又不能推遲手術(shù)(如潛在治愈性癌癥手術(shù))的患者，應(yīng)限制?？鼓幬飼r(shí)間以最大程度降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于持續(xù)血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們通常應(yīng)用橋接藥物以最大程度縮短停用抗凝藥物的時(shí)間。 中等血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者通?？梢詾槭中g(shù)停藥而不使用橋接藥物。因?yàn)樗幬飿蚪舆^(guò)程中中等血

13、栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者通?？梢詾槭中g(shù)停藥而不使用橋接藥物。因?yàn)樗幬飿蚪舆^(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn)可能大于任何可能獲益，尤其是對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者。的出血風(fēng)險(xiǎn)可能大于任何可能獲益，尤其是對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者。-華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí) 2013-靜脈血栓形成病因概述. uptodate. 題最后更新日期： 2017-05-31-抗凝患者圍手術(shù)期處理.uptodate.專題最后更新日期： 2017-04-07. ppt課件.16 不停用抗凝藥物可能更合適的情況不停用抗凝藥物可能更合適的情況-接受特定的低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)(如，白內(nèi)障摘除術(shù))的患者，最好持續(xù)使用抗凝藥物。這種方法減少了血栓栓塞

14、的風(fēng)險(xiǎn)，在某些情況下(如，心內(nèi)植入式電子裝置)實(shí)際上也降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于使用華法林或其他維生素K拮抗劑的患者，重要的是在操作時(shí)確保INR未高于治療范圍。 口腔科操作口腔科操作通常認(rèn)為口腔科操作出血風(fēng)險(xiǎn)較低，大多數(shù)患者可以維持抗凝藥物使用。通常認(rèn)為口腔科操作出血風(fēng)險(xiǎn)較低，大多數(shù)患者可以維持抗凝藥物使用。安全性證據(jù)源于使用華法林的患者安全性證據(jù)源于使用華法林的患者INR處于治療范圍內(nèi)。處于治療范圍內(nèi)。圍手術(shù)期出血率大約為圍手術(shù)期出血率大約為1%1%。使用局部。使用局部止血藥物止血藥物( (如氨甲環(huán)酸或氨基乙酸漱口水，至少維持如氨甲環(huán)酸或氨基乙酸漱口水，至少維持2 2日日) )，可進(jìn)一步減少出血，

15、可進(jìn)一步減少出血。 但是，一次多顆牙齒拔除被認(rèn)為是高出血風(fēng)險(xiǎn)操作。但是，一次多顆牙齒拔除被認(rèn)為是高出血風(fēng)險(xiǎn)操作。 皮膚科操作皮膚科操作一般認(rèn)為皮膚科操作(如，皮膚活檢、腫瘤切除)出血風(fēng)險(xiǎn)也較低，局部止血措施也可進(jìn)一步降低出血風(fēng)險(xiǎn)。 特定心臟操作特定心臟操作有證據(jù)表明某些心臟操作中，相比停藥后再恢復(fù)用藥，不停用抗凝藥物是安全的(在一些病例中與更好的結(jié)局有關(guān))。 心內(nèi)植入式裝置心內(nèi)植入式裝置 血管腔內(nèi)操作血管腔內(nèi)操作-華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí) 2013-靜脈血栓形成病因概述. uptodate. 題最后更新日期： 2017-05-31-抗凝患者圍手術(shù)期處理.uptodate.專題最后更新日期：

16、 2017-04-07.ppt課件.17抗凝藥物暫停抗凝藥物和疼痛操作性治療時(shí)間間隔疼痛操作性治療與抗凝藥物重新使用時(shí)間間隔香豆素香豆素5d，INR值正常值正常24h靜脈肝素4h2h*皮下肝素，BID和TID810h2h*LMWH24h24h纖溶藥至少48h*至少48h*磺達(dá)肝癸鈉4d24h?？鼓幬锖吞弁床僮餍灾委煏r(shí)間間隔及疼痛操作性治療與抗凝藥停抗凝藥物和疼痛操作性治療時(shí)間間隔及疼痛操作性治療與抗凝藥物重新使用時(shí)間間隔的推薦意見(jiàn)物重新使用時(shí)間間隔的推薦意見(jiàn)-抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治療指南（三）注*：中?；蚋呶２僮髦腥绯鲅^多，術(shù)后應(yīng)間隔24h。ppt課件.18(七七) 相互

17、作用相互作用1. 1. 藥物藥物- -藥物相互作用藥物相互作用(1) 水合氯醛：水合氯醛：結(jié)果：合用可增強(qiáng)本藥的藥效和毒性。結(jié)果：合用可增強(qiáng)本藥的藥效和毒性。處理：合用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，并降低劑量。處理：合用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，并降低劑量。(2) 細(xì)胞色素細(xì)胞色素P450(CYP) 2C9抑制藥抑制藥(如胺碘酮如胺碘酮、氟康唑氟康唑)、CYP 1A2抑制藥抑制藥(如如阿昔洛韋、別嘌阿昔洛韋、別嘌醇、西咪替丁醇、西咪替丁)、CYP 3A4抑制藥抑制藥(如如阿普唑侖、胺碘酮、氨氯地平阿普唑侖、胺碘酮、氨氯地平、阿托伐他汀阿托伐他汀)：結(jié)果：合用可增強(qiáng)本品作用。結(jié)果：合用可增強(qiáng)本品作用。機(jī)制：本藥主要經(jīng)機(jī)制：本藥主要

18、經(jīng)CYP 2C9、CYP 1A2和和CYP 3A4代謝。代謝。處理：合用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)處理：合用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)INR。-uptodateppt課件.19(3)可增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物可增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物如抗血小板藥如抗血小板藥(阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫)、非甾體類抗炎藥、非甾體類抗炎藥(塞來(lái)昔布、雙氯芬酸塞來(lái)昔布、雙氯芬酸、布洛芬布洛芬等等)、5-HT再攝取抑制藥再攝取抑制藥(西酞普蘭、氟西汀西酞普蘭、氟西汀等等)：結(jié)果：合用可增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果：合用可增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。處理：合用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。處理：合用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。(4) 大蒜、銀杏：大蒜、銀杏：結(jié)果：合用可能具有相

19、加的致出血作用。結(jié)果：合用可能具有相加的致出血作用。(5) 輔酶輔酶Q10、圣約翰草、人參：、圣約翰草、人參：結(jié)果：合用可能減弱本藥的藥效。結(jié)果：合用可能減弱本藥的藥效。-uptodateppt課件.20(6) CYP 2C9誘導(dǎo)藥誘導(dǎo)藥(如如卡馬西平、苯巴比妥、利福平卡馬西平、苯巴比妥、利福平)、CYP 1A2誘導(dǎo)藥誘導(dǎo)藥(如如孟魯司特孟魯司特、苯巴苯巴比妥、苯妥英比妥、苯妥英)、CYP 3A4誘導(dǎo)藥誘導(dǎo)藥(如如吡格列酮吡格列酮)：結(jié)果：合用可降低本品作用。結(jié)果：合用可降低本品作用。機(jī)制：本藥主要經(jīng)機(jī)制：本藥主要經(jīng)CYP 2C9、CYP 1A2和和CYP 3A4代謝。代謝。處理：合用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)處理：合用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)INR。(7) 抗生素、抗真菌藥：抗生素、抗真菌藥：結(jié)果：有本藥與以上藥物合用后結(jié)果：有本藥與以上藥物合用后INR值改變的報(bào)道，但臨床藥動(dòng)學(xué)研究未顯示以上藥物對(duì)本值改變的報(bào)道，但臨床藥動(dòng)學(xué)研究未顯示以上藥物對(duì)本藥血藥濃度具有一致的影響。藥血藥濃度具有一致的影響。處理：本藥與以上藥物開(kāi)始合用或停止合用時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)處理：本藥與以上藥物開(kāi)始合用或停