心絞痛與急性心肌梗塞

1、心絞痛及心肌梗塞的臨床與護(hù)理心絞痛及心肌梗塞的臨床與護(hù)理概概 念念 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能改變（痙攣）臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能改變（痙攣）一起統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病一起統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。–oronary heartdisease CHDCoronary heartdisease CHD）, ,簡(jiǎn)稱冠心病、亦稱缺血性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病、亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart diseaseischemic heart disease）。）。 AsiaHeartHosp

2、ital冠心病是怎樣發(fā)生的冠心病是怎樣發(fā)生的 當(dāng)有些危險(xiǎn)因素造成冠脈內(nèi)膜損傷后，血液中的脂肪等一些物質(zhì)就當(dāng)有些危險(xiǎn)因素造成冠脈內(nèi)膜損傷后，血液中的脂肪等一些物質(zhì)就沉積在血管內(nèi)膜受損的部位，冠心病從此發(fā)生、發(fā)展起來。沉積在血管內(nèi)膜受損的部位，冠心病從此發(fā)生、發(fā)展起來。正常動(dòng)脈粥樣硬化纖維化鈣 化易患因素易患因素 高血壓高血脂高血糖糖尿病高體重肥胖高年齡男性多見于歲以上的中年人，女性多見于絕經(jīng)期后吸煙、酗酒遺傳AsiaHeartHospital 臨床分型臨床分型 無癥狀型冠心病無癥狀型冠心病 心絞痛型冠心病心絞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病 缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病

3、猝死型冠心病猝死型冠心病AsiaHeartHospital心心 絞絞 痛痛 概念概念心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌肌急劇、暫時(shí)急劇、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。臨床綜合征。AsiaHeartHospital臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) AsiaHeartHospital體力活動(dòng)、吸煙、寒冷、精神緊張、飽餐。體力活動(dòng)、吸煙、寒冷、精神緊張、飽餐。胸骨中、上胸骨中、上1/31/3交界處后，其次為心交界處后，其次為心 前區(qū)，可放射到下頜、左肩、左上前區(qū)，可放射到下頜、左肩、左上 肢內(nèi)側(cè)，直至左腕、無名指、小指。肢內(nèi)側(cè)，直至左腕、無名指、小指。是一種

4、鈍痛，為壓迫、憋悶、堵塞、緊縮是一種鈍痛，為壓迫、憋悶、堵塞、緊縮 感，重者可伴出汗、瀕死感。感，重者可伴出汗、瀕死感。一般一般3 3-5-5分鐘，超過分鐘，超過3030分鐘者少見。分鐘者少見。 停止活動(dòng)、含服硝酸甘油。停止活動(dòng)、含服硝酸甘油。 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 緩解方式緩解方式心絞痛放射部位心絞痛放射部位心絞痛分型心絞痛分型：AsiaHeartHospital 穩(wěn)定型心絞痛 穩(wěn)定型勞力性心絞痛 心絞痛 初發(fā)型勞力性心絞痛 惡化型勞力性心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 臥位型心絞痛 變異型心絞痛 梗死后心絞痛輔助檢查輔助檢查多數(shù)病人正常，可伴有多數(shù)病人正常，可伴有ST-TST-T改變或心律改變或心律 失

5、常，但缺乏特異性。失常，但缺乏特異性。 一過性一過性STST段水平壓低段水平壓低（0.1mv），T T 波倒置波倒置. .陽(yáng)性。陽(yáng)性。發(fā)現(xiàn)短暫性缺血性發(fā)現(xiàn)短暫性缺血性ST-TST-T改變及心律失常。改變及心律失常。是診斷冠心病的是診斷冠心病的金指標(biāo)金指標(biāo), ,可以了解冠狀動(dòng)脈可以了解冠狀動(dòng)脈 病變的部位、范圍、程度、側(cè)支循環(huán)狀況。病變的部位、范圍、程度、側(cè)支循環(huán)狀況。36急性心肌梗塞的介入治療冠狀動(dòng)脈造影介入治療前介入治療后 50% 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 5070% 臨界病變 70% 嚴(yán)重病變AsiaHeartHospital護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 一、心絞痛發(fā)作時(shí)的護(hù)理一、心絞痛發(fā)作時(shí)的護(hù)理 1

6、 1讓病人立即臥床休息。讓病人立即臥床休息。 2. 2.舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油0.5-1.0mg0.5-1.0mg。 3.3.給予給予2 24 4L Lminmin氧氣吸入，指導(dǎo)病人放松技術(shù)氧氣吸入，指導(dǎo)病人放松技術(shù), ,如緩慢性如緩慢性 深呼吸，全身肌內(nèi)放松等。深呼吸，全身肌內(nèi)放松等。 4.4.作床旁心電圖作床旁心電圖 AsiaHeartHospital二、健康指導(dǎo)二、健康指導(dǎo)1 1飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo): :低鹽、低脂低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、豐富維生素、適量蛋白質(zhì)、豐富維生素、易易 消化、消化、少量多餐少量多餐、避免刺激性食物不、避免刺激性食物不飲濃飲濃 茶、咖啡。茶、咖啡。2. 2.

7、 活動(dòng)與休息指導(dǎo)：活動(dòng)與休息指導(dǎo)：循序漸進(jìn)循序漸進(jìn)3. 3. 用藥指導(dǎo)：注意藥物的用藥指導(dǎo)：注意藥物的不良反應(yīng)不良反應(yīng)，使用擴(kuò)管藥物會(huì)，使用擴(kuò)管藥物會(huì)出出 現(xiàn)頭昏、頭痛、現(xiàn)頭昏、頭痛、面色潮紅、面色潮紅、體位性低體位性低血壓血壓 等副作用。等副作用。4 4心絞痛發(fā)作的心絞痛發(fā)作的自我保健：自我保?。弘S身攜帶硝酸甘油片。隨身攜帶硝酸甘油片。AsiaHeartHospital急性心肌梗塞急性心肌梗塞概概 念念 由于冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而壞死。由于冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而壞死。 臨床有持久的臨床有持久的胸骨后劇烈疼痛胸骨后

8、劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高血清心肌酶增高以及以及心心電圖進(jìn)行性改變電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。AsiaHeartHospital急性心肌梗塞急性心肌梗塞心肌梗塞心電圖AMIAMI后心肌的病理變化后心肌的病理變化20-3020-30分分被供血的心肌少數(shù)壞死被供血的心肌少數(shù)壞死1-121-12小時(shí)小時(shí) 大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等1-71-7天天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成組織形成1-2

9、1-2周周開始吸收，逐漸纖維化開始吸收，逐漸纖維化6-86-8周周形成瘢痕形成瘢痕AsiaHeartHospital 突發(fā)的初發(fā)性心絞痛或出現(xiàn)較以往更為劇烈而頻繁的心絞痛突發(fā)的初發(fā)性心絞痛或出現(xiàn)較以往更為劇烈而頻繁的心絞痛 含服硝酸甘油療效差含服硝酸甘油療效差 伴出汗、惡心、嘔吐、心律失常、低血壓伴出汗、惡心、嘔吐、心律失常、低血壓臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胸痛胸痛 是是最早最早出現(xiàn)、最出現(xiàn)、最突出突出的癥狀，疼痛程度較強(qiáng)，難的癥狀，疼痛程度較強(qiáng)，難以忍受，并出現(xiàn)煩躁、出冷汗、恐懼或?yàn)l死感，以忍受，并出現(xiàn)煩躁、出冷汗、恐懼或?yàn)l死感，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天休息和口服硝持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天休息

10、和口服硝酸甘油不能緩解，少數(shù)疼痛不典型，如上腹痛或酸甘油不能緩解，少數(shù)疼痛不典型，如上腹痛或頸背部痛。頸背部痛。全身癥狀全身癥狀 發(fā)熱，一般在疼痛發(fā)生后發(fā)熱，一般在疼痛發(fā)生后24244848小時(shí)出現(xiàn)體溫小時(shí)出現(xiàn)體溫3838左右，持續(xù)約左右，持續(xù)約1 1周。周。胃腸道癥狀胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、上腹脹痛，重者有厄逆。惡心、嘔吐、上腹脹痛，重者有厄逆。AsiaHeartHospital心律失常心律失常 見于見于7575一一9595病人，是急性心肌梗塞病人死亡病人，是急性心肌梗塞病人死亡的主要原因，尤以的主要原因，尤以2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高，最危險(xiǎn)。發(fā)生率最高，最危險(xiǎn)。前壁心肌梗塞前壁心肌梗

11、塞 易發(fā)生室性心律失常，當(dāng)出現(xiàn)室性易發(fā)生室性心律失常，當(dāng)出現(xiàn)室性早搏早搏 頻發(fā)、成聯(lián)律、多源性或頻發(fā)、成聯(lián)律、多源性或RonTRonT時(shí)，時(shí)，常預(yù)常預(yù) 示可能發(fā)生室性心動(dòng)過速或心室顫示可能發(fā)生室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。動(dòng)。 下壁心肌梗塞下壁心肌梗塞 由于迷走神經(jīng)反射作用常易發(fā)生房由于迷走神經(jīng)反射作用常易發(fā)生房室傳室傳 導(dǎo)阻滯等緩慢心律失常。導(dǎo)阻滯等緩慢心律失常。AsiaHeartHospital低血壓和休克低血壓和休克 收縮壓低于收縮壓低于8080mmHgmmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、病人煩躁不安、面色蒼白、 皮膚濕冷、脈細(xì)速、大汗、尿量減少、神志遲皮膚濕冷、脈細(xì)速、大汗、尿量減少、神志遲鈍

12、鈍 等休克表現(xiàn)。等休克表現(xiàn)。 心力衰竭心力衰竭 表現(xiàn)不同程度的呼吸困難、咳嗽、紫紺表現(xiàn)不同程度的呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁煩躁 等左心衰竭表現(xiàn)。等左心衰竭表現(xiàn)。AsiaHeartHospital AMIAMI并發(fā)癥并發(fā)癥 心律失常心律失常 心源性休克心源性休克 心力衰竭心力衰竭 機(jī)械并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥 游離壁穿孔游離壁穿孔 室間隔穿孔室間隔穿孔 乳頭肌斷裂乳頭肌斷裂AsiaHeartHospital 一、持續(xù)性胸痛一、持續(xù)性胸痛 二、二、 缺血缺血-T T波倒置波倒置 損傷損傷-STST段抬高段抬高 壞死壞死-異常異常Q Q波波AsiaHeartHospital V1-V3 V1-V6, I,

13、AVL II，III，AvFV7，V8，V9V3R，V4R，V5R前間壁廣泛前壁下壁后壁右室壁三、心肌損傷標(biāo)志物三、心肌損傷標(biāo)志物 肌紅蛋白 特異性不強(qiáng)，用于判斷再次心梗。 肌鈣蛋白 特異性強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 CKMB 作為判斷AMI溶栓治療效果的無創(chuàng)指標(biāo)之一。 AsiaHeartHospital心肌酶譜心肌酶譜參考值范圍參考值范圍升升 高高高高 峰峰恢恢 復(fù)復(fù)肌紅蛋白7.4-105.7ng/ml起病后2h12 h24-48h肌鈣蛋白0-0.04 ng/ml起病后3-4h11-24h7-10d酸磷酸激酶同工酶0.0-6.3 ng/ml起病后4h16-24h3-4dCK-MB心絞痛與心絞痛與AMI

14、AMI的鑒別診斷的鑒別診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心絞痛心絞痛 急性心梗急性心梗 疼痛部位 在胸骨上段或中段后 相同，可在較低位置或上腹 性質(zhì) 壓迫、發(fā)悶或緊縮感 相識(shí)但更劇烈、可伴瀕死感 誘因 勞力、激動(dòng)、受寒、飽食 不常有明顯誘因 時(shí)限 短3-5min或15min內(nèi) 長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或12天 頻率 可頻繁發(fā)作 發(fā)作不頻繁 硝甘療效 含服后顯著緩解 作用較差 心電圖 正常或暫時(shí)性變化 特征性和動(dòng)態(tài)性變化 肺水腫 極少 常有 血壓 升高或無變化 常降低，甚至發(fā)生休克 其他表現(xiàn) 無 心肌酶增高，還常有發(fā)熱、血沉加快、白細(xì)胞增高及心包摩擦音 AsiaHeartHospitalAMIAMI治療治療p藥物治療藥物

15、治療p介入治療介入治療p外科治療外科治療AsiaHeartHospital介入治療介入治療 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)（經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)（PTCAPTCA） 冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管支架植入術(shù)（冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管支架植入術(shù)（STENTSTENT）SouthWestHospital外科治療外科治療 冠狀動(dòng)脈旁路血管移植術(shù)（冠狀動(dòng)脈旁路血管移植術(shù)（CABG術(shù)）術(shù)）急性心肌梗塞病人治療急診室溶栓治療藥物治療監(jiān)護(hù)室介入治療或搭橋手術(shù)擇期冠脈造影急診外科搭橋急診介入治療急診冠脈造影大部分醫(yī)院模式“亞心”模式常 規(guī) 通 道綠 色 通 道一、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)一、加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖和血壓，同時(shí)注意觀察神志、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

16、心電圖和血壓，同時(shí)注意觀察神志、出出 入量、末梢循環(huán)情況等。入量、末梢循環(huán)情況等。 AMIAMI的心律失常及血壓改變通常在最初的心律失常及血壓改變通常在最初24h24h發(fā)生發(fā)生率率 最高，嚴(yán)密心電及血壓監(jiān)測(cè)須持續(xù)最高，嚴(yán)密心電及血壓監(jiān)測(cè)須持續(xù)1-31-3天。天。二、二、氧療氧療 立即給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，流量立即給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，流量3-5L/min,3-5L/min,嚴(yán)重嚴(yán)重 低氧血癥應(yīng)用機(jī)械通氣治療。低氧血癥應(yīng)用機(jī)械通氣治療。 護(hù)理措施三、緩解疼痛三、緩解疼痛 迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，嗎啡為迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，嗎啡為 首選。通常嗎啡首選。通常嗎啡3mg,3m

17、g,肌注或靜注。其次，哌替啶肌注或靜注。其次，哌替啶 25-50mg 25-50mg肌注。肌注。四、活動(dòng)量安排四、活動(dòng)量安排 1 1）絕對(duì)臥床：無并發(fā)癥者臥床休息絕對(duì)臥床：無并發(fā)癥者臥床休息3 3天，日常生活天，日常生活 由人協(xié)助完成，可抬高床頭和半臥位。由人協(xié)助完成，可抬高床頭和半臥位。 2 2）床上活動(dòng)：無并發(fā)癥者可三天后床上活動(dòng)。）床上活動(dòng)：無并發(fā)癥者可三天后床上活動(dòng)。 3 3）下床活動(dòng)：無并發(fā)癥者一周后下床活動(dòng)，有并發(fā)）下床活動(dòng)：無并發(fā)癥者一周后下床活動(dòng)，有并發(fā) 癥者延后。癥者延后。五、飲食護(hù)理五、飲食護(hù)理 原則：飲食以低脂、低膽固醇、高纖維素、高原則：飲食以低脂、低膽固醇、高纖維素、

18、高優(yōu)優(yōu) 質(zhì)蛋白、清淡、質(zhì)蛋白、清淡、少食多餐少食多餐為主。為主。 最初幾日以半流質(zhì)飲食為主，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸最初幾日以半流質(zhì)飲食為主，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸改改 為普食。為普食。六、排便護(hù)理六、排便護(hù)理 保持大便通暢，遵醫(yī)囑常規(guī)適當(dāng)使用緩瀉劑，保持大便通暢，遵醫(yī)囑常規(guī)適當(dāng)使用緩瀉劑，如如 便乃通等。對(duì)病情尚未穩(wěn)定者排便過程應(yīng)加強(qiáng)便乃通等。對(duì)病情尚未穩(wěn)定者排便過程應(yīng)加強(qiáng)心心 電監(jiān)測(cè)。電監(jiān)測(cè)。七、心理護(hù)理七、心理護(hù)理 安慰安撫病人、謝絕探視和陪伴。安慰安撫病人、謝絕探視和陪伴。八、用藥觀察八、用藥觀察 應(yīng)用血管活性藥物時(shí)，注意觀察血壓、心率（律）的變化應(yīng)用血管活性藥物時(shí)，注意觀察血壓、心率（律）的變化 應(yīng)用抗凝、抗血小板、溶栓藥物時(shí)，注意有無出血傾向應(yīng)用抗凝、抗血小板、溶栓藥物時(shí)，注意有無出血傾向 應(yīng)用強(qiáng)心藥物時(shí)，注意心率（律）的變化應(yīng)用強(qiáng)心藥物時(shí)，注意心率（律）的變化 應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥時(shí)，注意是否有呼吸抑制及血壓下降等情況發(fā)生。應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥時(shí)，注意是否有呼吸抑制及血壓下降等情況發(fā)生。九、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：九、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理： 保持床鋪整潔、預(yù)防壓瘡發(fā)生；保持口腔清潔，保持床鋪整潔、預(yù)防壓瘡發(fā)生；保持口腔清潔， 做好晨晚間護(hù)理。做好晨晚間護(hù)理?；颊遆X 性別：男性 年齡：63歲?；颊呓辉聛矸磸?fù)在日?；顒?dòng)時(shí)（如：散步、拖地、上二樓等）發(fā)作胸痛，胸痛位于胸骨下端，約手掌大小范圍