主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房ppt - 副本

1、主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房胡玲麗ICU科概 述主動(dòng)脈夾層 (Aortic Dissecction AD)指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，過去此種情況被稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（aortic dissecting aneurysm），現(xiàn)多改稱為主動(dòng)脈夾層血腫（aortic dissectin ghematoma），或主動(dòng)脈夾層分離，簡(jiǎn)稱主動(dòng)脈夾層。發(fā)病率發(fā)病率的平均年發(fā)病率為 0.51/10萬人口,在美國(guó)每年至少發(fā)病 2000例最常發(fā)生在 507 0歲的男性,男女性別比約 3 1, 40歲以下的比較少見 ,此時(shí)應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。 40歲以下的患者 5

2、0%發(fā)生于妊娠婦女 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 正常成人的主動(dòng)脈壁可耐受巨大的壓力，當(dāng)主動(dòng)脈壁有病變或缺陷時(shí)，使內(nèi)膜與中層之間的附著力降低。在血流沖擊下，先形成內(nèi)膜破裂，繼之，血液從裂孔沖入動(dòng)脈中層，形成血腫，并不斷向近心端和或遠(yuǎn)心端擴(kuò)展，引起主動(dòng)脈壁裂開和相應(yīng)內(nèi)臟供血不足等嚴(yán)重癥狀。 主要易患因素（病因）1.高血壓 主動(dòng)脈夾層患者中約50以上有高血壓。尤其是長(zhǎng)期和重度高血壓可增加血流動(dòng)力對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊，并使主動(dòng)脈血管處于痙攣受壓狀態(tài)，引起中層平滑肌缺血、變性、壞死和彈性纖維斷裂、纖維化及內(nèi)膜破裂，最后形成夾層血腫。2.結(jié)締組織遺傳缺陷性疾病 如馬凡（Marfan）綜合征、埃一當(dāng)（Ehlers-Dan

3、los）綜合征、先天性主動(dòng)脈縮窄、二葉主動(dòng)脈瓣及二尖瓣脫垂等患者常有主動(dòng)脈壁結(jié)締組織遺傳性缺陷，表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層膠原和纖維組織變性，繼之發(fā)生囊性壞死和內(nèi)膜缺乏支撐，易致內(nèi)膜破裂和形成夾層血腫。3.動(dòng)脈粥樣硬化常發(fā)生于高血壓、高血脂、高血糖和高齡患者，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊從內(nèi)腔破潰，可形成夾層血腫。4.其他嚴(yán)重主動(dòng)脈外傷、炎癥（梅毒性主動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）、妊娠末期和介人性心血管診療操作時(shí)等，均可引起主動(dòng)脈夾層血腫。病理分型病理分型 分類方法 對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義 DeBakey法的、型Stanford法和型解剖分類法根據(jù)病程分類DeBakey分 型 DeBakey 型夾層起自升主

4、動(dòng)脈 ,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn) DeBakey 型夾層僅累及升主動(dòng)脈 DeBakey 型夾層起自降主動(dòng)脈 ,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展 ,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓 DeBakey不同分型示意圖 型 型 型DeBakey Stanford分 型 Stanford和型型 不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為型，約占2/3。相當(dāng)于DeBakey分型的I型和II型。型 未累及升主動(dòng)脈的夾層為型，約占1/3。解剖分類 解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。近端夾層包括DeBakey 和型或Stanford型 遠(yuǎn)端夾層包括DeBakey 型或Stanford型 病程分類 急性期起病2周以內(nèi)周以內(nèi)為急性期 慢性期起病超過超過2月月為慢性期

5、 亞急性期主動(dòng)脈夾層 2周周2月以內(nèi)月以內(nèi) 未經(jīng)治療的未經(jīng)治療的ADAD患者患者, ,發(fā)病第一個(gè)發(fā)病第一個(gè)2424小時(shí)內(nèi)每小小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約時(shí)死亡約1%,1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡半數(shù)以上一周內(nèi)死亡; ;約約70%70%二周二周內(nèi)死亡內(nèi)死亡; ;約約90%90%一年內(nèi)死亡。可見該病為心血管一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一疾病中致命的急診之一 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 特點(diǎn)：多樣性多樣性, ,復(fù)雜性復(fù)雜性, ,易漏診易漏診, ,易誤診易誤診 主動(dòng)脈夾層視病變部位而不同，主要表現(xiàn)如下：夾主動(dòng)脈夾層視病變部位而不同，主要表現(xiàn)如下：夾層分離突然發(fā)生時(shí)多數(shù)患者突感胸部疼痛、患者因?qū)臃蛛x突然發(fā)生時(shí)

6、多數(shù)患者突感胸部疼痛、患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速等。白、心率加速等。 疼痛高血壓心血管癥狀神經(jīng)癥狀壓迫癥狀 疼痛74%90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位 胸痛 升主動(dòng)脈腹部劇痛 常見于降主動(dòng)脈 高血壓患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更

7、增高。 心血管癥狀主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。夾層血腫累及主動(dòng)脈瓣環(huán)或影響心瓣-葉的支撐時(shí)發(fā)生，故可突然在主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音，脈壓增寬，急性主動(dòng)脈瓣返流可以引起心力衰竭。 脈搏改變，一般見于頸、肱或股動(dòng)脈，一側(cè)脈搏一般見于頸、肱或股動(dòng)脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主動(dòng)脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂減弱或消失，反映主動(dòng)脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。片堵塞其起源。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或在胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或在胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫塊。塊。 心包壓塞 積液可由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)積液可由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起引起 ,也可由于也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血短暫破

8、裂或滲漏造成心包積血 胸腔積液 夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。 神經(jīng)癥狀主動(dòng)脈夾層延伸至主動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。 （五)壓迫癥狀 主動(dòng)脈夾層壓迫腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層壓迫腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈時(shí)可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑時(shí)可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑便等癥狀；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納便等癥狀；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner)綜合征；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；綜合征；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動(dòng)脈可有血尿

9、、尿閉及腎缺血后血壓腎動(dòng)脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。增高。影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷 常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)的診斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值 目前可用于此的診斷方法包括主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影 (CT)磁共振 (MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲。主動(dòng)脈造影 突出優(yōu)點(diǎn)是確診首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報(bào)道其敏感性和特異性為 88%和95% 缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險(xiǎn)性 ,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí) ,已少用于急診CT、MRI CT:其診斷其診斷ADAD敏感敏感性為性為83%94%,特特異性為異性為87%100% MRI:其敏感性和特其敏感性和特異性均為異性均為 9

10、 8%,目前目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE 經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性僅為 59%85%,特異性為77% 食管超聲心動(dòng)圖 (TEE)目前認(rèn)為,TEE是一項(xiàng)能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法 ,且能為心血管外科提供有價(jià)值的信息,對(duì)評(píng)估AD是一項(xiàng)易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性達(dá)到98%99%,特異性達(dá)77%97%血管內(nèi)超聲 血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù) ,可以確定病變主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分離的范圍。胸片 少數(shù)病例可少數(shù)病例可以在胸片上以在胸片上見到縱膈增見到縱膈增寬或主動(dòng)脈寬或主動(dòng)脈增寬增寬治療治療 藥物治療

11、 手術(shù) 血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療藥物治療 較理想的藥物為受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物其他抗高血壓作用的藥物 CCB 利尿劑 ACEIARB受體阻滯劑鎮(zhèn)靜劑 嗎啡 哌替啶通便藥對(duì)癥、支持治療藥物治療 藥物治療指征: 無并發(fā)癥的型 穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層 穩(wěn)定的慢性夾層 病情已不可能實(shí)施手術(shù)藥物治療的臨床目標(biāo) 患者無胸悶痛等臨床表現(xiàn) 血壓不超過120/70mmHg 心率不超過70bpm手術(shù) 手術(shù)治療指征近端夾層分離首選手術(shù)治療 遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療 進(jìn)展的重要臟器損害 局部壓迫癥狀直徑大于5厘米動(dòng)脈破裂或接近破裂(如囊狀主動(dòng)脈瘤形成 )主動(dòng)脈瓣反流逆行進(jìn)展至升主

12、動(dòng)脈馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區(qū)別。急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來,血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。手術(shù) 根部替換：Bentall術(shù)、術(shù)、David術(shù)、術(shù)、Cabrol術(shù)、術(shù)、 同種帶瓣主動(dòng)脈替換同種帶瓣主動(dòng)脈替換 升主動(dòng)脈替換： WheatWheat術(shù)術(shù) 弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephant trunk 胸主動(dòng)脈替換 腹主動(dòng)脈替換 胸、腹主動(dòng)脈替換 全替換主動(dòng)脈替換 主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療 優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 ,多數(shù)患者能耐受 避免了外科手術(shù)過程

13、可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥導(dǎo)管介入治療方法 對(duì)無導(dǎo)管介入禁忌癥的型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管 ,重建血運(yùn)近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大 對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分 護(hù)理診斷 1.疼痛 ：由動(dòng)脈缺血所致 。 根據(jù)疼痛的位置，結(jié)合輔助檢查，判斷主動(dòng)脈夾層的位置，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。 2.有血管

14、破裂出血的危險(xiǎn) :與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)。 給予降血壓藥物，每半小時(shí)測(cè)血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整藥物的速度，使收縮壓維持在100120mmHg，平均壓維持在6075mmHg.囑患者絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢。護(hù)理診斷 3.缺氧 :與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。 入院后即給予持續(xù)低流量吸氧。 4.有血栓形成/栓塞的危險(xiǎn) :與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)。 注意觀察下肢動(dòng)脈搏動(dòng)，血運(yùn)情況，腹部癥狀、體征等。 護(hù)理診斷 5.焦慮、恐懼:與患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解、疾病治療復(fù)雜、患者無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān) 。護(hù)理 3.1控制血壓 防止主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。急性期為了準(zhǔn)確控制血壓

15、，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量. A:微量泵持續(xù)泵入硝酸甘油擴(kuò)張血管,由小劑量開始0.51g（Kg.min）持續(xù)泵入.該藥起效快，作用時(shí)間短，如降壓效果差，可聯(lián)合硝苯地平30mg/d.同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、氧飽合度監(jiān)測(cè)。開始每30分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓，穩(wěn)定后可改為一小時(shí)一次。難以控制的惡性高血壓選用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑硝普鈉。護(hù)理微量泵持續(xù)泵入110g（kg.min），由小劑量開始，為確保藥物的有效性，每8h更換一次藥液，作好交班。硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強(qiáng)，口服心得安或美托洛爾將心率控制在6070次/min.B.控制血壓同時(shí)留置尿管，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量并記錄尿液性狀、顏色，尿量在0.5ml/（kg.h）以上時(shí)

16、，血壓控制在盡可能低的狀態(tài)（100mmHg以下）。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測(cè)血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。護(hù)理 3.2疼痛 通常收縮壓控制在100mmHg以下時(shí)疼痛癥狀可緩解。主動(dòng)脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)46h重復(fù)一次。對(duì)單純的煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內(nèi)注射，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按

17、摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。 護(hù)理3.3組織灌注不良 在夾層形成過程中，主動(dòng)脈分支如冠狀動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。每4h觸摸并對(duì)比四肢動(dòng)脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無組織灌注不良。懷疑有組織灌注不良時(shí)應(yīng)做MRI檢查或主動(dòng)脈造影。通過觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無腦灌注不良，評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對(duì)腦缺血昏迷者做好腦組織保護(hù)，頭部置冰袋或冰帽，注意避開耳部以防引起凍傷。護(hù)理 腎灌注不良時(shí)，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，每12d檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時(shí)行腎功能替代治療。護(hù)理 3.4飲食護(hù)理 劇烈的

18、腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時(shí)暫禁食，疼痛緩解時(shí)給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進(jìn)食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。部分的患者由于排便或排尿的時(shí)候血壓升高出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的破裂而導(dǎo)致死亡。護(hù)理 3.5基礎(chǔ)護(hù)理 A.為患者提供整潔清新的病房環(huán)境:室內(nèi)光線柔和，定時(shí)通風(fēng)換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在1820，避免因冷熱刺激而致血壓升高。 B.有吸煙史者戒煙。 C.取得家屬配合減少探視. D.急性期患者不宜翻身更換體位，應(yīng)用氣墊床、按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡，保持皮膚完整性。 E.每2h協(xié)助患者作下肢被動(dòng)功能鍛煉，預(yù)防血栓形成。護(hù)理 3.6心理護(hù)理 主動(dòng)脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無助、未來不可預(yù)測(cè)感，而入院后醫(yī)務(wù)人員的忙碌、嚴(yán)肅頻繁的診視，不斷增多的護(hù)理操作更加重患者的心理負(fù)擔(dān)。根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。當(dāng)血壓在藥物作用下得到控制，疼痛緩解，仍需安靜臥床23周，進(jìn)食、大小便在床上進(jìn)行，此時(shí)容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，當(dāng)患者冷靜認(rèn)識(shí)到自己所擁有的醫(yī)護(hù)條