心臟體格檢查

1、心臟體格檢查一 . 內(nèi)容及時(shí)間分配共 3 學(xué)時(shí)10 分鐘 1 講授心臟體格檢查的準(zhǔn)備工作和考前須知。提問(wèn)答復(fù)心臟視、觸、叩診的內(nèi)容，復(fù)習(xí)體表標(biāo)志線的定位。20 分鐘 2以學(xué)生或標(biāo)準(zhǔn)化病人為模特，演示心臟視、觸、叩檢查的內(nèi)容和正確手法。50 分鐘 3將學(xué)生男女分開(kāi)，按 2 人一組分組進(jìn)行分組訓(xùn)練。 老師現(xiàn)場(chǎng)給予演示和指導(dǎo)，并對(duì)學(xué)生的錯(cuò) 誤 手法進(jìn)行糾正。10 分鐘 4介紹心臟聽(tīng)診訓(xùn)練模型及訓(xùn)練程序， 指導(dǎo)每位學(xué)生根據(jù)不同訓(xùn)練的內(nèi)容和要求進(jìn)入相應(yīng)的訓(xùn) 練 程序。10 分鐘 5同學(xué)分組練習(xí)聽(tīng)診方法并分辨第1、 2 心音20 分鐘 6借助心肺觸聽(tīng)模型和心音磁帶聽(tīng)取各種心臟病理音兩遍30 分鐘 7同學(xué)分

2、組進(jìn)病房，聽(tīng)取異常心音及雜音二 . 準(zhǔn)備工作1選擇一處環(huán)境安靜、溫暖、明亮而且避風(fēng)的檢查地點(diǎn)。2器械準(zhǔn)備：聽(tīng)診器、直尺精確到毫米、體表標(biāo)記筆藍(lán)色或黑色。3模型準(zhǔn)備：檢查人體體檢教學(xué)模型能否正常使用，必要時(shí)準(zhǔn)備病人作為檢查對(duì)象。4體位準(zhǔn)備：端坐位：適合于正常人和一般病人， 肌肉松弛， 雙上肢自然下垂， 充分暴露胸部。 仰臥位：適合于病情重者， 注意光線應(yīng)明亮，從上方直射病人胸部。三 . 操作步驟1心臟視診 3 項(xiàng)內(nèi)容 病人體位：臥位。檢查者視線與搏動(dòng)點(diǎn)成切線。1心前區(qū)隆起。2心尖搏動(dòng)：正常人心尖搏動(dòng)位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)，搏動(dòng)范圍以直徑計(jì)算為。 心尖搏動(dòng)移位： 8 。 心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的

3、改變： 左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)同左下移位。 右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)同左移位。左右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)同左下移位。負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，稱為負(fù)性心尖搏動(dòng)。主要見(jiàn)于粘連性心包炎，或心包與周圍組織廣泛粘連。3心前區(qū)搏動(dòng)心臟搏動(dòng) 胸骨左緣第 3 4 肋間搏動(dòng)為右心室持久壓力負(fù)荷增加所致的右心室肥大。 劍突下搏動(dòng)見(jiàn)于右心室肥大，腹主動(dòng)脈瘤。 心底部搏動(dòng)見(jiàn)于肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓。 報(bào)告心臟視診檢查結(jié)果。2心臟觸診檢查者先用右手全手掌開(kāi)始檢查， 置于心前區(qū)， 然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)或示指、 中指及環(huán)指指腹并 攏 同時(shí)觸診，必要時(shí)也可單指指腹觸診。 1心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)：留神尖搏動(dòng)增強(qiáng)

4、時(shí)，用手指觸診，可使指端被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，并停留片刻， 稱為抬舉性心尖搏動(dòng)， 是左心室肥大的可靠體征； 而胸骨左下緣收縮期抬舉性心尖搏動(dòng)是右心室肥厚的可靠指征。 2震顫： 震顫是觸診時(shí)手掌感覺(jué)到的一種細(xì)微振動(dòng)，又稱貓喘， 是器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征 之一。其產(chǎn)生機(jī)制是血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動(dòng)形成湍流造成瓣膜、 心壁或血管壁震動(dòng)傳至 胸壁所致。 3心包摩擦感：是心包炎時(shí)在心前區(qū)觸到的一種摩擦震動(dòng)感。多在心前區(qū)或胸骨左緣第3 、第 4 肋間觸及，心臟收縮期及舒服期均能觸知，但以收縮期、坐位前傾或呼氣末更為明顯。報(bào)告心臟觸診檢查結(jié)果。3心臟叩診 1叩診方法：常采用間接叩診法，受檢

5、查者取仰臥位或坐位，檢查者以左手中指作為叩診板指，板指與肋間平行或心緣平行。 叩診時(shí)， 板指平置于心前區(qū)擬叩診的部位， 以右手中指藉右腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)均 勻叩 擊板指， 并由外向只逐漸移動(dòng)板指， 以叩診音由清音變?yōu)闈嵋魜?lái)確定心濁音界。 測(cè)量變音點(diǎn)至胸骨 正中 線的距離。2叩診順序：叩診順序一般為先叩左界，后叩右界，自下而上，由外向內(nèi)進(jìn)行叩診。 3正常成人相對(duì)心濁音界： 右 cm 肋間 左 cm2-3 II 2-32-3 III IV 5-6V 7-9報(bào)告心臟叩診檢查結(jié)果。4心臟聽(tīng)診心臟聽(tīng)診檢查時(shí)，環(huán)境安靜，受檢查者一般取仰臥位或坐位，或根據(jù)需要可改變體位，做深呼吸，或作適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，檢查者注意力要集中

6、，根據(jù)聽(tīng)診內(nèi)容正確選用聽(tīng)診器，聽(tīng)診過(guò)程應(yīng)認(rèn)真，仔細(xì)，標(biāo)準(zhǔn)有序。1 心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū) 二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，多在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)。 主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第 2肋間。 主動(dòng)脈瓣區(qū)第二聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第3、4肋間，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的舒張期雜音在此處聽(tīng)診最響亮。 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第 2肋間。 三尖瓣區(qū)：在胸骨左下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。2 聽(tīng)診順序：通常從心尖部開(kāi)始按逆時(shí)鐘方向依次進(jìn)行。即二尖瓣區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng) 脈瓣區(qū)第二聽(tīng)診區(qū)、三尖瓣區(qū)。3 聽(tīng)診內(nèi)容：包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音。心率：正常成人在安靜，清醒的情況下心率范圍為6

7、0 - 100次/分鐘。心律：心房顫抖的聽(tīng)診特點(diǎn)為：律絕對(duì)不規(guī)那么。第一心音強(qiáng)弱不等。心室率大于脈率10。心音：第一心音：標(biāo)志著心室收縮期的開(kāi)始， 其產(chǎn)生主要是二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉引起的振動(dòng)所致，半月瓣的開(kāi)放也參與了第一心音的構(gòu)成。第二心音： 標(biāo)志著心室舒張期的開(kāi)始， 其產(chǎn)生主要是肺動(dòng)脈瓣與主 動(dòng)脈瓣關(guān)閉引起的振動(dòng)所致，房室瓣的開(kāi)放也參與了第二心音的構(gòu)成。第三心音出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?，在第二心音之后。其產(chǎn)生與心室充盈有關(guān)。第四心音出現(xiàn)在舒張末期，第二心音之后。鑒別點(diǎn)第一心音第二心音音調(diào)較低較咼強(qiáng)度較響較S1低性質(zhì)較鈍較S1清脆所占時(shí)間較長(zhǎng)，持續(xù)約較短，持續(xù)約為聽(tīng)診部位心尖部最清晰心底部最清晰與心尖

8、搏動(dòng)的關(guān)系同時(shí)出現(xiàn)之后出現(xiàn)心音的改變及臨床意義：心音強(qiáng)度和性質(zhì)的改變。心音分裂：S1分裂是因?yàn)槎獍旰腿獍觋P(guān)閉時(shí)間差距加大所致。S2分裂是因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉的差距加大所致。額外心音 舒張期額外心音：奔馬律：它的出現(xiàn)提示有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，常見(jiàn)于急性心肌梗死、心力衰竭等。開(kāi)瓣音：是二尖瓣葉彈性及活動(dòng)尚好的間接征象，是二尖瓣別離術(shù)適應(yīng)證的重要參考指標(biāo)。聽(tīng)診特點(diǎn)為 音 調(diào)高、歷時(shí)時(shí)間短促而響亮、清脆，呈拍擊樣，在心內(nèi)側(cè)較清楚心包叩擊音：見(jiàn)于縮窄性心包炎，在 S2 后約出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音，在胸骨左緣最晚聞 及。 腫瘤撲落音：見(jiàn)于心房粘液瘤患者。收縮期額外心音：收縮早期噴射音；

9、收縮中、晚期喀喇音；醫(yī)源性額外心音；人工瓣膜音；人工起搏音。心臟雜音：收縮期雜音；舒張期雜音；連續(xù)性雜音。心包摩擦音： 指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生 摩擦而出現(xiàn)的聲音。在心前區(qū)或胸骨左緣第3、 4 肋間最響亮，坐位前傾或呼氣末更明顯，見(jiàn)于各種感染性心包炎，也可見(jiàn)于急性心肌梗死，尿毒癥，心臟損傷后綜合征和系統(tǒng)紅斑狼瘡等非感染性疾病。當(dāng) 心包腔有一定積液量后，摩擦音可消失報(bào)告心臟聽(tīng)診檢查結(jié)果。四 . 考前須知 模擬訓(xùn)練的操作對(duì)象可為模型、健康人或病人，不需檢查者配合的內(nèi)容可用模型訓(xùn)練或先用模型訓(xùn)練，同時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1觸診時(shí)檢查者手掌要暖和，聽(tīng)診時(shí)注意聽(tīng)診器胸件不能過(guò)涼，以免肌束的收縮顫抖影響檢查結(jié)果。2注意聽(tīng)診的順序，以防漏聽(tīng)。3 叩診檢查左手中指做板指，平貼肋間隙；右手中指指端作叩指錘，叩擊板指第二指節(jié)前端；叩診時(shí)應(yīng)以腕、掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主；叩擊動(dòng)作要靈活，力量要適宜，心臟叩診為輕叩；每次扣擊2-3 下，在