產(chǎn)前篩查程序及質(zhì)量控制意義

1、產(chǎn)前篩查程序及質(zhì)量控制意義1 篩查含義及社會意義產(chǎn)前篩查是早期發(fā)現(xiàn)病人或高危人群的有效手段。隨著社會的發(fā)展，人們對醫(yī)療保健的 要求越來越高了，不但要求能治病，更重要的是不得病或早期發(fā)現(xiàn)并能治愈疾病，因此篩查 的應(yīng)用日益廣泛。1.1 依據(jù)：落實母嬰保健法 實施辦法、產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法目的 提高出生人口素質(zhì)1.2 出生缺陷造成的負(fù)擔(dān)出生缺陷不但引起死亡，而且大部分沒有死亡，則造成殘疾。這個負(fù)擔(dān)比傳染病就嚴(yán) 重得多，給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。例如美國每年出生脊柱裂 3500 例，我國每年是 10 萬例。美國有 2 億多人口，我國人口是 13 億多。我國人口是美國的 6 倍，但是神經(jīng)管畸形 病例數(shù)

2、卻是他們的 30 倍。我們現(xiàn)在的情況與美國 60 年代的情況很相似。 我國黨和政府非常重視， 出生缺陷是十 一五重大攻關(guān)課題2 篩查定義是運(yùn)用快速簡便的實驗檢查或其他手段，自表面健康的人群中去發(fā)現(xiàn)那些未被識別的 可疑病人或有缺陷者。篩查試驗不是診斷試驗，僅是一個初步檢查，對篩查試驗陽性和可疑陽性的人必須進(jìn) 行確診檢查，確診后的病人進(jìn)行治療。3 篩查目的X早期發(fā)現(xiàn)病例：主動地自人群中發(fā)現(xiàn)無癥狀病人的措施，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療病人如新生兒篩查。X 篩查高危人群：如產(chǎn)前篩查，出生缺陷。X 還應(yīng)用于發(fā)現(xiàn)處于高危因素的人群，以便能及早采取消除這些危險因素，達(dá)到早期預(yù) 防的目的，這是一級預(yù)防的

3、重要措施，如對孕婦的乙肝表面抗原的篩查，陽性者所生 的嬰兒即為肝炎病毒感染的高危人群，因而產(chǎn)后應(yīng)迅速對這些嬰兒進(jìn)行乙肝的被動和 主動免疫，以阻止乙肝病毒的傳播。4 應(yīng)用原則? 所篩查的疾病應(yīng)是當(dāng)?shù)鼗疾÷瘦^高、危害嚴(yán)重的疾病。? 篩查所用的方法是無害的、簡便、易行，可迅速得到準(zhǔn)確結(jié)果。? 有進(jìn)一步確診的方法和治療條件。5 篩查與診斷試驗診斷試驗是正確判斷疾病的手段，是醫(yī)療的基礎(chǔ)。 診斷試驗和篩查試驗在試驗方法、判斷和評價標(biāo)準(zhǔn)等方面有共同之處，在應(yīng)用方面既 有聯(lián)系又有區(qū)別，可以單獨應(yīng)用，也可聯(lián)合應(yīng)用，尤其是在流行病學(xué)研究過程中，兩 者相互聯(lián)系共同組成一個從篩查到診斷的完整過程。6 產(chǎn)前篩查程序6.

4、1產(chǎn)前篩查知情：產(chǎn)前咨詢醫(yī)師應(yīng)向孕婦解釋唐氏綜合征和神經(jīng)管缺陷的基本知識，包 括疾病發(fā)生率，患兒情況以及孕婦高危因素等。 產(chǎn)前咨詢醫(yī)師應(yīng)向孕婦解釋開展產(chǎn)前篩查 的意義。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知篩查試驗的效率及其局限性，特別是篩查試驗不是確診手段，有 一定的假陰性率，對高危者需要進(jìn)一步產(chǎn)前診斷。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知包含有豐富、深刻的內(nèi) 容，孕婦同意在很大程度上取決于醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)生向其告知與疾病有關(guān)的醫(yī)療信息資料，并讓孕婦真正理解這些信息。孕婦若同意篩查必須在知情同意書上簽字6.2 產(chǎn)前篩查知情同意書內(nèi)容（1）目的和意義。（2）母血清篩查項目。（3）孕婦信息 （年齡,體重,孕周）（4 ）篩查的疾?。?21 三

5、體 ,神經(jīng)管缺陷）發(fā)生率。（ 5）產(chǎn)前篩查不是確診試驗。具有一定的局限性，如果報告陰性,只能說明胎兒發(fā)生異常的機(jī)會低,并不能完全排除這種異常或其他異常的可能性。（6 ）篩查結(jié)果如為高危 ,則需要進(jìn)一步進(jìn)行產(chǎn)前診斷：胎兒染色體核型分析。（7）孕婦已了解檢查性質(zhì) , 目的,風(fēng)險性和必要性 ,有疑問得到解答。（8）經(jīng)雙方考慮醫(yī)生已履行了告知義務(wù) ,孕婦已充分知情和選擇權(quán) ,簽字生效（同意或不同意 ）6.3 產(chǎn)前篩查內(nèi)容超聲篩查：孕早期、孕中期血清生化指標(biāo)篩查：孕早期、孕中期6.4 產(chǎn)前篩查包括的疾?。?21 三體綜合征、神經(jīng)管缺陷7 產(chǎn)前篩查組織管理（1）應(yīng)向 35 歲以下孕婦推薦產(chǎn)前篩查。（2）

6、產(chǎn)前篩查必須按照知情選擇、孕婦自愿的原則。（3） 醫(yī)務(wù)人員事先需告知孕婦及其家屬產(chǎn)前篩查的性質(zhì)、目的、局限性（不是百分之百）， 孕婦及家屬同意或不同意簽署知情同意書。并且在病歷有記載。但是醫(yī)療單位不得以強(qiáng) 制手段要求孕婦進(jìn)行產(chǎn)前篩查。4）產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)必須對篩查高危病例的后續(xù)轉(zhuǎn)診產(chǎn)前診斷工作負(fù)責(zé)5）定期評估篩查效果（隨訪和統(tǒng)計）8 產(chǎn)前篩查知情同意原則知情: 對所患疾病的發(fā)病率了解 ;對所患疾病的診療方法了解 ;對所患疾病的預(yù)防措施了解。 選擇: 知情選擇，自愿的原則 ;孕婦同意或不同意均應(yīng)在知情同意書上簽字。9 母血清產(chǎn)前篩查時間孕早期 813+6周孕中期 1420+6周（1518周）B超檢查

7、：一般建議孕婦在孕 1214周、2022周、32周左右進(jìn)行一次B超檢查, 以排除各期可發(fā)生的先天畸形。10 病歷資料采集 檢驗申請單必須包括姓名,編號,出生日期、末次月經(jīng)日期、性別、樣本采集日期和時 間、樣本類型、申請醫(yī)師姓名（地址、電話等） 、檢查指征、種族 /宗教（如果需要） 。11 標(biāo)本的收集與處理11.1 采血前患者的準(zhǔn)備：采血前患者不要服用影響檢查的結(jié)果的藥物,采血要空腹,采血 前患者休息 15 分鐘,對晝夜脈沖波動的激素,應(yīng)避開高峰期。11.2 采血：常規(guī)消毒采血部位，快速采取靜脈血 5ml，注入不加抗凝劑的試管中。11.3 分離血清：血液自然完全凝固后離心,用吸管吸出上層血清,移

8、入 1.5-2.0mlV 型管, 待檢。離心過的血清中不應(yīng)有殘留的纖維蛋白或有形細(xì)胞成份。11.4 標(biāo)本的貯存：一般應(yīng)立即檢測，標(biāo)本在室溫只能放置 8 小時；如不能及時檢測，標(biāo)本 應(yīng)置于28C冰箱中保持；如不能在 48小時內(nèi)檢測，應(yīng)置于-30 C冰凍保持，11.5 凍存標(biāo)本檢測前的處理：取出的標(biāo)本，室溫完全融化后須將血清混勻，方可進(jìn)行檢測。11.6 測試完成后標(biāo)本的處理：般標(biāo)本測試完成后須置于-70 C冰凍保持1年，便于核查12 產(chǎn)前篩查報告發(fā)放制度12.1 篩查診斷結(jié)果必須以書面形式報告。12.2 篩查報告應(yīng)包括以下信息： 選用的實驗方法、篩查指標(biāo)及其中位數(shù)參考值范圍； 孕婦的年齡相關(guān)風(fēng)險；

9、 經(jīng)校正后的風(fēng)險度； 陽性切割值應(yīng)與臨床醫(yī)生常規(guī)以年齡為唯一唐氏兒風(fēng)險指標(biāo)行產(chǎn)前細(xì)胞遺傳學(xué)診斷人 群的切割值相一致。 篩查陽性者中，真正有問題的胎兒僅僅是很少一部分； 針對神經(jīng)管缺陷的高危指標(biāo)。a -AFP應(yīng)報告MOM值。12.3 報告應(yīng)包括相應(yīng)的進(jìn)一步處理的建議。12.4 報告發(fā)放要及時，一般孕中期為 5 個工作日，孕早期為 8 個工作日以內(nèi)。對于篩查結(jié) 果為極高風(fēng)險的要及時電話通知孕婦。12.5 篩查報告需兩個以上相關(guān)技術(shù)人員核對后方可簽發(fā)。13 產(chǎn)前篩查追蹤隨訪制度 醫(yī)師填寫產(chǎn)前篩查申請單時須包括被篩查人的電話號碼或聯(lián)系地址，以便隨訪。 應(yīng)將篩查結(jié)果及時通知高危孕婦，并由有關(guān)遺傳咨詢醫(yī)生

10、進(jìn)行解釋和給予相應(yīng)的醫(yī)學(xué) 建議。對于高危孕婦，若患者同意進(jìn)一步進(jìn)行產(chǎn)前診斷，應(yīng)追蹤診斷結(jié)果。若孕婦不同意產(chǎn)前診斷，應(yīng)繼續(xù)追蹤隨訪至分娩后，了解孕期是否順利及胎兒或新生兒是否正常。對于篩查結(jié)果為非高危孕婦也應(yīng)進(jìn)行隨訪至分娩后，以便了解篩查試驗的假陰性。應(yīng)將隨訪結(jié)果登記在產(chǎn)前篩查隨訪結(jié)果記錄薄上，并定期總結(jié)統(tǒng)計分析14 產(chǎn)前篩查實驗原始記錄和檔案管理制度實驗室工作人員在工作時，應(yīng)按照實驗室的各項規(guī)章制度和程序文件認(rèn)真負(fù)責(zé)完成工作。設(shè)置唐氏篩查資料柜。實驗室工作人員應(yīng)及時、完整填寫各項實驗室工作記錄，每項記錄冊有指定人員負(fù)責(zé)檢查。實驗室原始記錄要字跡清楚，不能隨意涂改。每份標(biāo)本均要登記病人的詳細(xì)資料

11、，包括病人姓名、年齡、性別、籍貫、聯(lián)系方式等。每份標(biāo)本的檢驗結(jié)果均應(yīng)錄入電腦數(shù)據(jù)庫，由專人管理。 將篩查結(jié)果為高風(fēng)險、臨界風(fēng)險和低風(fēng)險的病人資料及其隨訪資料分類歸檔保管。 實驗室的各種工作記錄冊應(yīng)及時認(rèn)真填寫，專人負(fù)責(zé)保存。15 產(chǎn)前咨詢異常結(jié)果解釋導(dǎo)致AFP增高的原因： 胎盤通透性亢進(jìn)，或胎兒尸溶過程中釋放大量 AFP : 多胎 妊娠；死胎；畸形：腹裂、泌尿系、消化道、畸胎瘤、囊狀淋巴管瘤；妊娠并發(fā)癥： 羊膜帶綜合征、胎盤異常、羊水過多或過少；胎兒染色體異常；孕婦某些腫瘤。16 篩查結(jié)果報告形式篩查結(jié)果以書面形式交被篩查者，篩查報告至少應(yīng)包括以下信息 : 孕婦的年齡與預(yù)期的分娩年齡； 標(biāo)本編

12、號; 篩查時的孕周及其推算方法；AFP與 游離BhCG的檢測值和MOM值;經(jīng)校正后的篩查目標(biāo)疾病的風(fēng)險度。17 產(chǎn)前篩查的局限性申請夫婦必須理解 :產(chǎn)前篩查或檢查不能保證出生胎兒必定正常 ;篩查出的高危孕婦，出生病兒的可能性要進(jìn)一步做產(chǎn)前診斷。18 產(chǎn)前診斷技術(shù)產(chǎn)前診斷咨詢 醫(yī)學(xué)影像學(xué)? 超聲檢查、胎兒鏡檢查? X 線造影技術(shù)（骨胳畸形） ，原則上不用。? 羊膜囊或胎兒造影（超聲診斷替代）實驗室診斷技術(shù)? 細(xì)胞遺傳（羊膜腔穿刺、絨毛取材、胎兒臍靜脈穿刺）? 染色體、 FISH 、脆 X 染色體）? 分子遺傳（ PCR 、 FISH 、引物介導(dǎo)的原位雜交）可診斷遺傳病、感染性疾病 等18.1 產(chǎn)

13、前診斷方法商定 產(chǎn)前診斷是在遺傳咨詢的基礎(chǔ)上，才能考慮采取產(chǎn)前診斷?？陀^地向病人講清楚產(chǎn)前診斷各種方法的利弊，商定選用的方法。對醫(yī)生來說，僅僅 向病人介紹自己喜好的方法是不妥當(dāng)?shù)摹?8.2 產(chǎn)前超聲篩查正常結(jié)構(gòu)缺如：如無腦兒贅生物的形成：如畸胎瘤阻塞所致的臟器擴(kuò)張：如腦積水疝的形成：如腦膨出 胎兒結(jié)構(gòu)的大小異常：如小頭畸形 胎兒臟器運(yùn)動異常：如胎心結(jié)構(gòu)缺陷 其他：羊水過多或過少18.3 產(chǎn)前診斷的指征? 產(chǎn)前篩查高危的孕婦；高齡孕婦；曾生育過染色體異?；純赫?；夫婦之一是染色體平 衡易位或倒位者； 有脆 X 綜合征家系的孕婦 ;曾生育過神經(jīng)管缺損兒的孕婦； 夫婦之一 為某種單基因病患者 ;曾有不

14、明原因的自然流產(chǎn)史、畸胎史、死產(chǎn)或新生兒死亡史的孕 婦；孕婦有環(huán)境致畸因素接觸史，尤其是孕婦活動性 TORCH 感染史的孕婦 ;血型不 合。18.4 產(chǎn)前診斷的局限性申請夫婦必須理解 產(chǎn)前篩查或檢查不能保證出生胎兒必定正常 不是任何一位孕婦在任何孕期都能進(jìn)行產(chǎn)前診斷 遺傳篩查及檢查方法只限于高危妊娠 夫婦必須明白他們的胎兒可能會有某種遺傳病風(fēng)險，而此病只是有可能被檢查出來18.5 產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性就診夫婦必須明確產(chǎn)前篩查和診斷的區(qū)別 產(chǎn)前篩查針對普遍孕婦對象而非限于所有發(fā)病胎兒，因此，會有假陽性、假陰性 產(chǎn)前診斷是企圖能檢出每一個病兒 就診夫婦必須明確，沒有一種檢測實驗是完美無缺 生物學(xué)上的變

15、化，如約 10% 的脊柱裂是閉合型實驗問題：孕婦情況各異 ,有時實驗失敗或一些不幸的但無法避免的人為因素錯誤。19 產(chǎn)前篩查實驗室質(zhì)量控制制度保證標(biāo)本符合試驗條件：取靜脈血2-3ml ,離心10分鐘，取上清液方入冷凍管中。-20 C冷凍保存，等試驗當(dāng)天解凍，切記反復(fù)凍融實驗室人員：經(jīng)培訓(xùn)，有檢驗技師專業(yè)人員保證孕婦臨床資料信息的準(zhǔn)確性，特別是孕周的正確估計。 實驗過程：嚴(yán)格技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格按說明書操作，每次都做標(biāo)準(zhǔn)曲（全自動儀器除外，但 也需要每次定標(biāo)），并有高、中、低三個質(zhì)控。實驗室質(zhì)量控制：定期做批內(nèi)及批間誤差。 早孕期超聲核對孕周應(yīng)以頭臀長作為標(biāo)準(zhǔn)，中孕期超聲核對孕周應(yīng)以雙頂徑作為標(biāo)準(zhǔn)。

16、實驗室報告在 B 超校正孕周后假陽性率應(yīng)低于 5% 。每次實驗結(jié)果應(yīng)有 2 位技術(shù)人員核對，遇到可疑數(shù)據(jù)，在排除實驗操作誤差后，應(yīng)請示 實驗室主管后再發(fā)報告。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)熟悉實驗室報告，能對篩查結(jié)果進(jìn)行解釋。實驗結(jié)果的判斷要結(jié)合臨床，特 別注意病理狀態(tài)對實驗結(jié)果的影響。篩查結(jié)果的原始數(shù)據(jù)和血清標(biāo)本必須保存一年以上以備復(fù)查。產(chǎn)前篩查程序及其意義（五月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）1 概況1.1 國內(nèi)外產(chǎn)前篩查歷史與現(xiàn)狀1972 年 Brock 首次提出，孕婦的血清及羊水的 AFP 含量升高，對 NTD 的診斷可提供信息。在 80 年代中期，美國已經(jīng)開始對孕婦進(jìn)行唐氏綜合征的產(chǎn)前篩查。在我國每年約有 2000 萬新生

17、兒，根據(jù)中國優(yōu)生優(yōu)育科學(xué)協(xié)會推算每年約有 26600 個唐氏兒出生，唐 氏綜合征的發(fā)生率為 1/7001/800。目前我國開始產(chǎn)前篩查較好的地區(qū)有北京、上海、山東、浙江、廣東等。我國是世界上出生缺陷高發(fā)國家之一，每年約有 80 萬120 萬出生缺陷的嬰兒誕生，占出生人口的 4%6%。根據(jù)目前的技術(shù)水平的限制，產(chǎn)前篩查技術(shù)都不能做到篩查100% 正確。假陰性病例因此會誤診，假陽性病例一般在產(chǎn)前診斷實驗時被糾正。根據(jù)多年監(jiān)測表明， 神經(jīng)管缺陷是我國常見的新生兒先天畸形， 在每年百萬名左右的出生缺陷患兒中， 大概有 10 萬例的神經(jīng)管畸形兒，主要表現(xiàn)為無腦兒出生幾天后夭折，或脊柱裂導(dǎo)致孩子癱瘓。在北

18、方神 經(jīng)管缺陷高發(fā)的局部地區(qū)，新生兒神經(jīng)管畸形率高達(dá) 10% 。1.2 我國針對產(chǎn)前篩查的相關(guān)法律法規(guī)中華人民共和國母嬰保健法 我國第一部保護(hù)婦女兒童健康、提高出生人口素質(zhì)的法律。中華人民共和國母嬰保健法實施辦法2001 年 6 月 20 日，國務(wù)院頒布 產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法及相關(guān)配套文件產(chǎn)前診斷是母嬰保健的主要技術(shù)服務(wù)項目之一，是有效地預(yù)防、降低出生缺陷的衛(wèi)生干預(yù)技術(shù)， 是搞高人口素質(zhì)的重要手段。1.3 需了解的幾個定義產(chǎn)前篩查工產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷：通過染色體培養(yǎng)孕期分期：孕早期（7-13W ）、孕中期（14-21W）中位值倍數(shù)（MoM）:正常妊娠特定中位數(shù)的倍數(shù)MOM=標(biāo)本濃度/各孕周中位值

19、濃度例如：一位29歲的孕婦在17W測血清AFP濃度為198ng/ml，而同一地區(qū)29歲正常孕婦在17W 的中位數(shù)值是 65ng/ml，此時該孕婦的中位倍數(shù)數(shù)是198/65=3.05MOM 。結(jié)果升高。陽性切值（Cutoff）:決定是否要進(jìn)行產(chǎn)前診斷的重要根據(jù)Cutoff 值的設(shè)定：1/250 1/3502篩查含義及社會意義產(chǎn)前篩查是早期發(fā)現(xiàn)病人或高危人群的有效手段。隨著社會的發(fā)展，人們對醫(yī)療保健的要求越來越高了，不但要求能治病，更重要的是不得病或早期發(fā)現(xiàn)并能治愈疾病，因此篩查的應(yīng)用日益廣泛。3篩查定義產(chǎn)前篩查（PrenatalScreeing）是指通過經(jīng)濟(jì)、簡便和較少創(chuàng)傷的檢測方法，從正常孕婦

20、群體中發(fā)現(xiàn)懷有某些先天缺陷胎兒的高危孕婦，進(jìn)而進(jìn)行診斷，以最大限度地減少異常兒的出生。產(chǎn)前篩查可以在妊娠早期（7-13周）或中期（14-21周）進(jìn)行。目前產(chǎn)前篩查的兩種主要疾病：唐氏綜合征（Down 'Sydrome,有稱21-三體綜合征）開放性神經(jīng)管缺陷（Open Neural Tube Defect ，或ONTD ）3.1 唐氏綜合征（DS ）唐氏綜合征是1866年英國名叫蘭登？唐的醫(yī)生首先發(fā)現(xiàn)并描述了這種疾病，故命名為唐氏綜合征，簡 稱D.S. （ DOWN ' Syndrome ）。唐氏綜合征又稱 21-三體綜合征或先天愚型，是人類最常見的染色體異 ?；兙C合征，是導(dǎo)致

21、先天智力低下的最常見的原因。主要臨床癥狀：嚴(yán)重智力低下、特殊面容、掌紋多有通貫、男女比例為 3:2 。50% 患兒伴有先天性心臟病、消化道畸形、白血病等。每個孕婦的每次妊娠都有隨機(jī)發(fā)病的可能，并且父 母年齡偏大是導(dǎo)致子代為先天愚型的主要因素， 年齡越大， 發(fā)病率越高。 細(xì)胞老化、 病毒感染、 射線輻射、 環(huán)境污染都是本病最常見的誘因。3.2 神經(jīng)管缺陷（ NTD ）：神經(jīng)管缺陷是一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)的出生缺陷，是一種多基因遺傳病。 發(fā)病機(jī)理：是從胚胎時期發(fā)育時神經(jīng)管不能閉合所致的畸形。臨床表現(xiàn)：常見的有無腦兒、開放性脊柱裂、閉合性脊柱裂、腦膨出等。胎兒常在圍產(chǎn)期死亡，即 使存活下來也有嚴(yán)重的功能障

22、礙，不能正常生活。4 產(chǎn)前篩查原理 產(chǎn)前篩查系統(tǒng)由體外診斷試劑、檢測儀器和篩查分析軟件組成。檢測儀器配合體外診斷試劑檢測出孕婦血清中標(biāo)記物（甲胎蛋白、B -絨毛膜促性腺激素、妊娠相關(guān)血漿蛋白）的濃度，將檢測數(shù)據(jù)及孕婦相關(guān)因素輸入篩查分析軟件中，即可得出唐氏綜合征（DS）和神經(jīng)管缺陷（NTD ）篩查的結(jié)果。5 風(fēng)險評估軟件：孕婦血清標(biāo)志物結(jié)果、孕婦年齡、孕周、孕婦體重、糖尿病、評估結(jié)果5.1 孕婦年齡（最基本的篩查方案）母親年齡與唐氏癥兒的發(fā)生率關(guān)系最為明顯，其發(fā)生率隨孕婦年齡遞增而增加。20 歲為 1/1528 、 30歲 1/909 的， 35 歲則增至 1/350 。大于 35 歲之后，唐氏癥兒的出生率明顯增高，但總出生量只占 30%， 其余 70% 均為 34 歲以下孕婦所生。5.2 孕周：有兩種由末次月經(jīng)（ LMP ）日期來推算，這種方法對月經(jīng)周期規(guī)律者較好，但對月經(jīng)周期不規(guī)則者不適用。10 天時，則以超聲波測量胎兒的雙頂骨間徑 （BPD） 是較正確的方法。當(dāng)兩種方