rtPA急性腦梗死靜脈溶栓治療

1、 rt-PA 美國、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國等以A級(jí)推薦的首選溶栓藥物。 鏈激酶鏈激酶 高的出血并發(fā)癥和不良預(yù)后被國際上摒棄。 尿激酶尿激酶 只有中國批準(zhǔn)使用尿激酶用于缺血性腦卒中的溶栓治療。不過中國卒中指南仍首先推薦使用rtPA靜脈使用靜脈使用rt-PArt-PA是唯一得到是唯一得到FDAFDA批批準(zhǔn)的治療急性缺血性腦卒中的藥準(zhǔn)的治療急性缺血性腦卒中的藥物治療方法。物治療方法。靜脈溶栓適應(yīng)征： 1.年齡18-80歲 2.發(fā)病4.5小時(shí)以內(nèi)（rt-PA）或6小時(shí)以內(nèi)（尿激酶） 3.臨床明確診斷為缺血性腦卒中，并引起可評(píng)估的神經(jīng)功能缺損（如語言、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知的損害、凝視障礙，視野缺損或/和

2、視覺忽視）。NIHSS評(píng)分7-22分（目前美國、歐洲沒有規(guī)定NIHSS的下限，但Gladstone D研究分析認(rèn)為：NIHSS評(píng)分5分、20分都不能獲益） 4.卒中癥狀持續(xù)至少60min，治療前無明顯改善。臨床表現(xiàn)必須和全腦缺血（如暈厥）、癲癇或偏頭痛鑒別；臨床初步排除TIA 5.腦CT排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變(即CT排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死) 6.患者或家屬簽署知情同意書 頸動(dòng)脈系統(tǒng)卒中綜合征無昏睡、昏迷等嚴(yán)重意識(shí)障礙，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)神清或嗜睡；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)即使昏迷也不必禁忌 基底動(dòng)脈血栓溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可適當(dāng)放寬 超過時(shí)間窗溶栓不會(huì)增加治療

3、效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療靜脈溶栓禁忌征：靜脈溶栓禁忌征：1. CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)、明顯的占位效應(yīng)伴中線移位（梗塞范圍大）急性低密度病灶或腦溝消失MCA供血范圍的1/3（ 或其它合適的影像學(xué)證實(shí)為嚴(yán)重卒中 ）、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象2.發(fā)病時(shí)伴有明確癲癇發(fā)作3.3月內(nèi)有過顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史4. 既往有顱內(nèi)出血、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史5.有明顯的出血傾向：發(fā)病前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素，并且APTT超出實(shí)驗(yàn)室正常值的上限；血小板計(jì)數(shù)1.56.BP180/100mmHg（未控制的高血壓是指間隔至少10分鐘，重復(fù)3次測(cè)得的血壓）7

4、. 血糖50mg/dl（2.7mmol/l）8.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病者9.21天內(nèi)有胃腸道或泌尿道等內(nèi)臟器官活動(dòng)性出血史；14天內(nèi)有外科手術(shù)史；7天內(nèi)有腰穿或動(dòng)脈穿刺史絕對(duì)禁忌癥：絕對(duì)禁忌癥： 活動(dòng)性內(nèi)出血 出血性素質(zhì)及出血性疾病 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng) 脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤 凝血功能異常 相對(duì)禁忌癥：相對(duì)禁忌癥：年齡大于75歲近3個(gè)月卒中病史或嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷近3個(gè)月胃腸或泌尿生殖系出血近3個(gè)月細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎過去10天內(nèi)外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)重外傷或在無法加壓的部位施行血管穿刺術(shù)（鎖骨下或頸靜脈） 血糖2.7mmol/L（ 22.2 mmol（ 40

5、0mg/dl ） 急性胰腺炎 正在應(yīng)用抗凝劑，INR1.5 未控制的高血壓，收縮壓180mmHg和/或舒張壓100mmHg 并發(fā)癲癇發(fā)作 孕婦，哺乳 血小板100,000/mL溶栓中的特殊情況心源性栓塞不是禁忌癥。月經(jīng)期婦女相對(duì)禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗(yàn))妊娠和哺乳期婦女絕對(duì)禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)) 理想療效：理想療效：發(fā)病3小時(shí)內(nèi)接受治療； 有中度至重度神經(jīng)功能缺失； CT上沒有大量早期梗塞的改變； 80歲 獲益較少：獲益較少：CT檢查有大范圍改變； 符合溶栓禁忌 6小時(shí)時(shí)間窗rtPA使用方法 國際標(biāo)準(zhǔn)要求： 劑量：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)， 總量的10%推注，1-2分鐘以上推完， 余

6、量60分鐘點(diǎn)滴完。 有條件者收入ICU或者卒中單元 24-48小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭顱CT除外腦出血，溶栓期間 密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能狀態(tài), BP, HR 測(cè)血壓q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16h （共24小時(shí)） 測(cè)脈搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h NIHSS神經(jīng)功能評(píng)分量表：rt-PA治療前,治療后進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分-治療過程中每15分鐘檢查一次，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每小時(shí)檢查一次，直至24小時(shí)。以后7d、14d、30d、90d。出現(xiàn)下列情況，停止輸注出現(xiàn)下列情況，停止輸注:治療中病人出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、突發(fā)血壓升高（ BP 185/110 mm Hg 持續(xù)存在）、

7、惡心、嘔吐癥狀時(shí)，立即停藥，過敏反應(yīng),顯著的低血壓/舌源性腫脹神經(jīng)功能惡化 ：意識(shí)水平下降（GCS眼/運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分下降2分）病情加重（NIHSS增加 4 points）嚴(yán)重的全身出血-胃腸道或腹腔內(nèi)臟出血等出現(xiàn)上述情況的處理措施評(píng)價(jià)新發(fā)的神經(jīng)功能缺損在有急救設(shè)施的環(huán)境下進(jìn)行CT檢查 急查凝血功能（纖維蛋白原, PT, PTT, FBC， APTT ）必要時(shí)可由血液實(shí)驗(yàn)室檢查血小板功能等特殊指標(biāo) 溶栓后觀察項(xiàng)目：溶栓后觀察項(xiàng)目：近期近期 生命體征 NIHSS 頭顱CT 出血征象 凝血功能監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)期：遠(yuǎn)期：NIHSS 復(fù)發(fā)溶栓并發(fā)癥：溶栓并發(fā)癥：顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、梗死灶繼發(fā)性出血）身體其他部位出血

8、致命性再灌注損傷和腦水腫溶栓后再閉塞藥物過敏顱內(nèi)出血的分類：顱內(nèi)出血的分類： 癥狀性顱內(nèi)出血（SICH)：可以出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，病情加重，住院時(shí)間延長，導(dǎo)致殘疾和死亡。 非癥狀性顱內(nèi)出血(aSICH)：顱內(nèi)出血無明顯不良影響，不影響患者預(yù)后狀況。溶栓繼發(fā)的癥狀型顱內(nèi)出血多發(fā)生在最初的4小時(shí)內(nèi)溶栓36小時(shí)后，繼發(fā)溶栓出血的可能極低(SICH大多發(fā)生在1236小時(shí)）自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為5如何減少出血事件如何減少出血事件開放肘正中靜脈兩條輸液通道，靜脈留置針；切忌為取血化驗(yàn)反復(fù)穿刺密切監(jiān)測(cè)血壓溶栓后24小時(shí)盡量避免中心靜脈置管和動(dòng)脈穿刺溶栓后24小時(shí)盡量避免留置鼻飼管溶栓時(shí)或結(jié)束后30分

9、鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制劑（24h后無禁忌癥者可用阿司匹林100-300mg/d10d,后改為100mg/天維持） 溶栓獲益：溶栓獲益：24小時(shí)治療組和對(duì)照組沒有顯著性差異3個(gè)月后的隨訪結(jié)果有益，治療組中至少有超30%的患者沒有致殘或留有少部分癥狀急性腦梗死病人早期處理流程急性腦梗死病人早期處理流程提前向放射科預(yù)約CT確認(rèn): 癥狀發(fā)生180或舒張壓100，可以選用拉貝洛爾1020mg,IV,12min，每10min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300mg。 溶栓中和溶栓后：溶栓中和溶栓后：收縮壓180-230或舒張壓121-140 可以選擇拉貝洛爾1020 mg，I

10、V，1-2 min，每10 min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300 mg； 或者尼卡地平5 mg/h靜滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大劑量15 mg/h，如血壓還未控制，再考慮用硝普納 可以選用靜滴硝普納0.5g/（kgmin），直至理想血壓。謝謝！謝謝！Insert text herePicture FrameInsert text hereInsert text hereInsert text hereInsert text hereInsert text hereInsert text here 頸動(dòng)脈系統(tǒng)卒中綜合征無昏睡、昏迷等嚴(yán)重意識(shí)障礙，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)神清或嗜睡；椎基底動(dòng)

11、脈系統(tǒng)即使昏迷也不必禁忌 基底動(dòng)脈血栓溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可適當(dāng)放寬 超過時(shí)間窗溶栓不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療靜脈溶栓禁忌征：靜脈溶栓禁忌征：1. CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)、明顯的占位效應(yīng)伴中線移位（梗塞范圍大）急性低密度病灶或腦溝消失MCA供血范圍的1/3（ 或其它合適的影像學(xué)證實(shí)為嚴(yán)重卒中 ）、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象2.發(fā)病時(shí)伴有明確癲癇發(fā)作溶栓期間 密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能狀態(tài), BP, HR 測(cè)血壓q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16h （共24小時(shí)） 測(cè)脈搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h 溶栓并發(fā)癥：溶栓并發(fā)癥：顱內(nèi)出