二甲評審自查自評表(護理部)

1、二甲評審自查自評表（護理部）成武縣人民醫(yī)院二甲評審自查自評表（護理部）第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標準評審要點評審方法3. 1. 1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)疔卡編號、身 份證號碼、病行號等）管理。3. 1. 1. 1對就診患者施行 唯一標識（醫(yī)保 卡、新型農(nóng)村合 作醫(yī)疔卡編號、 身份證號碼、病 行號等）管理。C對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院 范圍內(nèi)一實施。醫(yī)院有無門診就診和住院患者的身份標識制度。查具體實施倩況：內(nèi)、外科各抽兩個科每科5份住院病歷 并追蹤門診病歷。B符合“C”，并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？?、 新

2、型農(nóng)村合作醫(yī)疔卡編號或身份證號碼等。有無施行唯一標識管理的制度。內(nèi)、外科各抽兩個科每科5份住院病歷并追蹤門診病歷。A符合“B”，并1 .對提高患者身份識別的正確性有改進方法2 .若是具備條件的醫(yī)院，在重點部門（急診、新生兒、1CU 產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。有無具體實施的管理制度。 實地考察落實情況。3. 1. 2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”,至少同時使用姓名、年齡兩 項核對患者身份，確保對患者實施正確的操作。3. 1. 2. 1在診療活動中， 嚴格執(zhí)行“查對 制度”，至少同時 使用姓名、年齡 兩項等項目核對 患者身份，確保 對正確的患者實C1 .有標本米集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放

3、特殊飲食、 診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對 時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2 .至少同時使用兩種患者身份識別方式， 如姓名、年齡、 出生年月、年齡、病行號、床號等（禁止僅以房間或床號 作為識別的唯一依據(jù)）。3 .相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。1 .內(nèi)、外科各抽兩個科查“查對制度”和患者身份確認的 制度、方法和核對程序，同時對患者或其近親屬核實落實 情況。2 .現(xiàn)場檢查制度、方法和流程。3 .各科抽查兩名醫(yī)生、護士具體落實情況。1 / 40二甲評審自查自評表（護理部）施正確的操作。 （重點）B符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點 下都

4、必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。A符合“B”，并1 .各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2 .職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有 改進措施。1 .各級醫(yī)、護包括實習(xí)生都準確熟練掌握并嚴格執(zhí)行。2 .查醫(yī)務(wù)處（科）護理部督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、分析 評價資料和科室接受反饋后的改進措施。3. 1. 3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、I CU、產(chǎn)房、新生兒室之 間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3. 1. 3. 1完善關(guān)鍵流程 （急診、病房、手術(shù)室、ICU、 產(chǎn)房、新生兒室 之間流程）的患 者識別措施，健 全轉(zhuǎn)科交接登記 制度。C1 .患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流

5、程，尤其急診、 病房、手術(shù)室、I CU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2 .對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、I CU、急診、 無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的 身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3 .對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的 方法和核對流程。4 .對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī) 務(wù)人員陳述自己姓名的患者,由患者陪同人員陳述患者姓 名。1 .查醫(yī)院有無科室之間轉(zhuǎn)接時患者身份識別的制度和流 程。抽查上述重點科室的制度和轉(zhuǎn)接記錄。2 .查有無重點患者的身份識別和交接流程的制度。抽查上述重點科室對重點患者的身份識別和交接流程落 實執(zhí)行情況。3 .

6、查急診、病房等無法進行身份確認的無名患者有 無具體身份標識的方法和核對流程。4 .查新生兒病房、ICU等執(zhí)行情況，并向患者家屬或陪同 人員實地了解。B符合“C”，并1 .有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地 點都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登 記制度”。2 .各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。A符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改 進措施。查醫(yī)務(wù)處（科）護理部督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、分析 評價資料和科室接受反饋后的改進措施。3. 1. 4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是I CU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以與意識不清、搶救、輸血

7、、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）3. 1. 4. 1使用“腕帶”作 為識別患者身份 的標識，重點是 重癥監(jiān)護病房、 新生兒科（室）， 手術(shù)室、急診室 等部門，以與意 識不清、語言交 流障礙的患者1 .查醫(yī)院有無制度規(guī)定。2 .檢查上述科室使用“腕帶”識別患者身份落實情況。C1 .對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有 明確制度規(guī)定。2 .至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（I C U、C C U、S I C U、1 .檢查急診搶救室、留觀室和內(nèi)外科各兩病區(qū)使用“腕帶” 識別患者身份落實情況。2 .查醫(yī)務(wù)處（科）護理部具體資料。1 .科室對使用“腕帶

8、”的督查反饋有分析與改進措施，并 能具體實施體現(xiàn)持續(xù)改進的成效。2 .查有、無。R I C U等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別 患者身份。【B】符合“C”，并1 .對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液 以與意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識 別患者身份。2 .職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋， 有改進措施。A符合“B”，并1.正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成 效。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點（重癥監(jiān)護病房、新生 兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理二十、血液凈化管理與持續(xù)改

9、進評審標準評審要點評審方法4. 20. 1專業(yè)設(shè)置、人員配備與其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)與 衛(wèi)生部血液透析室基本標準、血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）的要 求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求，逐步提高腹膜透析患者比例。4. 20. 1. 3C1. 分區(qū)布局1 .現(xiàn)場查看。2 .現(xiàn)場查看。3 / 40二甲評審自查自評表（護理部）分區(qū)布局、設(shè)施設(shè) 備符合相關(guān)規(guī)定。(1)布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要 求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。(2)具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透 析治療區(qū)、水處理問、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存 室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開 展透析器

10、復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用問。2.房屋、設(shè)施(1)每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床(椅)組成，使用回枳不少于 3. 2平方米；血液透析單 元間距能滿足醫(yī)療救治與醫(yī)院感染控制的需要；(2)每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口 和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負 壓接口或者可移動負壓抽吸裝置。(3)透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護士工作站，便于護士對患者實 施觀察與護理技術(shù)操作；(4)水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積 1. 5 倍；(5)治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的*亞 rm幺。3.設(shè)備(1)基本設(shè)備：至少配備10臺血液透析機；配備滿足 工作需要的水處理設(shè)備、

11、供氧裝置、負壓吸引裝置，必 要的職業(yè)防護物品；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當配備相應(yīng) 的設(shè)備。(2)急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。(3)信息化設(shè)備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。3.現(xiàn)場查看。B符合“C”，并有保障上述規(guī)定落實的措施，對問題和缺陷與時反饋， 有改進。查主管部門和科室資料。A符合“B”，并持續(xù)改進后成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合 相關(guān)規(guī)定。根據(jù)以上檢查結(jié)果評價。4. 20. 2有質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案，落實措施，保障安全。4. 20. 2. 1有質(zhì)量管理制度 與崗位職責(zé)。C1 .有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照血液凈化標準操 作規(guī)程開展血液透析質(zhì)量與相關(guān)工作，建立合理

12、、規(guī) 范的血液透析治療流程。2 .有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求。1 .查制度、職責(zé)、流程。2 .抽醫(yī)護各2人了解知曉度。B符合“C”，并1 .對相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實 情況進行檢查。2 .對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的局危因素 進行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施。查科室質(zhì)控資料。A符合“B”，并通過信息系統(tǒng)加強血液透析質(zhì)量監(jiān)測，追蹤和分析相關(guān) 數(shù)據(jù)，促進質(zhì)量持續(xù)改進。查科室質(zhì)控資料。4. 20. 2. 2有血液透析患者 登記與病歷管理 制度。C1 .有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實施患者實名 制管理。2 .透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用約

13、記錄等。3 .病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。1 .查現(xiàn)場和相關(guān)資料。2 .抽10份病歷核查。3 .查病歷和相關(guān)資料。B符合“C”，并院、科兩級對制度落實情況有監(jiān)督檢查，有問題與缺陷 與時反饋，有改進措施。查主管部門和科室資料。A符合“B”，并登記資料完善，病歷書寫規(guī):范，改進措施落實。根據(jù)以上檢查結(jié)果評價。4. 20. 2. 3有設(shè)備的操作規(guī) 范與設(shè)備維護制 度。C1 .有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)。2 .建立透析設(shè)備檔案，對透析設(shè)備進行日常維護，保證 透析機與其他相關(guān)設(shè)備正常運行。設(shè)備使用與維護有記1 .查規(guī)范和培訓(xùn)資料。2 .查設(shè)備檔案、使用、維護記錄。錄。B符合“C”，并對制度落實情況

14、進行監(jiān)督檢查并記錄，對存在的問題與 缺陷有改進措施。查主管部門和科室資料。A符合“B”，并設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維修響應(yīng)與時，使用、維修記錄完 整，改進措施落實。根據(jù)以上檢查結(jié)果評價。4. 20. 2. 4有緊急意外情況 與并發(fā)癥的緊急 處理坎案。C1 .有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處 理坎案。2 .有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔 吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析 器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破 膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。1 .查科室相關(guān)資料。2 .要有緊急處理預(yù)案、流程。3 .對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4 .

15、對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄， 有討論與評價。3 .查科室相關(guān)資料。4 .查科室相關(guān)資料。B符合“C”，并1 .有完整的意外情況與并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有 改進措施。2 .按規(guī)定實施不良事件報告。1 .查科室相關(guān)資料。2 .查主管部門和科室資料。A符合“B”，并對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。查科室質(zhì)控資料。4. 20. 3嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理 預(yù)柔。4. 20. 3. 1執(zhí)行醫(yī)院感染管 理的相關(guān)制度與 流程。C1 .后醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。2 .有傳染病患者隔離制度與具體措施。3 .有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，

16、并能定期演練。1 .查科室相關(guān)資料。2 .查相關(guān)資料和現(xiàn)場。3 .查科室相關(guān)資料。B符合“C”，并1 .主管部門和科室檢查制度落實情況，對存在問題與缺 陷有改進的措施。2 .建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，收集感染控制指標，開 展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。查醫(yī)院感染管理科和科室資料。A符合“B”，并醫(yī)院感染管理與相關(guān)主管部門對問題與缺陷改進情況進 行追蹤評價，持續(xù)改進后成效。查醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療主管部門和科室資料。4. 20. 3. 2患者進入血液凈 化室前進行血液 傳播性疾病檢測。C1 .有接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病 母、丙型肝炎病母、梅母、乂滋病病母感染的相關(guān)檢查， 每半

17、年復(fù)查1次。2 .乙型肝炎病母、丙型肝炎病母、梅母螺旋體與乂滋病 病毒感染的患者應(yīng)當分別在各自隔離透析治療間或者隔 離透析治療區(qū)進行專機血液透析。3 .向患者與家屬進行解釋說明，簽署血液透析知情同意 書。1 .查制度和相關(guān)登記資料。2 .查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。3 .查現(xiàn)場和知情同意書。B符合“C”，并有主管部門監(jiān)督檢查記錄，科室對存在問題與缺陷有改 進措施。查主管部門和科室資料。A符合“B”，并醫(yī)院感染管理與主管部門對問題與缺陷改進情況進行追 蹤評價，有持續(xù)改進。查醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療主管部門和科室資料。4. 20. 3. 3醫(yī)療廢棄物管理 符合肩美規(guī)定。C1 .按照醫(yī)療廢物管理條例對醫(yī)療廢物

18、進行止確分類 和處理。2 .廢棄的一次性物品登記后進行毀形、焚燒處理。1 .查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。2 .查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。3 .查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。4 .查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。3 .廢液排入污水處理系統(tǒng)。4 .定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，沖洗后檢 測消毒劑殘留量，有記錄。B符合“C”，并主管部門定期監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷有改進措 施。查醫(yī)院感染管理科和科室資料A符合“B”，并醫(yī)院感染管理與主管部門對醫(yī)療廢棄物管理進行追蹤評 價，有持續(xù)改進。查醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療主管部門和科室資料。4. 20. 4血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。4. 20. 4. 1血液透析機符合 國標要

19、求。C1 .血液透析室設(shè)置4個以上透析單元，血液透析機符合 國標要求。2 .有設(shè)備檔案與記錄，每一臺透析機都建立檔案，檔案 內(nèi)容至少包括透析機的出廠信息（技術(shù)信息和操作信 息）、操作運行和維修記錄等。3 .在用的透析機運轉(zhuǎn)正常，超濾準確、監(jiān)測系統(tǒng)和報警 系統(tǒng)工作止常，啟定期校驗記錄。4 .有操作運行和維修記錄。1 .查現(xiàn)場和相關(guān)資料。2 .查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。3 .查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。4 .查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。B符合“C”，并1 .科室對存在問題與缺陷有改進措施。2 .主管部門進行追蹤與成效評價。1 .查科室質(zhì)控資料。2 .查主管部門和科室資料。A符合“B”，并 各項，作記錄完整。根據(jù)以

20、上檢查結(jié)果評價。4. 20. 4. 2在用水處理設(shè)備 的前處理和反滲 機運轉(zhuǎn)正常、供應(yīng) 充足的反滲水。C1 .水處理設(shè)備符合國標要求。2 .有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信息 （技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問題和定期維修記錄。1 .查現(xiàn)場和相關(guān)資料。2 .查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。3 .查現(xiàn)場和相關(guān)資料。4 .查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。3 .反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開放式儲水裝置，防止二次污 染的措施。4 .有操作運行和維修記錄。B符合“C”，并1 .科室對存在問題與缺陷有改進措施。2 .主管部門進行追蹤與成效評價。1 .查科室質(zhì)控資料。2 .查主管部門和科室資料。A符合“B”

21、，并 各項，作記錄完整。根據(jù)以上檢查結(jié)果評價。4. 20. 4. 3各種透析器材管 理符合要求。C1 .各種透析器材符合國家標準，存放在符合條件的庫房 內(nèi)。2 .有提取使用流程與登記制度。3 .使用前認真檢查，無過期、破損現(xiàn)象。4 .記錄相關(guān)的不良反應(yīng)，并有應(yīng)對處理流程。1 .查現(xiàn)場和相關(guān)資料。2 .查相關(guān)資料。3 .查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。4 .查科室相關(guān)資料。B符合“C”，并1 .科室對存在問題與缺陷有改進措施。2 .主管部門進行追蹤與成效評價。1 .查科室質(zhì)控資料。2 .查主管部門和科室資料。A符合“B”，并醫(yī)院感染管理與主管部門對問題與缺陷改進情況進行追 蹤與成效評價，有持續(xù)改進。查醫(yī)院

22、感染管理科、醫(yī)療主管部門和科室資料。4. 20. 5透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌與內(nèi)毒 素檢測達標。4. 20. 5. 1有透析液和透析 用水質(zhì)量監(jiān)測制 度與執(zhí)行的流程， 有完整的水質(zhì)量 監(jiān)測記錄。C1 .有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。2 .有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄。(1)透析用水符合相關(guān)規(guī)范。參照美國醫(yī)療器械協(xié)會(A AMI)對血液透析用水的要求管理。(2)透析用水定期進行殘余氯與硬度檢測與電導(dǎo)率監(jiān)測1 .查制度、流程。2 .查現(xiàn)場和相關(guān)監(jiān)測資料。9 / 40二甲評審自查自評表(護理部)(前處理系統(tǒng))。(3)透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測合格。B符合“

23、C”，并科室有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題有改進措施。查科室質(zhì)控資料。A符合“B”，并對改進措施落實情況有評價，持續(xù)改進有效。查科室質(zhì)控資料。4. 20. 5. 2透析液配制符合 要求。C1 .透析液和透析粉符合國家標準。2 .透析液配制有操作常規(guī)。查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。B符合“C”，并科室按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄查科室質(zhì)控資料。A符合“B”，并主管部門對問題與缺陷進行追蹤，持續(xù)改進后成效。查主管部門和科室資料。4. 20. 6執(zhí)行血液透析器復(fù)用操作規(guī)范。4. 20. 6. 1醫(yī)院對透析器復(fù) 用有管理制度和 流程，患者知情同 意后明確的規(guī)定。C1 .對透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。2,除

24、依法批準的有明確標識的可重復(fù)使用的血液透析器 外，不復(fù)用其他任何透析器。3.醫(yī)院對透析器復(fù)用的知情同意有明確的規(guī)定。(1)復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說明復(fù)用的意義與可能 遇到的/、可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同 意書。(2)艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒標 志物陽性患者與其他可能通過血液傳播傳染病的患者使 用過的血液透析器不復(fù)用。(3)丙型肝炎病毒標志物陽性患者使用過的血液透析器 在復(fù)用時應(yīng)與其他患者的血液透析器隔離。1 .查制度、流程。2 .查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。3 .嚴格執(zhí)行透析器復(fù)用知情同意規(guī)定。 查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料、知情同意書。4.所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的要

25、求，需注明記錄 日期與時間并簽名。B符合“C”，并1.復(fù)用登記記錄完整，復(fù)用案例與透析器可追溯。2,科室有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題有改進措施。1 .查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。2 .查科室質(zhì)控資料。A符合“B”，并醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷進行追蹤，持續(xù) 改進后成效。查醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療主管部門和科室資料。4. 20. 6. 2對從事血液透析 器復(fù)用的人員資 質(zhì)有規(guī)定。C1.從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護理人員、技術(shù)員 或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員。復(fù)用人員經(jīng)過充分的培訓(xùn)與繼 續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個環(huán)節(jié)匕意義，能夠按照每個 流程進行操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格要求。2,復(fù)用過程中對消毒劑過敏的患者使

26、用過的血液透析器 不能復(fù)用。3 .有血液透析器復(fù)用操作流程，有設(shè)備檢測記錄。(1)復(fù)用設(shè)備合理設(shè)計，并經(jīng)測試能夠完成預(yù)定的任務(wù)。(2)血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，標簽必須能夠 確認使用該血液透析器的患者，復(fù)用與透析后字跡應(yīng)不 受影響，血液透析器標簽不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號、批號、血 液與透析液流向等相關(guān)信息。4 .抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過規(guī)定要求。(1)采用半自動復(fù)用流程，低逋量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高逋量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過 10次。(2)米用自動復(fù)用流程，低逋量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過10次，高逋量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過 20次。5 .廢棄血液透析器有登記、有處理

27、流程。1 .查復(fù)用人員培訓(xùn)經(jīng)歷、資質(zhì)。2 .查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。3 .查現(xiàn)場和操作流程、相關(guān)登記資料。1.查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。5.查現(xiàn)場和操作流程、相關(guān)登記資料。11 / 40二甲評審自查自評表（護理部）B符合“C”，并科室有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題有改進措施。查科室質(zhì)控資料。A符合“B”，并醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進情況進行追 蹤與成效評價，有持續(xù)改進。查醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療主管部門和科室資料。4. 20. 7科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團隊，能夠用質(zhì)量與安全管 理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的安 全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處

28、理和血液透析充分性評價， 促進持續(xù)改進。4. 20. 7. 1有科室質(zhì)量與安 全管理小組，負責(zé) 科室質(zhì)量與安全 管理。C1 .由科主任、護士長等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負 責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計劃與工作記錄。2 .有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項規(guī)章制度、崗 位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。1 .查科室質(zhì)控資料。2 .查相關(guān)義件。B符合“C”，并科室質(zhì)量管理小組定期活動，每季至少一次。查科室質(zhì)控資料。A符合“B”，并質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進。查科室質(zhì)控資料。4. 20. 7. 2建立與完善運行 中的數(shù)據(jù)庫，做到 實時記錄，有質(zhì)量 與安全管理指標。C1 .血液透析室后運行數(shù)據(jù)

29、收集的流程。2 .有運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄。（1）質(zhì)量管理方向基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?血液透析機臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護理人員。?年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。?年度血透治療總例次（普通血透、高逋量血液透析、血 液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。?年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。?年度血透中嚴重（可能嚴重危與患者生命）并發(fā)癥發(fā)生 例次。?年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。1 .查數(shù)據(jù)收集流程。2 .查數(shù)據(jù)庫建立，運行正常，實時記錄。查現(xiàn)場和操作流程、相關(guān)記錄的數(shù)據(jù)資料和統(tǒng)計分析、 評價。?年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。?年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。?年度維持性血

30、透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血 透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（2）維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標?維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標。?年度溶質(zhì)清除（尿素卜降率URR >65%例數(shù)。?年度腎性貧血的糾正（血紅蛋白110130g / L）例數(shù)。?年度鈣磷代謝（鈣磷乘積<55m g 2/ d 1 2）例數(shù)。?年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進血清甲狀旁腺素（1 PTH） 100 300n g / d 1 例數(shù)。?年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘦、中心靜脈血透導(dǎo)管、 動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。?年度血壓控制（透析間期血壓90/60150/90 mmHg） 例數(shù)。?年度平均每名患者透析時間例數(shù)。?年度患者主觀舒

31、適度評價。?年度腹膜透析例次。B符合“C”，并1 .定期對質(zhì)量管理指標進行分析評價，對存在問題有改 進措施。2 .主管部門有監(jiān)管，對存在問題與缺陷的改進情況有評 價。1 .查科室質(zhì)控資料。2 .查醫(yī)療主管部門和科室資料。A符合“B”，并科室運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指 標與同行比較，追蹤評價，持續(xù)改進?？剖屹|(zhì)控資料有定期追蹤評價、分析。 根據(jù)以上檢查結(jié)果綜合評價。13 / 40二甲評審自查自評表（護理部）第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進、確立護理管理組織體系評審標準評審要點5. 1. 1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體

32、措施落實到位。5. 1. 1. 1肩在院長（或副院 長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理 組織管理體系，對 護理工作實施目 標管理。C1 .有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，定期專題研究護 理管理工作，實施目標管理。2 .按照衛(wèi)生部和山東省醫(yī)院護理崗位設(shè)置名錄（試行） 標準配置各 層次護理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。3 .根據(jù)山東省護士定期考核辦法實施護士的考核，建立護士執(zhí)業(yè)記 錄。1 .查閱2010年以來的醫(yī)院文件、辦公會 記錄、院長查房記錄等。2 .查醫(yī)院管理崗位護士職稱、學(xué)歷、分布和考核記錄。3 .查護士定期考核檔案。B符合“ C”，并落實崗位職責(zé)和管理目標，對各層次護理管理者有考核。查評審期

33、內(nèi)護士長考核記錄。對科護士 長、護理部考核應(yīng)與績效掛鉤。A符合“ B”，并護理管理體系肩效運行。查護理部對護士獎、懲、調(diào)、配的記錄。5. 1. 1. 2醫(yī)院后護理工作 中長期規(guī)劃、年度 計劃和年度總結(jié)。C1 .有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向-<02 .相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。1 .查閱醫(yī)院護理十二五規(guī)劃和年度計劃 內(nèi)容和方向與護理發(fā)展一致程度。2 .抽查1位護理部工作人員（或主管院 長）掌握規(guī)劃計劃的情況。相關(guān)內(nèi)容應(yīng)傳 達到全體護士。B符合“ C”，并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃,有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。查醫(yī)院對護理的經(jīng)費支持，年度計劃完成9

34、0%A符合“ B”，并府對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。查規(guī)劃計劃落實100%工作質(zhì)量、護士 成效有顯著及化。5. 1. 2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照護士條例的規(guī)定，實施護理管理工作。5. 1. 2. 1C查醫(yī)院護理管理垂直體系建立文件。14 / 40二甲評審自查自評表（護理部）執(zhí)行三級（醫(yī)院- 科室-病區(qū)）護理 管理組織體系。有建立護理垂直管理體系的工作方案，逐步實行三級（醫(yī)院 -科室-病區(qū)） 護理管理。B符合“ C”，并三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系完善，有效運行。查三級體系的職能與運行情況。A符合“ B”，并與

35、相關(guān)科室與職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。查聯(lián)席會議記錄5. 1. 2. 2按照護士條例 的規(guī)定，實施護理 管理工作。C1 .按照護士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護理管理工作。2 .依法執(zhí)行護理人員準入管理。1 .根據(jù)護士條例查護士的權(quán)益保障情況。2 .抽查2湖土資格證，無資格證護士查 在崗情況。B符合“ C”，并主管部門對護士條例執(zhí)行與制度落實情況的監(jiān)督檢查護理部對護士條例培訓(xùn)、護士權(quán)益保護、 崗位責(zé)任制的落實方面等相關(guān)資料。A符合“ B”，并對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。護士待遇逐漸提高。5. 1. 3實施護理人員分級管理，落實責(zé)任制，明確臨床護理內(nèi)涵與工作規(guī)范，對患者提供

36、全面、全程的責(zé)任制護理措施。5.1.3.1建立護士岡位責(zé) 任制，推行責(zé)任制 整體護理工作模 式，明確臨床護理 內(nèi)涵匕，作規(guī)范。C1 .建立護士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護理工作模式，有工作方案與 具體措施。2 .護士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3 .有一管理的護士分級管理檔案。1.建立護上岡位責(zé)任制，后工作力條匕 具體措施。2,查護土長和護士對崗位的認知。3.查閱護士分級管理檔案B1符合并1 .有責(zé)任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2 .科室能定期自查、分析、整改。3 .職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。1 .查4包護士執(zhí)行規(guī)范情況。2 .查科室執(zhí)行規(guī)范檢查的記錄

37、。3 .護理部督查記錄與分析整改情況。AJ符合“B”，并1 .后事實證明落實“護士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護理工作”取得成效。2 .對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有成效。查2個科室護士分級與病人管理有效結(jié) 合情況，通過分級管理護理質(zhì)量、人員素 質(zhì)有提高的資料。5. 1. 4實行護理目標管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。5. 1. 4. 1C1.查評審期內(nèi)目標與標準制定、傳達情實行護理目標管 理責(zé)任制、崗位職 責(zé)明確。1 .有全院護理管理目標與各項護理標準并實施。2 .相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。況、執(zhí)行情況。2.抽查1位管理人員對內(nèi)容的知曉。B符合“ C

38、”，并1,科護士長負責(zé)落實本科護理管理目標與并按標準實施護理管理。2.主管部門對科室護理管理目標、護理質(zhì)量執(zhí)行后定期的檢查、評價、 分析、反饋，有整改措施。1 .查科護士長和護理部對目標落實的檢查記錄。2 .查護理部目標檢查落實情況，體現(xiàn)PDCA 理念。A符合“ B”，并對護理管理目標與各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改 進。提供季度、年度對設(shè)立管理目標、護理檢 測指標后評價有改進的案例。5. 1. 4. 2落實護理常規(guī)、操 作規(guī)程等，肩相應(yīng) 的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機 制。C1 .有護理常規(guī)和操作規(guī)范并與時修訂。2 .對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗 位職責(zé)后培訓(xùn)

39、、考核。3 .相關(guān)護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。1 .抽查護理部近5年規(guī)章制度和規(guī)范、 標準的制修訂情況，體現(xiàn)責(zé)任制整體護理 和指南要求。2 .對分級護理、查對、交接班、安全輸 血等制度后培訓(xùn)、考核記錄。3 .查4位護士的執(zhí)行或知曉情況。B符合“ C”，并1 .護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分 析、反饋與整改。2 .主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。1.查科室對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理 核心制度落實情況記錄。2,查護理部督查記錄，體現(xiàn) PDCAS念。A符合“ B”，并1 .護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位。2 .對存在問題與缺陷持續(xù)改進

40、有成效。提供改進的總結(jié)數(shù)據(jù)，有成效。5. 1. 4. 3護理單元肩?？?護理常規(guī)，具肩專 業(yè)性、適用性。C1 .各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。2 .護理人員掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。3 .有專科護理質(zhì)控措施。（見第七章第三節(jié)）1 .查科室?？谱o理常規(guī)內(nèi)容。2 .查4位護士對常規(guī)的掌握情況。3 .有?？谱o理質(zhì)控措施。B符合“ C”，并1.在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。查常規(guī)補充、修改與完善情況。2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。A符合“ B”，并1 .?？谱o理落實到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實有分析有評價。2 .對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o理常規(guī)補充完善

41、和培訓(xùn)。1。根據(jù)常規(guī)查2位護士落實情況，符合 要求。2.根據(jù)科室新開展的技術(shù)、項目有常規(guī) 的完善記錄。5. 1. 4. 4能提供體現(xiàn)適時修訂開啟修訂標 識的護理制度，修 訂部分均遵守相 關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)早。C1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。2,修訂后的文件，有試行一修改一批準一培訓(xùn)一執(zhí)行的程序。并肩修訂 標識。1 .查規(guī)定與程序。2 .查近5年資料修訂情況與培訓(xùn)執(zhí)行情 況。B符合“ C”，并1 .相關(guān)護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2 .護理人員知曉修訂后的相關(guān)制度。1 .查護理部一位管理人員對修訂規(guī)定與 程序的知曉情況。2 .查臨床2位護士對新制度的掌握情況。A符合“ B”

42、，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價， 有資料顯示成效。5. 1. 4. 5定期開展護理管 理制度的培訓(xùn)，有 培訓(xùn)記錄。C1 .有護理管理制度培訓(xùn)計劃并落實。2 .護理人員掌握相關(guān)護理管理制度。1 .查近1年護理管理制度培訓(xùn)計劃匕落 實原始資料。2.抽查2位護士長對制度的掌握。【達到“ B級】符合“ C',并護理部對培訓(xùn)落實情況有檢查和督促。查護理部資料。A符合“ B”，并對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。查效果改進資料。二、護理人力資源管理評審標準評審要點評審方法5. 2. 1有護理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力

43、要求和工作標準，同工同酬1。5. 2. 1. 1有護理人員管理 規(guī)定，對各項護理 工作有務(wù)-、明確 的崗位職責(zé)和工 作標準，肩考評和 監(jiān)督。C1 .有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé) 和工作標準。2 .相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。1 .查醫(yī)院護理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標準與與醫(yī)院適合情況。2 .查護理部、科護士長、護士長、護士各 1人對崗位的 認知情況。B符合“C”，并1 .各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標準的要 求。2 .職能部門定期對護理人員的工作進行績效考核，包括 工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。1 .查制定相關(guān)文件。2 .查護理部、科護士長的考核記

44、錄。A符合“B”，并對護理人員管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。對考核記錄有追蹤評價，體現(xiàn)成效。5. 2. 1. 2.對各級護理人員 資質(zhì)進行嚴格審 核。C1 .有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2 .相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。1 .查新護士、各層級護士、?？谱o士、衛(wèi)生廳要求的特 殊崗位護士資質(zhì)管理制度（所需教育、技!匕知識和其 他要求）與履行情況。2 .隨機抽查各崗位護士的知曉與執(zhí)行情況。B符合“C”，并1 .相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2 .主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。1 .抽查護士資質(zhì)適合管理要求。2.查護理部監(jiān)管記錄。A符合“B”，并對護理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題

45、與缺陷，有追蹤 和評價，持續(xù)改進肩成效。追蹤1%T 士每三年再評價情況體現(xiàn)成效。5. 2. 1. 3有聘用護理人員 資質(zhì)、崗位技術(shù)能 力與要求、薪酬的 相關(guān)制度規(guī)定和 具體執(zhí)行方案，并 有執(zhí)行記錄。C1 .有聘用護理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力與要求。2 .有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3 .聘用護理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。1 .查聘用人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力與要求。2 .查聘用人員薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定與醫(yī)院執(zhí)行情況。3 .抽查5位聘用人員知曉情況。B符合“C”，并1.有相關(guān)職能部門（人事部、護理部）與用人科室共同管 理的用人機制查人事處聘用人員均有與醫(yī)院統(tǒng)一聘用的聘約，醫(yī)院有 管理制

46、度，抽查2位聘用人員聘約。2.聘用護理人員符合相關(guān)聘用的要求。A符合“B”，并聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。抽查20名聘用護士，米用座談會或書面調(diào)查的形式調(diào)查 聘用護士的滿意程度。5. 2. 1. 4有全院護理人員 的人員名冊、薪 酬、享有福利待 遇、參加社會保險 等信息，落實同工 同酬。C1 .有保障護理人員實行同工同酬1,并享有相同的福利待 遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。2 .護理人員每年離職率0 10%1 .查人事部門相關(guān)資料。2 .查近3年醫(yī)院護士的離職率。護士每年離職率0 10%B符合“C”，并落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利 待遇、社會保險等待遇

47、。抽查檢查前至少12個月醫(yī)院護士工資、獎金情況。A符合“B”，并1 .護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2 .護理人員每年離職率0 5%1 .抽查20名護士，米用座談會或書面調(diào)查的形式調(diào)查其 涵思程度。2 .查近3年醫(yī)院護士的離職率。護理人員每年離職率0 5%5. 2. 1. 5護理人員能夠獲 得與其從事的護 理工作相適應(yīng)的 衛(wèi)生防護與醫(yī)療 保健服務(wù)。C1 .有護士相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度與醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān) 規(guī)定。2 .對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。3 .護士均知曉。查護士防護制度與保健服務(wù)相關(guān)規(guī)定。提問知曉率B符合“C”，并對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實，做到可與。查化療科、感

48、染性疾病科、放射介入科、消毒供應(yīng)中心、 血液透析室、手術(shù)室等崗位護士防護執(zhí)行情況。A符合“B”，并對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價， 持續(xù)改進后成效。查防?？朴涗涀粉櫾u價情況，對存在問題有持續(xù)改進案 例。5. 2. 2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)T,有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。5. 2. 2. 1有護理單元護理C1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士1、2.查人事處全院護士、崗位設(shè)置與分布。3.查科室能級管理規(guī)定和護士與病人的能級對應(yīng)是否符19 / 40二甲評審自查自評表(護理部)人員人力配置的 依據(jù)和原則。分布情況，按照醫(yī)

49、院的規(guī)模合理配置護士。2 .護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院 護士進行調(diào)配。3 .護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4 .每位護士平均負責(zé)病人數(shù)0 10人，并體現(xiàn)護士能力與 病人危重程度相符的原則。合。4.查內(nèi)科、外科各2個病房的排班，每個病房詢問護士 長、不同年限護士共3人對責(zé)任制分工方式和病情掌握 情況。B符合“C”，并每位護理人員平均負責(zé)病人數(shù)0 8人，并體現(xiàn)護理人員能 力與病人危重程度相符的原則。查年來護理人員與病人的分配情況。A符合“B”，并能夠依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力 資源，效果良好。查年來護理人員與病人的分配比例、護士能力體現(xiàn) 能級對應(yīng)動態(tài)管

50、理情況5. 2. 2. 2有各級護理管理 部門緊急護理人 力資源調(diào)配的規(guī) 定，有執(zhí)行的方 案。C1 .各級護理管理部門后緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定， 有執(zhí)行力殺。2 .相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的 主要內(nèi)容與流程。1 .查看人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、機動護士名單與使用 情況。2 .查護理部1位管理人員的知曉情況B符合“C”，并1 .有護理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使 用。2 .對儲備人員有培訓(xùn)、考核。1 .查護理人員儲備名單，現(xiàn)場模擬。2 .查培訓(xùn)考核相關(guān)資料。A符合“B”，并1 .有緊急情況卜人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。2 .機動護士占護士總數(shù)達到16.6%。抽查

51、臨床科室演練記錄與改進情況 查看是否符合5. 2. 3以臨床護理1工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。5. 2. 3. 1根據(jù)收住患者特 點、護理等級比 例、床位使用率， 合理配置人力資C1.根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率(加床情況)， 合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準：(1)臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例 95%(2)全院病區(qū)護士與實瞅開放床位比不低于 0.4:1 。1 .查閱護理人力資源配置方案，各科室的護士配置和力口 床時增加護士的配置方案；查 3個加床最多科室配置情 況；查I C U、手術(shù)室護士的配比。2 .查護理崗位說明書與

52、履行情況。源。(3) ICU護士與床位數(shù)之比達到 2.53:1。(4)手術(shù)室護士與手術(shù)床之比不低于3:1。(5)母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于 1:0.6。(6) NICU PICU護士與床位數(shù)之比達到1.51.8:1 。2 .有護理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實 例可查。3 .護士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。3.查護士職稱聘任相關(guān)制度與符合程度。B符合“C”，并1 .病房護理人員總數(shù)與實際床位比方 1 ： 0. 5 (床位使 用率93%。2 .病房護理人員總數(shù)與實際床位比方 1 ： 0. 6 (床位使 用率96%平均住院日小于10天)。3 .基于護理工作量配置護理

53、人員。查近1年醫(yī)院實際床位(床位使用率)與病房護士的比 例。A符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。查醫(yī)院/、同科室護士配比與病情、床位使用率適合情況， 滿足病人需求。5. 2. 3. 2對護理人力資源 實行彈性調(diào)配。C1 .有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備。2 .有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效 果。查資料。B符合“C”，并根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部 分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配。查醫(yī)院相關(guān)規(guī)定與科室調(diào)配記錄A符合“B”，并護理人員由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。查護理部調(diào)配記錄，符合臨床護理需要5. 2. 4建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度， 并將考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、 晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。21 / 40二甲評審自查自評表（護理部）5. 2. 4. 1建立基于護理工 作量、質(zhì)量、患者 滿怠度、護理難度 與技術(shù)要求的績 效考核辦法與評 優(yōu)、#、WIS 鉤。C1、有基于護理工作量、質(zhì)量、患