非典型急性闌尾炎45例診治體會.doc

1、非典型急性闌尾炎45例診治體會非典型急性闌尾炎45例診治體會 【摘要】目的探討非 典型急性闌尾炎的診斷與治療方法。方法回顧分析我中心 2000年1月2010年8月以來共收 治的45例非典型急性闌尾炎患者，匯總數(shù)據(jù)進行臨床分析。結(jié)果31例術(shù)前診斷為腹痛原因待查， 考慮為急性闌尾炎； 14例術(shù)前考慮為其他急腹癥； 所有病例術(shù)后證實為非典型急 性闌尾炎。其中，單純性闌尾炎 15例、化膿性闌尾炎 21例、壞疽 性急性闌尾炎9例、；5例術(shù)后由現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論充分認識非典型急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)及發(fā)病機 制，對于早期診斷、及時治療此病有重要意義，同時對于難 以確診又不能排除闌尾炎的急腹癥，應盡早剖腹探查。【關(guān)

2、鍵詞】非典型闌尾炎診斷治療急性闌尾炎是普外科常見病，是最多見的急腹癥。多數(shù)患者根據(jù)其典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛癥狀，固定的 右下腹壓痛、反跳痛體征獲得診斷與治療。但對于非典型的急性闌尾炎，由于其病史、臨床表現(xiàn)和 體征都不典型，常常造成臨床的誤診或漏診，甚至造成嚴重 的后果。我院2000年1月2010年8月共診治45例術(shù)后證實為 急性闌尾炎的非典型病例，報告如下。1資料與方法1.1 一般資料本組45例患者，男性25例， 女20例；年齡570歲，平均32.4歲；發(fā)病時間1小時5 天，平均18小時。術(shù)前均有不同程度腹部疼痛癥狀，但無轉(zhuǎn)移性右下腹痛。其中由現(xiàn)腹痛持續(xù)陣發(fā)性加劇38例，伴發(fā)熱22例，伴惡心和

3、嘔吐17例，伴腹瀉2例；查體時，全腹壓痛及反跳 痛24例，只有右側(cè)腹部壓痛 16例。以下腹部壓痛明顯的有 25例；血常規(guī)示白細胞升高的有41例。1.2診治本組病例術(shù)前無肯定的急性闌尾炎診斷，31例術(shù)前診斷為腹痛原因待查，考慮為急性闌尾炎，14例術(shù)前考慮為其他急腹癥，其中急性上消化道穿孔2例、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1例、急性膽囊炎6例、宮外孕2例、急性腸梗阻3例。入院后即予輸液、抗炎、降溫等治療，密切觀察病情，觀察無明顯好轉(zhuǎn)或癥狀加重即行剖腹探查術(shù)；30例采用硬膜外麻醉，15例采用腰麻和硬膜外聯(lián)合麻醉。2例經(jīng)腹正中探查切口， 31例采用麥氏點切口， 12例采 用壓痛點一側(cè)的腹直肌旁切口；所有病例術(shù)中均證

4、實為非典 型急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，對于其中的11例闌尾周邊滲由明顯的病例，加硅膠管腹腔引流；術(shù)后病理示化膿性闌尾 炎21例、壞疽性急性闌尾炎 9例、單純性闌尾炎 15例。術(shù)后常規(guī)抗炎，對癥、支持治療，腹腔引流管均在術(shù)后 23天予以拔除。2結(jié)果5例術(shù)后由現(xiàn)并發(fā)癥，主要并發(fā)癥是手術(shù)切口感 染3例，繼發(fā)盆腔膿腫 2例，全部病例均治愈由院。術(shù)后住院時間521d,平均住院時間約 7.4d。3討論 臨床上急性闌尾炎的典型癥狀為轉(zhuǎn)移性右下腹 痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、麥氏點壓痛及反跳痛，占發(fā)病總 數(shù)的70%左右，而癥狀和體征不典型的占30左右，容易造成誤診，其中大部分為臨床特殊類型的闌尾炎，如兒童、老 年人

5、、孕婦或異位闌尾1。本組病例均無典型的癥狀和體征，其中分別被誤診為急 性上消化道穿孔、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性膽囊炎、宮外孕和 急性腸梗阻。分析誤診的原因，可能與闌尾炎發(fā)生機制有關(guān)從胃到結(jié) 腸脾區(qū)全部腸管所發(fā)生的向心性傳導均經(jīng)過腹腔神經(jīng)叢腹 腔神經(jīng)節(jié)傳到中樞。早期闌尾炎癥刺激，造成腸道平滑肌痙攣引起收縮，產(chǎn) 生疼痛刺激腹腔神經(jīng)叢，使患者產(chǎn)生上腹或臍周痛，當炎癥 進一步發(fā)展，刺激病灶所在的腸系膜及壁層腹膜時疼痛才局 限于右下腹2。因此，上腹部疾病均可使相應的胃腸道平滑肌痙攣，影 響腹腔神經(jīng)叢腹腔神經(jīng)節(jié)到中樞的傳導，引起上腹或臍周疼 痛。兒童90是急性闌尾炎就是非特異性腹痛 3 o嬰幼兒盲腸相對游離，

6、體征彌散，大網(wǎng)膜短而薄，局限 炎癥能力差，一旦穿孔，擴散成彌漫性腹膜炎可能大，加上 腹膜吸收能力強，可由現(xiàn)嚴重的中毒癥狀，加之小孩體檢不 配合，容易誤診。老年患者因臟器不斷退化，闌尾動脈硬化，組織供血相對減少易發(fā)生缺血壞死穿孔。加之老年人對疼痛的反應能力低，常為臨床表現(xiàn)輕而病理表現(xiàn)重。女性因特殊的生殖解剖系統(tǒng)位置，宮外孕及卵巢囊腫蒂 扭轉(zhuǎn)不易與闌尾炎鑒別，特別在早期停經(jīng)時間不長，尿 MT 試驗未呈強陽性的時候。孕婦由于子宮增大，闌尾位置上移，腹壁提高，炎癥闌 尾刺激不到壁層腹膜故體征不明顯，加上大網(wǎng)膜難以包裹， 炎癥易擴散，而形成早產(chǎn)、流產(chǎn) 4。非典型急性闌尾炎，因缺乏典型臨床癥狀，早期血常規(guī)

7、 白細胞升高不明顯，難以與非炎癥的腹腔內(nèi)疾病相鑒別。近年來，隨著超聲技術(shù)特別是高分辨實時超聲技術(shù)的發(fā) 展，對診斷和鑒別急性闌尾炎有較高的準確性。有報道超聲對急性闌尾炎的診斷敏感性可達80-90 % ,特異性在90 %以上，準確性為 90% 5。在臨床上，因癥狀和體征不典型或沒有特定的輔助檢查而難于確診時，應積極主動對病例進行臨床評估要做好臨床評估必須認真詳細了解病情，育齡婦女應仔 細詢問月經(jīng)史，體檢全面細致，不遺漏任何陽性體征，全面 分析輔助檢查結(jié)果。治療方面，在未明確診斷之前，要慎用鎮(zhèn)痛藥，否則會 掩蓋患者的體征和癥狀而拖延診治時間。因此，在盡可能明確診斷的情況下，我們應適當放寬手 術(shù)指征；1如難以確診又不能除外的急腹癥，在密切觀察患 者癥狀無好轉(zhuǎn)或加重時，盡早剖腹探查。參考文獻1徐可強，談瑞芳，謝光文，等.非典型急性 闌尾炎294例臨床分析J.實用醫(yī)學雜志，2005 , 21161841-1842.2許躍遷，王高林.急性闌尾炎誤診分析中華臨床醫(yī)學研究雜志，2006,12233231-3232. 3黃一鎮(zhèn) 主