產(chǎn)后的問題分析

1、 科學(xué)原則針對病情科學(xué)原則針對病情:疾病的病理、生理、疾病的病理、生理、治療方法治療方法,技術(shù)路線技術(shù)路線 人文原則針對人情人文原則針對人情:病人的心里、意愿、病人的心里、意愿、生活質(zhì)量生活質(zhì)量,個人與家人需求個人與家人需求 醫(yī)生要認識醫(yī)生要認識,病人要理解病人要理解 “沒有失誤就不可能失敗?沒有失誤并不意味著成功?！?“沒有錯誤就等于完美無缺嗎?” “何況不犯錯誤的醫(yī)生是從來沒有的?！?作醫(yī)生也當(dāng)如此 天理自然規(guī)律,疾病的 發(fā)生發(fā)展過程 人情人的思想、意識、 情感、意愿 國法診斷原則、規(guī)范、 技術(shù)路線、方法、 技巧、政策 現(xiàn)今的醫(yī)學(xué)模式 是:生物心理社會 醫(yī)生要將科學(xué)與人文交融: 有完備的知

2、識基礎(chǔ) 優(yōu)秀的思維品質(zhì) 有效的工作方法 和諧的相互關(guān)系 健康的身心狀態(tài) 通常為亞臨床 常為上行感染,也可能為血源性感染 約占早產(chǎn)的50,尤其孕周 100IU 生后 8.3mmol/l:2224%, 孕婦血糖5.6mmol/l：3.43.8%, 2, 胎兒畸形 3, 新生兒并發(fā)癥:NRDS,新生兒低血糖,新生兒紅細胞增多癥,新生兒肥厚型心肌病,新生兒低鈣低鎂血癥,等. 廣泛篩查及時診治廣泛篩查及時診治,我國我國GDM發(fā)病率逐漸升發(fā)病率逐漸升高。重視高。重視GDM孕期管理孕期管理,嚴密血糖監(jiān)測和控嚴密血糖監(jiān)測和控制制,圍產(chǎn)兒結(jié)局明顯改善，尤其，圍產(chǎn)兒結(jié)局明顯改善，尤其，GIGT/GDMAI。 國內(nèi)

3、學(xué)者圍繞國內(nèi)學(xué)者圍繞GDM發(fā)病機制相關(guān)的研究發(fā)病機制相關(guān)的研究（經(jīng)典（經(jīng)典IR，細胞因子，基因多態(tài)性等），細胞因子，基因多態(tài)性等） 2005年成立了中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)分會全國妊年成立了中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)分會全國妊娠合并糖尿病協(xié)作組。娠合并糖尿病協(xié)作組。 GDM發(fā)病機制與發(fā)病誘發(fā)因素 支持點:50以上GDM2型DM 2002年美國學(xué)者Catherine等（Diabetes care,2002） 19652001年期間發(fā)表的28篇文獻進行Meta分析GDM患者將來2型糖尿病的累及發(fā)病率為2.67.0。 近十年發(fā)表GDM隨訪的文章進行分析,GDM遠期發(fā)生糖尿病總的相對危險度增加6.0（95CI）。 GDMT

4、ype 2 diabetes in later life高危因素 后代后代 近期近期 巨大兒、產(chǎn)傷巨大兒、產(chǎn)傷 低血糖、低血糖、NRDS 遠期遠期 肥胖肥胖 IR&青少年糖尿病青少年糖尿病 1/3 eddspring-IGT , type 2 DM by age 17 Sihvnnan et al: (Diabetes 1993;21(Suppl 2):142-149) 孕婦孕婦 Preeclampsia C-section 遠期糖代謝異常遠期糖代謝異常 2型糖尿病型糖尿病 （累及發(fā)生率為（累及發(fā)生率為2240）GITI組組（N634）例數(shù)例數(shù) GDM組組（N777）例數(shù)例數(shù) DM組組

5、（N79）例數(shù)例數(shù) 慢高 8 1.317 2.28 10.1先兆子癇48 7.868 8.825 31.6羊水過多16 2.547 6.08 10.1早產(chǎn)46 7.381 10.4 25 31.6巨大胎兒70 11.0100 12.9 10 12.9“GIFT與GDM,DM組比較 P,0.05;” “GDM組與DM組比較 P0.05”同期糖代謝正常孕婦先兆子癇發(fā)生率6.3同期糖代謝正常孕婦巨大胎兒發(fā)生率為6.5% 高齡孕產(chǎn)婦高齡孕產(chǎn)婦 :國外資料表明國外資料表明,年齡在年齡在40歲及以上的孕婦發(fā)生妊娠期歲及以上的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病的危險是糖尿病的危險是20-30歲孕婦的歲孕婦的8.2倍。倍。

6、 多胎次及異常孕產(chǎn)史孕婦多胎次及異常孕產(chǎn)史孕婦 :產(chǎn)次超過產(chǎn)次超過3次時次時,孕產(chǎn)婦的糖尿病孕產(chǎn)婦的糖尿病發(fā)病危險增加到發(fā)病危險增加到2.17倍以上倍以上 有家族史的孕產(chǎn)婦有家族史的孕產(chǎn)婦: 肥胖孕產(chǎn)婦及肥胖孕產(chǎn)婦及PCO者者 :孕前肥胖及超重者是妊娠期糖尿病的孕前肥胖及超重者是妊娠期糖尿病的危險因素。尤其是中重度肥胖的孕產(chǎn)婦危險因素。尤其是中重度肥胖的孕產(chǎn)婦,其發(fā)生妊娠期糖尿病的危險其發(fā)生妊娠期糖尿病的危險性可為體重正常者的性可為體重正常者的22.4倍倍 反復(fù)反復(fù)VVC: 本次妊娠期間糖尿陽性或有糖尿病癥狀。本次妊娠期間糖尿陽性或有糖尿病癥狀。 本次妊娠合并羊水過多、巨大兒、胎兒畸形或其本次

7、妊娠合并羊水過多、巨大兒、胎兒畸形或其他產(chǎn)科并發(fā)癥。他產(chǎn)科并發(fā)癥。 一一,糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠: 1,妊娠前已確診為糖尿病妊娠前已確診為糖尿病 2,孕前從未進行過血糖檢查孕前從未進行過血糖檢查,孕期出現(xiàn)以下癥狀孕期出現(xiàn)以下癥狀: 有多食、多尿、多飲、酮癥及體重迅速下降者的糖尿病有多食、多尿、多飲、酮癥及體重迅速下降者的糖尿病典型癥狀典型癥狀,一天中任意時間的靜脈血糖一天中任意時間的靜脈血糖11.1mmol/L,經(jīng)復(fù)經(jīng)復(fù)查一次證實無誤者查一次證實無誤者,可診斷糖尿病可診斷糖尿病; 妊娠妊娠20周前周前,空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L,經(jīng)復(fù)查無誤后，可診經(jīng)復(fù)查無誤后，可診斷糖尿病斷糖尿

8、病; 任何時候血糖任何時候血糖7.8mmol/L及空腹血糖及空腹血糖5.6mmol/L可可排除糖尿??；排除糖尿??； 50gGCT: 1,所有非糖尿病孕婦,應(yīng)在孕2428周,常規(guī)做50gGCT ; 2，具有GDM高危因素的孕婦，首次孕期檢查時應(yīng)進行50gGCT，血糖正常者孕24周后重復(fù)50gGCT。 可在一天中任意時間進行可在一天中任意時間進行,即在空腹或進餐后進行即在空腹或進餐后進行均可。均可。 口服葡萄糖口服葡萄糖50g（溶于（溶于200ml水中水中5分鐘內(nèi)服完）分鐘內(nèi)服完）,一小時后抽血。一小時后抽血。 1小時血糖小時血糖7.8mmol/L為異常為異常,應(yīng)進行應(yīng)進行75gOGTT. 1小時

9、血糖小時血糖11.1mmol/L，F(xiàn)BG 5.8mmol/L，不，不必再做必再做OGTT,FBG正常者應(yīng)盡量早做正常者應(yīng)盡量早做OGTT。 有專家推薦用末梢血糖（手指血糖）若有專家推薦用末梢血糖（手指血糖）若9.8mmol/L為不正常。末梢血檢查更簡便、實用，為不正常。末梢血檢查更簡便、實用，更適合臨床篩查更適合臨床篩查. 病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備:1, 試驗前三日患者每日攝入的總熱量應(yīng)足以維持身體需要試驗前三日患者每日攝入的總熱量應(yīng)足以維持身體需要,其中飲食中的碳水化合物含量每日不應(yīng)少于其中飲食中的碳水化合物含量每日不應(yīng)少于300g。2, 試驗前一日晚餐后開始禁食（試驗前一日晚餐后開始禁食（814小

10、時）至試驗結(jié)束。小時）至試驗結(jié)束。 方法方法:1，晨起從前臂采靜脈血，晨起從前臂采靜脈血1ml，作為血糖對照值，作為血糖對照值(空腹血糖空腹血糖)。2，75g葡萄糖粉溶于葡萄糖粉溶于300ml2030溫開水中，可加溫開水中，可加幾滴食醋或幾滴食醋或O25g檸檬酸，于檸檬酸，于35分鐘內(nèi)飲完。分鐘內(nèi)飲完。 3，從喝糖第一口開始計時，于服糖后，從喝糖第一口開始計時，于服糖后1小時、小時、2小時、小時、3小時分別在前臂采血測血糖。小時分別在前臂采血測血糖。 4，四項值分別為：，四項值分別為：5.6，10.6，9.2，8.1mmol/l 二二,妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病: 符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷符合下

11、列標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷: 1,兩次或兩次以上兩次或兩次以上FBG 5.8mmol/L。 2,OGTT兩項值達到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)。兩項值達到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)。 3, 50gGCT1小時血糖小時血糖11.1mmol/L，F(xiàn)BG 5.8mmol/L。 4，妊娠期糖耐量受損或減低（，妊娠期糖耐量受損或減低（GIGT）: OGTT四項值中四項值中任何一項異常。任何一項異常。 A1級級:FBG5.8mmol/l,經(jīng)飲食控制經(jīng)飲食控制,餐后餐后2小時血糖小時血糖6.7mmol/l。 A2級級:FBG 5.8mmol/L,或經(jīng)飲食控制或經(jīng)飲食控制,餐餐后后2小時血糖小時血糖6.7mmol/L 。 時間 空腹 三餐前

12、餐后2hr 夜間 血糖（mmol/L） 3.35.6 3.35.8 4.46.7 4.46.7 DM/GDMA2:每周至少測定: 夜間、三餐前和三餐后2hr末梢BG GDMA1或GITI：每周測定： 空腹及三餐后2hr末梢BG 妊娠期易出現(xiàn)酮癥,血糖異常者測定尿酮體 ADA（2004為避免巨大胎兒發(fā)生38周終止 ACOG（2005）不支持上述建議 GDMA1和和GIGT控制好控制好,終止在孕終止在孕40周以內(nèi)周以內(nèi) GDMA2和孕前糖尿病和孕前糖尿病,孕孕3839周終止周終止High-risk首診50g GCTNo-high risk2428周50g GCT50g GCT異常,OGTTGDMA

13、1或GITI飲食運動監(jiān)測無異常孕40周終止需要胰島素治療者孕32周NST,必要時羊穿孕39周引產(chǎn)首次產(chǎn)前檢查測定有無高危因素篩查正常者 產(chǎn)時高血糖胎兒宮內(nèi)耗氧增加 Taylor等（2002年）的研究表明:產(chǎn)程中孕婦血糖水平與新生兒低血糖發(fā)生密切相關(guān) 研究糖尿病孕婦產(chǎn)程中血糖波動大,需要監(jiān)控（北大醫(yī)院2003） 產(chǎn)程中血糖:5.6mmol/l(3.95.6mml/l)停用所有皮下注射insulin,根據(jù)產(chǎn)程中血糖值（12h）,調(diào)整靜脈胰島素（采用輸液泵更能準(zhǔn)確調(diào)整胰島素用量）BG220 (12.2)BG250 （13.9）INS(U/hr) 液體（125ml/hr）0 5GS-NS0 5GS-N

14、S 1.0U NS1.5U NS2.0U NS2.5U NS4U/hr靜脈點滴insulin時,應(yīng)該每小時測定血糖1型糖尿病孕婦在產(chǎn)程中每小時測定血糖 2000年,美國O.Lange 2代磺脲類降糖藥（優(yōu)降糖,Glybride）胎盤通過通透性極低（N Engl J Med,2000） 2001年,ADA指南:評價其作用 國外學(xué)者對以下新型口服降糖藥孕期應(yīng)用提出評價（OB&GYN Survey，2004） 二甲雙呱,早孕期可以應(yīng)用（FDA,B類）,（動物研究結(jié)果提示:不增加異常發(fā)生率） 明顯減低PCOS患者，胎兒早期丟失率 孕期使用，尤其遠期安全性?其胎盤通透性，臍血中濃度分析研究尚未完

15、成? 23項研究:孕期應(yīng)用二甲雙呱治療，建議某些糖尿病孕婦中應(yīng)用 胰島素增敏劑:二甲雙呱 FDA B類藥物 （animal studies show no ill effects） 孕前和妊娠早期應(yīng)用 二代磺脲類降糖藥:（Glubride）幾乎不透過胎盤 妊娠中,晚孕期應(yīng)用 （I） 分娩前24小時和產(chǎn)程中血糖控制正常。 新生兒生后,喂10葡萄糖5ml10ml/kg/h,早開奶。 不能口飼或口服糖后低血糖不能糾正者,緩慢靜點10Glu，35ml/kg/小時，停用前逐漸減量，不可間斷注射高滲糖。 癥狀性低血糖者，應(yīng)用25Glu，34ml/Kg靜推（1ml/分），然后維持10Glu，靜點，維持監(jiān)測新

16、生兒血糖的變化。導(dǎo)師語錄:“三性、兩戒”原則性靈活性主動性一戒盲目觀察二戒輕舉妄動1.沒有辦法做DIC篩查和確診試驗怎么辦?試管內(nèi)凝血試驗:靜脈血5ml置15ml試管內(nèi),一般于6分鐘內(nèi)凝集,提示血液中纖維蛋白原含量150mg/dl。如果30分鐘不凝,提示血液中纖維蛋白原含100mmHg,心率30ml/hr, HCT 30%。1. 產(chǎn)科醫(yī)生的特點:Just Do It!2. 其實我們更應(yīng)該:多看（觀察）,多說（溝通）,少做（少干預(yù)）3. 但是：該出手時就出手Surgery earlier rather than late Hysterectomy early rather than late (

17、GRADE B) REACT Resucitation Evaluation Arrest hemorrhage Consult Treat complications產(chǎn)科成功的金科玉律產(chǎn)科成功的金科玉律: 永遠要提早一步永遠要提早一步!HOT Head down tilt Oxygen by mask, 8 litres / min Transfuse (兩路靜脈14 G 針頭 ) 晶體 (e.g. Hartmanns) 膠體 (e.g. Gelofusine) 補液超過 3.5 升后,如果沒有交叉配血,輸 O 型血,如果有交叉配血,輸交叉配血。監(jiān)測實驗室及生命指標(biāo): 血液常規(guī)檢查 凝血功能

18、檢查 T,P,R,BP ECG ，氧飽和度 導(dǎo)尿管:尿量/hr CVP 討論是否轉(zhuǎn) ICU Moppale 按摩子宮 (massage) 縮宮素(oxytocin) 前列腺素(prostaglandins) 欣母沛的用法:外婆/媽媽/女兒 填塞紗布(uterine packaging) 子宮動脈結(jié)扎(artery ligation) 子宮動脈栓塞(embolization) 每一步都做對了就對了嗎? Call 有經(jīng)驗的助產(chǎn)士有經(jīng)驗的助產(chǎn)士 Call 產(chǎn)科醫(yī)生產(chǎn)科醫(yī)生/上級醫(yī)生上級醫(yī)生 Call 麻醉醫(yī)生麻醉醫(yī)生 /上級醫(yī)生上級醫(yī)生 Alert 血液科醫(yī)生血液科醫(yī)生 Alert 血庫血庫 Call 輔助人員拿血送標(biāo)本輔助人員拿血送標(biāo)本 千萬別相信內(nèi)科醫(yī)生!1）DIC時補充什么?血小板/新鮮冷凍血漿/普通冰凍血漿/冷凝沉淀物/纖維蛋白原2）升壓藥物應(yīng)用: 多巴胺/阿拉明(1:1 ):20-40mg+5%GS500ml/IV（收縮外周血管,擴張內(nèi)臟血管）。3）羊水栓塞時肝素的應(yīng)用:“盡早使用,小劑量” ?！坝腥恕苯ㄗh不用。 法寶 有ICU 經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生 能做介入治療的放射科醫(yī)生 治療: 腎衰,ARDS,DIC,感染等并發(fā)癥。1工作重點在轉(zhuǎn)移2 產(chǎn)科圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)母胎醫(yī)學(xué)（胎兒醫(yī)學(xué)）2產(chǎn)科正在影響其它學(xué)科的發(fā)展方向:3 Pren