校園網(wǎng)臨床概論腹痛

1、 Abdominal pain腹痛是臨床常見(jiàn)的癥狀。腹痛是臨床常見(jiàn)的癥狀。腹痛可因消化系及腹腔內(nèi)其他臟腹痛可因消化系及腹腔內(nèi)其他臟器或腹腔以外及全身性疾病引起。器或腹腔以外及全身性疾病引起。病變可為器質(zhì)性，亦可為功能性。病變可為器質(zhì)性，亦可為功能性。起病急驟，疼痛劇烈；也可緩慢起病急驟，疼痛劇烈；也可緩慢起病，疼痛輕微。臨床上將腹痛起病，疼痛輕微。臨床上將腹痛分為急性腹痛與慢性腹痛。分為急性腹痛與慢性腹痛。腹痛病因錯(cuò)綜復(fù)雜，引起腹痛的腹痛病因錯(cuò)綜復(fù)雜，引起腹痛的機(jī)制各異，對(duì)腹痛的患者需要詳機(jī)制各異，對(duì)腹痛的患者需要詳細(xì)的病史與認(rèn)真仔細(xì)的體格檢查，細(xì)的病史與認(rèn)真仔細(xì)的體格檢查，并借助化驗(yàn)及器械檢

2、查，結(jié)合病并借助化驗(yàn)及器械檢查，結(jié)合病理生理的知識(shí)，全面考慮，綜合理生理的知識(shí)，全面考慮，綜合分析，才能取得正確的診斷。分析，才能取得正確的診斷。 【病因病因】 一、急性腹痛一、急性腹痛急性腹痛具有起病急、病情重和急性腹痛具有起病急、病情重和變化快的特點(diǎn)。變化快的特點(diǎn)。許多內(nèi)科、婦產(chǎn)科、外科和兒科許多內(nèi)科、婦產(chǎn)科、外科和兒科疾病均可引起急性腹痛。疾病均可引起急性腹痛。臨床上將外科范圍的急性腹痛稱臨床上將外科范圍的急性腹痛稱為為?！凹备拱Y急腹癥”1.1.腹腔臟器急性炎癥腹腔臟器急性炎癥如急性胃炎、急性膽囊炎、急如急性胃炎、急性膽囊炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血性腸炎、急性胰腺炎、急性出血性壞

3、死性腸炎、急性闌尾炎等。性壞死性腸炎、急性闌尾炎等。多有發(fā)熱、惡寒或寒戰(zhàn)。多有發(fā)熱、惡寒或寒戰(zhàn)。白細(xì)胞總數(shù)增多和核左移。白細(xì)胞總數(shù)增多和核左移。 2.2.腹膜急性炎癥腹膜急性炎癥 多為胃腸穿孔引起的急性腹膜炎，多為胃腸穿孔引起的急性腹膜炎，少數(shù)為自發(fā)性腹膜炎。少數(shù)為自發(fā)性腹膜炎。胃腸穿孔大多突然發(fā)病，腹痛劇胃腸穿孔大多突然發(fā)病，腹痛劇烈，有急性腹膜炎的癥狀和體征。烈，有急性腹膜炎的癥狀和體征。急性腹膜炎腹痛的特點(diǎn)：急性腹膜炎腹痛的特點(diǎn)：疼痛定位明顯，一般位于炎癥所疼痛定位明顯，一般位于炎癥所在部位，可有牽涉痛。呈持續(xù)性在部位，可有牽涉痛。呈持續(xù)性銳痛。腹痛常因腹部受壓、收變銳痛。腹痛常因腹部受

4、壓、收變體位、咳嗽或噴嚏而加劇。體位、咳嗽或噴嚏而加劇。常采取常采取病變部位有病變部位有壓痛、反跳痛及肌緊張。腸鳴音壓痛、反跳痛及肌緊張。腸鳴音消失。肝濁音界縮小或消失。消失。肝濁音界縮小或消失。 3.3.腹部空腔臟器阻塞腹部空腔臟器阻塞如腸梗阻、膽道蛔蟲(chóng)病、尿道結(jié)如腸梗阻、膽道蛔蟲(chóng)病、尿道結(jié)石及膽絞痛等。腹痛常急驟發(fā)作，石及膽絞痛等。腹痛常急驟發(fā)作，多呈陣發(fā)性劇烈絞痛。多呈陣發(fā)性劇烈絞痛。 4.4.腹腔臟器破裂腹腔臟器破裂如肝破裂、脾破裂，異位妊娠破如肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。多有外傷史或有實(shí)質(zhì)臟器裂等。多有外傷史或有實(shí)質(zhì)臟器腫大病史，突然腹痛，休克、進(jìn)腫大病史，突然腹痛，休克、進(jìn)行性

5、貧血等。行性貧血等。 5.5.腹部臟器扭轉(zhuǎn)腹部臟器扭轉(zhuǎn)腹腔內(nèi)有蒂器官，如膽囊、卵巢、腹腔內(nèi)有蒂器官，如膽囊、卵巢、腸系膜、大網(wǎng)膜等急性扭轉(zhuǎn)。為腸系膜、大網(wǎng)膜等急性扭轉(zhuǎn)。為突然出現(xiàn)強(qiáng)烈的持續(xù)性絞痛。突然出現(xiàn)強(qiáng)烈的持續(xù)性絞痛。 6.6.腹腔外臟器疾病腹腔外臟器疾病主要是胸部疾病如肺炎、肺梗塞、主要是胸部疾病如肺炎、肺梗塞、急性心包炎、急性心肌梗塞、食急性心包炎、急性心肌梗塞、食管裂孔疝。疼痛可向上腹部放散。管裂孔疝。疼痛可向上腹部放散。 7.7.腹腔內(nèi)血管阻塞腹腔內(nèi)血管阻塞慢性心瓣膜病伴心房顫動(dòng)、亞急慢性心瓣膜病伴心房顫動(dòng)、亞急性心內(nèi)膜炎，高血壓動(dòng)脈硬化及性心內(nèi)膜炎，高血壓動(dòng)脈硬化及門脈性肝硬化等

6、患者，可產(chǎn)生腹門脈性肝硬化等患者，可產(chǎn)生腹腔臟器血管栓塞、血栓、痙攣等腔臟器血管栓塞、血栓、痙攣等而發(fā)生急性劇烈腹痛。而發(fā)生急性劇烈腹痛。如脾栓塞、門脈血栓栓塞、腸系如脾栓塞、門脈血栓栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞等。膜動(dòng)脈栓塞等。 8.8.腹壁疾病腹壁疾病 如：腹壁膿腫，如：腹壁膿腫，腹壁帶狀泡疹，腹壁帶狀泡疹，腹壁的外傷等。腹壁的外傷等。這是什么？帶狀皰疹。 9.9.全身性疾病全身性疾病鉛中毒、急性血卟啉病、糖尿病鉛中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒、尿毒癥等中毒與腹型過(guò)酮中毒、尿毒癥等中毒與腹型過(guò)敏型紫癜等。敏型紫癜等。 全身疾病的腹痛的特點(diǎn)：全身疾病的腹痛的特點(diǎn)：腹痛劇烈，但無(wú)明確定位。腹痛劇烈，

7、但無(wú)明確定位。腹痛劇烈，但腹部體征輕微。腹痛劇烈，但腹部體征輕微。原發(fā)病的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。原發(fā)病的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。 1.1.腹腔臟器的慢性炎癥腹腔臟器的慢性炎癥 二、慢性腹痛二、慢性腹痛 . .胃腸神經(jīng)官紊亂胃腸神經(jīng)官紊亂 9.9.其它其它 【發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制】腹痛是腹部神經(jīng)受腹痛是腹部神經(jīng)受炎癥、痙攣、炎癥、痙攣、機(jī)械、化學(xué)機(jī)械、化學(xué)等剌激的反應(yīng)。等剌激的反應(yīng)。腹部神經(jīng)有脊神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。腹部神經(jīng)有脊神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。脊神經(jīng)分布在腹壁及壁層腹膜。脊神經(jīng)分布在腹壁及壁層腹膜。內(nèi)臟神經(jīng)主要是交感神經(jīng)和迷走內(nèi)臟神經(jīng)主要是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，分布在腹腔內(nèi)的消化、泌神經(jīng)，分布在腹腔內(nèi)的消化、

8、泌尿、生殖器官及臟層腹膜。尿、生殖器官及臟層腹膜。1 1. .內(nèi)臟性腹痛內(nèi)臟性腹痛內(nèi)臟性腹痛是因腹內(nèi)某一器官受到刺內(nèi)臟性腹痛是因腹內(nèi)某一器官受到刺激，疼痛信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)傳入脊髓，激，疼痛信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)傳入脊髓，又稱為又稱為內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛。其特點(diǎn)：。其特點(diǎn)：疼痛部位不確切，接近腹中線；疼痛部位不確切，接近腹中線；疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不造、鈍痛、灼痛；造、鈍痛、灼痛；常伴惡心、嘔吐、出汗等其他常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。自主神經(jīng)興奮癥狀。腹腔各臟器的內(nèi)臟神經(jīng)大多匯集腹腔各臟器的內(nèi)臟神經(jīng)大多匯集到腹腔神經(jīng)叢。到腹腔神經(jīng)叢。所以胃、十二指腸潰瘍，膽道蛔所以胃

9、、十二指腸潰瘍，膽道蛔蟲(chóng)癥、闌尾炎等疾病的病變部位蟲(chóng)癥、闌尾炎等疾病的病變部位雖不同，但在這些疾病的早期，雖不同，但在這些疾病的早期，都出現(xiàn)上腹痛。都出現(xiàn)上腹痛。 2 2. .軀體性腹痛軀體性腹痛軀體性腹痛是來(lái)自腹膜壁層及腹膜的軀體性腹痛是來(lái)自腹膜壁層及腹膜的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)，反痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚，屬映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚，屬于于皮膚痛皮膚痛。其特點(diǎn)：。其特點(diǎn)：定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)。定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)。程度劇烈而持續(xù)。程度劇烈而持續(xù)?？捎芯植扛辜?qiáng)直?？捎芯植扛辜?qiáng)直。腹痛可因咳嗽、體位變化加重。腹痛可因咳嗽、體位變化加重。2

10、2. .牽涉痛牽涉痛牽涉痛是腹部器官引起的疼痛，刺激牽涉痛是腹部器官引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表。而定位于體表。牽涉痛更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)的特點(diǎn)：牽涉痛更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)的特點(diǎn)：疼痛程度劇烈。 部位明確。局部有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏。 腹痛的發(fā)生涉及多種機(jī)腹痛的發(fā)生涉及多種機(jī)制制：闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐，為常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛。持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓段的軀體傳入神經(jīng)時(shí)，可出脊髓段的軀體傳入神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)疼痛，為現(xiàn)右下腹麥?zhǔn)?/p>

11、點(diǎn)疼痛，為牽涉痛牽涉痛。當(dāng)炎癥波及壁層腹膜，則出現(xiàn)當(dāng)炎癥波及壁層腹膜，則出現(xiàn)軀軀體性疼痛體性疼痛，疼痛劇烈，伴以壓痛、，疼痛劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。肌緊張及反跳痛?！九R床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】炎炎的疼痛多在中上腹部。的疼痛多在中上腹部。1.疼痛的部位 消化道消化道疾病的疾病的疼痛部疼痛部位示意位示意圖。圖。不定的疼痛。不定的疼痛。腹痛的性質(zhì)和程度提供重要的腹痛的性質(zhì)和程度提供重要的診斷線索。如：診斷線索。如：突發(fā)的中上腹部刀割樣劇痛、燒突發(fā)的中上腹部刀割樣劇痛、燒灼樣痛多為灼樣痛多為胃、十二指腸潰瘍穿胃、十二指腸潰瘍穿孔孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮應(yīng)考

12、慮急性胃炎、急性胰腺炎。急性胃炎、急性胰腺炎。胰腺疾患者的疼痛及牽涉痛部位胰腺疾患者的疼痛及牽涉痛部位餐后痛可能由于餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良腫瘤或消化不良所致所致。潰瘍病潰瘍病在在子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥的腹痛與月經(jīng)來(lái)的腹痛與月經(jīng)來(lái)潮相關(guān)。潮相關(guān)。卵泡破裂的卵泡破裂的腹痛發(fā)作在月經(jīng)間期。腹痛發(fā)作在月經(jīng)間期。某些體位可使腹痛加重，改變體某些體位可使腹痛加重，改變體位可使腹痛減輕。常是診斷的線位可使腹痛減輕。常是診斷的線索。索。十二指腸壅滯癥十二指腸壅滯癥患者膝胸臥位或患者膝胸臥位或仰臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀減仰臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀減輕。輕。反流性食管炎反流

13、性食管炎在軀體前屈時(shí)劍突在軀體前屈時(shí)劍突下燒灼痛明顯，直立位時(shí)減輕。下燒灼痛明顯，直立位時(shí)減輕。腹部壓點(diǎn)（或壓痛區(qū)）腹部壓點(diǎn)（或壓痛區(qū)）基本與病基本與病變臟器部位一致。變臟器部位一致。在某個(gè)部位出現(xiàn)的壓痛點(diǎn)常提示在某個(gè)部位出現(xiàn)的壓痛點(diǎn)常提示某種疾病。如：某種疾病。如：右鎖骨中線與肋緣交界處的壓痛右鎖骨中線與肋緣交界處的壓痛點(diǎn)提示膽囊疾病。點(diǎn)提示膽囊疾病。McBurney點(diǎn)壓痛提示闌尾的病點(diǎn)壓痛提示闌尾的病變。變。腹部壓痛點(diǎn)模式圖腹部壓痛點(diǎn)模式圖 1.1.上腹部壓痛區(qū)上腹部壓痛區(qū) 2.2.臍周壓痛區(qū)臍周壓痛區(qū) 3.3.恥骨上壓痛區(qū)恥骨上壓痛區(qū) 4.4.右腰部壓痛區(qū)右腰部壓痛區(qū) 5.5.左腰部壓痛

14、區(qū)左腰部壓痛區(qū) 6.6.幽門壓痛點(diǎn)幽門壓痛點(diǎn) 7.7.胃壓痛點(diǎn)胃壓痛點(diǎn) 8.8.膽囊壓痛點(diǎn)膽囊壓痛點(diǎn) 9.9.上輸尿管點(diǎn)上輸尿管點(diǎn) 10.10.闌尾點(diǎn)闌尾點(diǎn) 11.11.附件壓痛點(diǎn)附件壓痛點(diǎn)【伴隨癥狀伴隨癥狀】腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示存在炎顯示存在炎癥，見(jiàn)于急性膽道感染、膽囊炎、癥，見(jiàn)于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也見(jiàn)于腹腔肝膿腫、腹腔膿腫，也見(jiàn)于腹腔外疾病，如右下大葉肺炎。外疾病，如右下大葉肺炎。腹痛伴黃疸者腹痛伴黃疸者可能為肝炎、膽囊可能為肝炎、膽囊炎、膽石癥、胰頭癌等。炎、膽石癥、胰頭癌等。腹痛與黃腹痛與黃疸疸腹痛伴休克，同時(shí)有貧血者腹痛伴休克，同時(shí)有貧血者可

15、能是可能是腹腔臟器腹腔臟器- -肝、脾或異位妊娠破裂；肝、脾或異位妊娠破裂；無(wú)貧血者無(wú)貧血者則可見(jiàn)于胃腸穿孔、絞窄則可見(jiàn)于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)或急性壞死性胰性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)或急性壞死性胰腺炎。腺炎。腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有有腹痛伴休克，腹痛伴休克，應(yīng)特別警惕。應(yīng)特別警惕。腹痛伴嘔吐腹痛伴嘔吐提示食管、胃腸病變，提示食管、胃腸病變，嘔吐量大者提示胃腸道梗阻。嘔吐量大者提示胃腸道梗阻。腹痛伴嘔吐宿食者腹痛伴嘔吐宿食者為幽門梗阻。為幽門梗阻。腹痛伴反酸、噯氣者腹痛伴反酸、噯氣者提示胃炎或胃提示胃炎或胃十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍腹痛伴腹瀉腹痛伴腹瀉提示消化

16、道吸收障礙提示消化道吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。亦可或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。亦可見(jiàn)于慢性肝臟及胰腺疾病。見(jiàn)于慢性肝臟及胰腺疾病。急性腹痛伴血便急性腹痛伴血便提示為腸套疊、提示為腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎等。性腸炎等。腹痛伴血尿者腹痛伴血尿者提示泌尿系疾病，提示泌尿系疾病，如尿道結(jié)石等。如尿道結(jié)石等。慢性腹痛伴血便慢性腹痛伴血便可見(jiàn)于慢性痢疾、可見(jiàn)于慢性痢疾、慢性腸炎、腸結(jié)核、腸腫瘤等。慢性腸炎、腸結(jié)核、腸腫瘤等。腹痛伴里急后重感腹痛伴里急后重感常為結(jié)腸病變。常為結(jié)腸病變。持續(xù)時(shí)間。持續(xù)時(shí)間。驟然緩解或逐漸緩解。驟然緩解或逐漸緩解。急性或慢性。急性

17、或慢性。驟發(fā)或逐漸發(fā)生。驟發(fā)或逐漸發(fā)生。持續(xù)性、發(fā)作性或間歇性。持續(xù)性、發(fā)作性或間歇性。注意有無(wú)飲食、外科手術(shù)等誘因。注意有無(wú)飲食、外科手術(shù)等誘因。急性起病者要特別注意急腹癥的急性起病者要特別注意急腹癥的鑒別，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)，尋找診斷線鑒別，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)，尋找診斷線索。索。慢性起病者涉及功能性與器質(zhì)性，慢性起病者涉及功能性與器質(zhì)性，良性與惡性疾病的鑒別，除病因、良性與惡性疾病的鑒別，除病因、誘因外，應(yīng)特別注意緩解因素。誘因外，應(yīng)特別注意緩解因素。腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重度腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重度 腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)。腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)。持續(xù)鈍痛可能為實(shí)質(zhì)性臟器牽張或持續(xù)鈍痛可能為實(shí)質(zhì)性臟器牽張

18、或腹膜外刺激所致。腹膜外刺激所致。劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孔或嚴(yán)劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥所致。重炎癥所致。隱痛或脹痛反映病變輕微，可能性隱痛或脹痛反映病變輕微，可能性為臟器擴(kuò)張或包膜牽扯等所致。為臟器擴(kuò)張或包膜牽扯等所致。燒灼樣痛多與化學(xué)性刺激有關(guān)，燒灼樣痛多與化學(xué)性刺激有關(guān)，如胃酸的刺激。如胃酸的刺激。絞痛多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張絞痛多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起。或梗阻引起。臨床常見(jiàn)的絞痛有臨床常見(jiàn)的絞痛有腸絞痛、膽腸絞痛、膽絞痛和腎絞痛。絞痛和腎絞痛。三者鑒別要點(diǎn)如下：三者鑒別要點(diǎn)如下：三種絞痛的鑒別三種絞痛的鑒別疼痛的部位疼痛的部位其他特點(diǎn)其他特點(diǎn)腸腸絞絞痛痛多位于臍周圍、

19、下腹多位于臍周圍、下腹部部多伴有惡心、嘔吐、腹多伴有惡心、嘔吐、腹瀉或便秘、腸鳴音增加瀉或便秘、腸鳴音增加膽膽絞絞痛痛位于右上腹部，牽涉位于右上腹部，牽涉痛放射至右臂與右肩痛放射至右臂與右肩胛胛常有黃疸、發(fā)熱、肝輕常有黃疸、發(fā)熱、肝輕度腫大、度腫大、MurphyMurphy征陽(yáng)性征陽(yáng)性位于腰部向下放射，位于腰部向下放射，可達(dá)腹股溝、外陰及可達(dá)腹股溝、外陰及大腿內(nèi)側(cè)大腿內(nèi)側(cè)常有尿頻、尿急，尿檢常有尿頻、尿急，尿檢有蛋白、紅細(xì)胞等有蛋白、紅細(xì)胞等腹痛的部位多代表疾病的部位；腹痛的部位多代表疾病的部位；理解牽扯痛和了解腹痛部位是否理解牽扯痛和了解腹痛部位是否有轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的部位，有助于判斷有轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的部位，有助于判斷疾病的部位和性質(zhì)；疾病的部位和性質(zhì)；熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器的關(guān)系熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器的關(guān)系對(duì)疾病的定位診斷有利；對(duì)疾病的定位診斷有利；請(qǐng)參閱教科書表請(qǐng)參