手術(shù)記錄3解析

1、480小腸部分切除術(shù)1 .切口：不同情況可以選用不同的切口，絞窄疝行疝切口，其他疾病可以取右旁正中切口、正中切口或右腹直肌口。2 .探查：進入腹腔，先一般性探查，查看肝、膽、脾等有無病變。而后探查小腸，自屈氏 韌帶開始逐漸探查，找到病變以后，明確病變的程度、范圍，將病變腸段提出腹部切口外， 余腸管還納入腹腔，并用紗布墊加以保護。3 .小腸部分切除：小腸切除范圍應(yīng)超過病變腸管510cm。提起小腸，察看病變區(qū)域小腸系膜的血液供應(yīng)情況。一般良性病變，小腸系膜不必從根部切除可在系膜和腸管連接處分離， 或離遠一些使系膜切口呈扇形，分段切開系膜，系膜內(nèi)血管用4號線或7號線結(jié)扎。注意保留腸段系膜邊緣必須有明

2、確的動脈搏動。在擬定的小腸切除線以外分離附著的腸系膜約lcm ,以利吻合。取 Kocher鉗1把、無創(chuàng)傷鉗1把，夾住病變腸管的近側(cè)或遠側(cè)，兩鉗應(yīng)用和腸管形成一定的角度， 以加大吻合口并保證此處的血供。于兩鉗之間切斷小腸， 以同樣的方法切斷另一側(cè)，移走切除的小腸及系膜。殘端用酒精涂拭以后，使兩鉗靠攏并輕輕翻轉(zhuǎn)，暴露后壁漿膜，用1號線間斷縫合后壁漿肌層。4 .小腸吻合：取2把無損傷腸鉗將兩側(cè)腸管夾住，移走斷端2把無創(chuàng)傷止血鉗，吸凈腸液，用1號線間斷全層縫合后壁。 用同樣方法縫合前壁。 前壁漿肌層另行水平褥式間斷縫合，以加強吻合口。示拇指于吻合口兩側(cè)對合，以測定吻合口的通暢情況。 用1號線間斷縫合系

3、膜切口以封閉系膜。側(cè)側(cè)吻合：將兩斷端用1號線連續(xù)內(nèi)翻縫合， 外層漿肌層間斷縫合加強。取 2把腸鉗，分別于兩端小腸上各夾取一部分需要吻合的腸壁，兩鉗靠攏，用小圓針1號線間斷縫合后壁腸管的漿肌層，分別切開兩腸管，一般吻合口長二三橫指寬。用1號線連續(xù)鎖邊縫合后壁。 前壁 用1號線行Connell內(nèi)翻縫合，其外的漿肌層用1號線間斷水平褥式縫合。 將小腸兩斷端漿肌層和就近小腸漿肌層縫合幾針固定，用1號線間斷縫合小腸系膜切門。5 .關(guān)腹：清點器械、敷料，按常規(guī)關(guān)閉腹腔。487腸吻合術(shù)1 .體位、切口 平臥位，上腹正中切口或左上經(jīng)腹直肌切口。2 .選擇空腸吻合段 剖腹探查，確定病人適于作胃空腸吻合術(shù)后， 首

4、先提起橫結(jié)腸、沿橫結(jié) 腸系膜找到十二指腸懸韌帶，以證實空腸起始部。選擇一段空腸，在距十二指腸懸韌帶15和20cm處的兩點，用絲線將腸壁漿肌層各縫一針作為標記，以備吻合。3 .縫合系膜間隙拉緊橫結(jié)腸系膜和空腸系膜，由基部向腸側(cè)用絲線將兩層系膜間斷縫合45針，閉合系膜間隙，以防術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝。4 .選擇胃前壁吻合口潰瘍病幽門梗阻者， 吻合部位可選在橫越幽門切跡垂線，靠近胃大彎的前側(cè)壁。對胃幽門部腫瘤，吻合部位應(yīng)盡量遠離腫瘤，以免術(shù)后短期內(nèi)受到腫瘤侵犯，又造成梗阻。吻合部位選定后，將已有縫線標記的空腸神從結(jié)腸前上提，與擬定吻合的胃壁沿長軸順蠕動方向（即近端在左側(cè)，遠端在右側(cè)）對攏，在空腸神擬定吻合口（

5、長約56cm）兩端的近系膜面與胃壁一起各縫一漿肌層牽引線，打結(jié)后牽引，準備吻合。5 .縫合吻合口后壁外層在吻合口部位的四周及后側(cè)墊上紗布保護，以免污染腹腔。先用絲線漿胃、腸壁（吻合口后壁外層）作一排漿肌層間斷（或連續(xù)）縫合。6 .切開胃、腸壁，縫合吻合口后壁內(nèi)層沿縫線兩側(cè)0.5cm處切開胃、腸壁漿肌層，縫扎粘膜下血管（最好能帶一點漿肌層組織，以免剪開后粘膜層過多地外翻）后，再剪開胃、腸壁 粘膜，用吸引器吸盡胃、腸腔內(nèi)容物。從遠端角開始行吻合口后壁內(nèi)層縫合，先用1號腸線由腸腔進針，穿入胃腔，再由胃腔返入腸腔將胃、腸壁作一針全層縫合，在腔內(nèi)打結(jié)，線頭 不要剪斷。用同一條線行后壁全層鎖邊縫合。邊距約

6、0.5cm,針距約0.8cm , 一直縫至近端角，并使近端角完全內(nèi)翻。7 .縫合吻合口前壁內(nèi)層繼續(xù)用同一線沿前壁改行全層連續(xù)內(nèi)翻褥式縫合（commell）,繞回至縫合開始處，將會合的腸線兩端在腔內(nèi)打結(jié)。至此，前壁內(nèi)層縫合完畢。8 .縫合吻合口前壁外層前壁外層用絲線作漿肌層間斷縫合后，吻合口兩角應(yīng)用漿肌層8形或褥式縫合加固。吻合完畢后，再次檢查吻合后的腸神是否為空腸，長短是否合適，有無扭曲。然后，移去墊在吻合口周圍和后壁的紗布，術(shù)后洗手或換手套，用手指在胃、腸壁外探 測吻合口大小。吻合口應(yīng)可容 3指通過，空腸神輸入口和輸出口各可容拇指通過。最后，清 查腹腔，逐層縫合腹壁切口。488小腸-小腸吻合

7、術(shù)1 .體位 仰臥位，雙下肢稍分開。2 .切口 常采用右側(cè)正中旁切口，長約 810cm, 1/3位于臍上，2/3位于臍下，將腹直肌向 外側(cè)拉開。若術(shù)前確定病變位于左側(cè)，則作左側(cè)正中旁切口。3 .探查 根據(jù)病情需要進行腹內(nèi)臟器的探查，進一步明確診斷，并確定腸管需要切除的范圍，小心將其提出切口外。一般在離病變部位的近、遠兩端各35cm處切斷。如為腸梗阻引起的腸壞死，近端切除范圍應(yīng)略多些。 如為惡性腫瘤，應(yīng)包括區(qū)域淋巴結(jié)的廣泛切除，切斷部 的腸管必須正常。4 .保護切口及腹腔將病變腸管提至切口外， 在腸管與腹壁間用溫鹽水大紗布墊隔開；紗布墊之下再墊兩塊干消毒紗布，使與切口全部隔開，這樣，可以減少小腸

8、的損傷，并可防止腸內(nèi)容物污染腹腔。處理腸系膜血管在供應(yīng)切除段的腸系膜主要血管兩側(cè)各分開一個間隙，充分顯露血管。用兩把彎止血鉗鉗夾（兩鉗間距 0.50.6cm）,在鉗間剪斷此血管，剪斷時靠近遠側(cè)端，用 1-0 號絲線先結(jié)扎遠心端，再結(jié)扎近心端。在進行第1次結(jié)扎后，不要松掉近心端止血鉗，另在結(jié)扎線的遠側(cè)，用0號絲線加彳褥式或8形縫扎。然后，扇形切斷腸系膜。在不易分辨血管時， 如脂肪多的病人，可在燈光下透照血管走向后鉗夾、切斷。6 .切除腸管在切斷腸管之前，必須先將兩端緊貼彳留段腸管的腸系膜各自分離0.5cmo再檢查一下保留腸管的血運。 用直止血鉗夾住擬切除段的腸管兩端，尖端朝向系膜，與腸管縱軸傾斜

9、約30。角（向保留側(cè)傾斜），增大吻合口，并保證吻合口血運。再用腸鉗在距切緣35cm處夾住腸管，不應(yīng)夾得太緊，以剛好能阻滯腸內(nèi)容物外流為宜。緊貼兩端的直止血鉗切 除腸管，被切除的腸管用消毒巾包裹或盛于盆內(nèi)后拿開。吸除斷端內(nèi)容物，并用“小魚”紗 布擦拭清潔后，再用2除汞?或1 ： 1000新潔爾滅液擦拭消毒斷端腸粘膜。7 .吻合腸管吻合方式有端端吻合、 側(cè)側(cè)吻合、和端側(cè)吻合數(shù)種，一般情況下多應(yīng)采用端端吻合。端端吻合：將兩把腸鉗靠攏，檢查備吻合的腸管有否扭轉(zhuǎn)。用細絲線先從腸管的系膜側(cè)將 上、下兩段腸管斷端作一針漿肌層間斷縫合以作牽引?？p時注意關(guān)閉腸系膜緣部無腹膜覆蓋的三角形區(qū)域。在其對側(cè)緣也縫一針，

10、用止血鉗夾住這兩針作為牽引，暫勿結(jié)扎。再用0號腸線間斷全層縫合吻合口后壁，針距一般為0.3cm0.5cm。然后，將腸管兩側(cè)的牽引線結(jié)扎。再縫合吻合口前壁， 縫針從一端的粘膜入針， 穿出漿膜后，再自對側(cè)漿膜入針穿出粘膜，使 線結(jié)打在腸腔內(nèi)，將腸壁內(nèi)翻，完成內(nèi)層縫合。取下腸鉗，再進行外層（第二層）縫合。用細絲線作漿肌層間斷縫合，針距 0.3cm0.5cm,進針處距第一層縫線以外 0.3cm左右，以 免內(nèi)翻過多，形成瓣膜，影響通過。在前壁漿肌層縫畢后，翻轉(zhuǎn)腸管，縫合后壁漿肌層。注 意系膜側(cè)和系膜對側(cè)緣腸管應(yīng)對齊閉合，必要時可在該處加固12針，全部完成對端吻合。用手輕輕擠壓兩端腸管， 觀察吻合口有無滲

11、漏，必要時追補數(shù)針。用拇、食指指尖對合檢查吻合口有無狹窄。取下周圍的消毒巾，更換鹽水紗布墊，拿走腸切除吻合用過的污染器械。 手術(shù)人員洗手套或 更換手套。再用細絲線縫合腸系膜切緣，消滅粗糙面。縫合時注意避開血管，以免造成出血、 血腫或影響腸管的血運。將縫合完畢的腸管放回腹腔（注意勿使扭轉(zhuǎn)），逐層縫合腹壁切口。507空腸造口術(shù)1 .取一根乳膠管，直徑大于0.5cm,長度視術(shù)中腸管的長度而定，一般3-4cm,其位腸腔內(nèi)的兩端各剪5-6個側(cè)孔，側(cè)孔間距5-10cm,橫徑不超過管徑的1/3,插管則從上向下順行插入，2 .首先同空腸造痿一樣，在屈氏韌帶遠端約 20cm處的腸壁上切開一小孔，將備好的乳膠管

12、套上5-6cm的玻璃棒（玻璃棒的另一端套上一段 5cm長的乳膠管，便于腸內(nèi)置管以及避免置 管時損傷腸管）便于插入。3 .沿空腸一直插到回盲部，切除闌尾，從闌尾基部穿出，并于闌尾基部做一雙層荷包縫合包埋，然后將此管與其相應(yīng)的腹壁穿出固定，管近端同空腸造痿一樣處理，從左上腹另戳孔穿出，妥善固定，腹腔清理干凈，將小腸從上至下依次呈大弧度順其自然置于腹腔。4 .關(guān)腹。512腸穿孔修補術(shù)1 .右中腹部旁正中切口。進腹后探查腹腔，吸出腹腔內(nèi)滲液及腸內(nèi)容物，然后仔細尋找穿 孔部位。尋找小腸穿孔部位的方法， 可從十二指腸空腸曲開始，自上而下順序探索直達回盲部，遇到穿孔處，即用海綿鉗夾住，置于切口外，這樣可避免

13、遺漏多發(fā)的小腸穿孔或破裂。然后在穿孔或破裂處的兩側(cè)正常腸壁上放置兩把腸鉗，以防腸內(nèi)容物繼續(xù)外流。如穿孔比較小，可用細絲線距穿孔邊緣 0. 5厘米處作縫荷包縫合，收緊縫線，將穿孔部位埋人腸腔內(nèi)， 再用絲線作橫形間斷縫合漿肌層 2-3針。2 .如穿孔或裂傷比較大，不能作荷包縫合時，將穿孔邊緣修剪后，在小腸橫徑的穿孔兩端各作一針牽引線，拉緊牽引線，用 0聞號銘制腸線（或絲線）作一排橫形全層間斷內(nèi)翻縫合；進針時漿膜面距邊緣0. 5厘米，粘膜面盡量靠近邊緣，使打結(jié)后粘膜不外翻。然后再用絲線 作一排漿肌層間斷縫合。3 .如裂傷大，邊緣不整齊時，宜先剪除不健康和不整齊的裂傷邊緣腸壁，然旨在小腸橫徑的裂傷端各

14、作一牽引線。用 0聞號銘制腸線（或絲線）作橫形全層連續(xù)內(nèi)翻縫合，縫合時漿膜 面多縫些，粘膜面少縫些，保證粘膜不外翻。然后再用絲線加作一排漿肌層間斷縫合。修補完畢后，吸凈腹腔內(nèi)滲液，然后視腹腔污染程度而決定是否放置引流物。腹壁切口按層縫合。520腹股溝疝高位結(jié)扎無修補術(shù)1 .切口常選用斜切口，自腹股溝韌帶中點上方2cm處，與腹股溝韌帶平行至恥骨結(jié)節(jié)，長6-8cm。切開皮膚和皮下組織，腹壁淺靜脈和旋骼淺靜脈切斷后要以細線結(jié)扎。顯露出銀白 色的腹外斜肌腱膜和腹股溝管淺環(huán)。2 .切開腹外斜肌腱膜和淺環(huán)，注意勿損傷腱膜深面的骼腹下神經(jīng)和骼腹股溝神經(jīng)。提起已切開的腹外斜肌腱膜，向深面做鈍性分離，向下到腹股

15、溝韌帶和骼恥束，向上到顯露腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓。精索內(nèi)的脂肪瘤樣組織可以被切除。3 .游離和提起精索。將提睪肌、精索及其血管與疝囊輕輕的分離，要避免損傷輸精管和血管。 尋找和暴露疝囊，分離疝囊和精索應(yīng)從鄰近內(nèi)環(huán)處開始。一旦疝囊從精索結(jié)構(gòu)中游離，做高位游離到可見腹膜前脂肪，把疝囊經(jīng)腹股溝管深環(huán)送回腹腔，疝囊較大者可以橫斷， 近端疝囊把內(nèi)容物回納后在近疝囊頸處切斷、結(jié)扎或縫扎后也送回腹腔。遠端疝囊可以曠置， 也可以全部打開，內(nèi)面翻轉(zhuǎn)出來包繞精索縫合。4 .將精索牽開，自切口的內(nèi)上方開始，用不可吸收縫線將腹橫肌腱弓或聯(lián)合肌腱與腹股溝韌 帶或骼恥束依次縫合在一起，共 4-5針。第一針應(yīng)將恥骨結(jié)節(jié)后的腱

16、膜也縫合在一起以免此 處留下一個三角形的空隙。5 .精索復(fù)位，腹外斜肌腱膜兩葉連續(xù)縫合關(guān)閉，重建腹股溝管淺環(huán)。間斷縫合皮下組織和皮膚。523肛周膿腫切開引流術(shù)1 .截石位。在膿腫部位作放射狀切口，放出膿液后，伸人食指探查膿腔大小，并分開其間 隔, 將切口邊緣皮膚切除少許，以利引流。最后用油紗布條放人膿腔作引流。2 .如膿腔與肛隱窩有痿管相通，可在切開膿腔后，用探針仔細探查內(nèi)口，然后將痿管切開，適當切除皮膚和皮下組織，內(nèi)口周圍組織也要稍加切除，使引流通暢。膿腔內(nèi)塞以油紗布。如內(nèi)口較深，痿管通過內(nèi)括約肌，可采用掛線療法（參閱肛痿掛線療法）。524肛痿切除術(shù)1 .先從痿管外口注入1%1藍或龍膽紫，繼

17、用探針從外口輕輕插入，經(jīng)內(nèi)口穿出。2 .用組織鉗夾住痿管外品的皮膚，切開外口周圍的皮膚和皮下組織，再沿探針方向剪除皮膚、皮下組織、染有美藍 的管壁、內(nèi)口和痿管周圍的所有疤痕組織，使創(chuàng)口完全敞開。3 .經(jīng)止血后，創(chuàng)內(nèi)填以油紗布。525肛裂切除術(shù)1 .側(cè)臥位或截石位。 輕輕擴張肛管后，用組織鉗提起肛裂下端的皮膚 （或皮垂），剪開皮膚, 并剪除肛裂邊緣和底部的硬化組織， 直剪到齒線粘膜。如有肛乳頭肥大，也應(yīng)同時剪除，使切口成為一個外大內(nèi)小并有良好引流的平坦創(chuàng)面。2 .將肛裂底部的肛門內(nèi)括約肌下緣切斷約1厘米，可以減輕術(shù)后因括約肌痙攣而造成的肛門疼痛。創(chuàng)面敷油紗布。528痔切除術(shù)內(nèi)痔切除手術(shù)1 .截石

18、位或側(cè)臥位。先田手指擴張肛管，后用組織鉗夾住痔核部位皮膚，向外牽拉，以顯露內(nèi)痔。2 .在痔核基底部兩側(cè)皮膚作" V'形切口。注意只切開皮膚，不要切破痔靜脈叢。3 .用彎止血鉗夾住痔核蒂部，在蒂上用粗絲線結(jié)扎一道，再貫穿縫扎一道，并剪除痔核。也可用00號銘制腸線縫扎痔核蒂部， 切除痔核后，用腸線的帶針一端連續(xù)縫合粘膜切口。皮膚切口不必縫合，以利引流。4 .用同法切除其他兩個母痔。 一般在切除的兩個痔核之間，必須保留一條寬約1厘米的正常粘膜和皮膚，以免術(shù)后發(fā)生肛門狹窄。創(chuàng)面敷以油紗布。環(huán)形痔切除手術(shù)1 .截石位。擴張肛管，使痔完全脫出。選一口徑與擴張后肛管相適應(yīng)的特制軟木塞，涂滑

19、潤劑后塞入直腸內(nèi)，深約 610厘米。然后將軟木塞漸次旋轉(zhuǎn)拉出 2 3厘米，使全部環(huán)形痔 隨軟木塞脫出，繼用大頭針將整圈痔固定于軟木塞上。固定點應(yīng)在皮膚與廣粘膜交界線上方的粘膜部，每隔1厘米固定一針。2 .將軟木塞稍向外拉緊，在皮膚與粘膜交界線和大頭針之間環(huán)形切開粘膜。3 .將痔核和直腸下端粘膜從括約肌表面分離開，一邊分離，一邊將軟木塞稍向外拉，但切 勿滑出肛門。同時將括約肌往上推開，使整個環(huán)形痔和直腸下端粘膜成為一圓筒狀被分離出 來。4 .在痔核的病變粘膜以上 1厘米處，再用大頭針將粘膜固定在軟木塞上。5 .在上排大頭針的下方約 0. 5-1厘米處，逐步環(huán)形切斷直腸下端粘膜，邊切邊用聞0號銘制

20、腸線間斷縫合上下側(cè)的粘膜切緣，并逐一拔去上排大頭針。注意切斷直腸下端粘膜時，前、 后側(cè)的粘膜長度要一致， 以防術(shù)后粘膜外翻。 縫合完畢，將軟木塞連同全部痔核組織和下排 大頭針一齊取出。如有出血，可在粘膜切緣處加縫數(shù)針。6 .最后在直腸內(nèi)放一包有油紗布的橡皮管，外端用安全針固定，再加紗布包扎。血栓性外痔摘除手術(shù)1 .側(cè)臥位：用1 %普魯卡因作局部浸潤麻醉：在痔核上作放射狀切口。切開皮膚后，用手指 將血塊擠出，創(chuàng)口內(nèi)填以油紗布。2 .如血栓較大或血栓周圍有粘連，可在痔核上作放射狀梭形切口。切開皮膚后，用小彎剪 刀作銳性分離，將血栓完整地摘除。創(chuàng)面填以油紗布。內(nèi)痔切除術(shù)1 .體位、消毒 截石位。墊高

21、病人臀部，必須超出手術(shù)臺邊緣。用1 ： 1000新潔爾滅或0.75% 口比咯烷酮碘消毒肛周皮膚，鋪痔單。肛管直腸內(nèi)也用上述藥液棉球消毒數(shù)次。2 .擴張肛管術(shù)者以雙手示指、中指涂液體石蠟，先伸一個示指入肛管，再將另一個示指背 對背地伸入，逐漸分開左右兩指擴張肛管， 再依次放入中指擴張數(shù)分鐘， 使括約肌充分松弛。3 .局部檢查 檢查痔核數(shù)目、大小、部位及有無動脈搏動，擦凈雙手。4 .顯露痔核用組織鉗夾住痔核下端皮膚向外牽拉，使齒線充分顯露。5 .切開皮膚、夾緊痔核基底部 將組織鉗夾持的皮膚在齒線以下 v形切開約2cm,尖端向外， 用痔核鉗或長彎止血鉗在齒線以上， 沿直腸縱軸夾緊提起的痔核基底部 （

22、注意不要夾住其他 部位粘膜）。6 .縫扎痔核上端血管在痔核基底部上端，彎止血鉗凸面尖端，觸及動脈搏動處，用 2-0腸線經(jīng)粘膜下層縫扎一針，保留腸線勿剪斷。7 .切除痔核 沿止血鉗凹面，在痔核基部切除痔核。8 .縫合 將保留的腸線繞過止血鉗作連續(xù)縫合（不縫皮膚切口），然后退出止血鉗，邊退邊將縫線拉緊。最后，將內(nèi)外端線頭互相結(jié)扎。9 .依同法逐個切除其余內(nèi)痔。10 .修剪皮緣，創(chuàng)面鋪一層凡士林紗布，外面用干紗布覆蓋?；旌现糖谐g(shù)1 .截石位。2 .在外痔部分將皮膚作 v形切開，用止血鉗或剪刀分離外痔靜脈叢至齒線稍上方。再在內(nèi)痔兩緣作尖端朝向內(nèi)痔上端的八形切口， 繼續(xù)分離內(nèi)痔靜脈叢直至切口上端。 以

23、痔核鉗或彎止 血鉗夾住內(nèi)痔上端的直腸粘膜和結(jié)締組織，用 7號絲線結(jié)扎加縫扎，剪去內(nèi)痔靜脈叢，3 .用凡士林紗布及敷料包扎。529肛痿掛線結(jié)扎術(shù)1 .消毒鋪巾后，將左手示指插入肛管直腸內(nèi)，另一手持探針自痿管的外口慢慢深入，找出內(nèi)口，并由內(nèi)口穿出探針。此時置肛內(nèi)的手指可將探針的前端稍用力向外屈，使探針彎曲后，其前端伸出于肛門外。2 .肛痿掛線術(shù)將橡皮筋一條用絲線扎于探針前端。然后將探針由痿管內(nèi)退出， 將橡皮筋經(jīng)內(nèi)口向外拉出，保持其兩端在內(nèi)口及外口的外面。3 .用刀切開痿管上面的皮膚，然后拉緊橡皮筋兩端，在皮膚切開處進行結(jié)扎，打結(jié)后，再用粗絲線結(jié)扎橡皮筋的打結(jié)處。4 .如掛線后幾天，發(fā)現(xiàn)橡皮筋松弛，

24、可再拉緊結(jié)扎。531膽囊造口術(shù)1 .作右上腹部經(jīng)腹直叭切口或右肋緣下斜切口：進入腹腔，顯露膽囊底部，用鹽水紗布墊保護好周圍組織，以免穿刺膽囊時膽汁污染腹腔。用兩把組織鉗夾住膽囊底部，并提起之。用注射器連接穿刺針在兩鉗間刺入膽囊，盡量抽出膽囊內(nèi)容物，使膽囊張力減低。將膽囊內(nèi)容物送細菌培養(yǎng)。2 .拔出針頭后，用尖刀在針刺處切一小口，用吸引器吸除溢出的膽汗。3 .用吸引器伸入膽囊內(nèi)，吸凈內(nèi)容物。如有泥沙樣結(jié)石，亦可一井吸出。4 .在膽囊外捫診有無結(jié)石，特別注意膽囊頸部。如發(fā)現(xiàn)結(jié)石，即用取石鉗取出膽囊內(nèi)所有 結(jié)石。再以食指伸人膽囊，仔細探查，注意膽囊頸部和膽囊管開口處：確認無結(jié)石，拔出食 指，更換手套

25、。5 .用一根n-24號蕈頭導(dǎo)管插入膽囊內(nèi)約 4 6厘米（也可用一根剪有2-3個側(cè)孔的普通橡皮管 代替），在導(dǎo)管周圍的膽囊壁上作一荷包縫合，縫針僅穿過膽囊壁的漿肌層，不要穿破粘膜層。然后收緊結(jié)扎縫線，使膽囊壁向內(nèi)翻人。在其外圍約0. 5厘米處再作一道荷包縫合，收緊結(jié)扎。6 .在右上腹部另作一戳口，將引流管通過戳口引出體外。然后將膽囊壁與戳口周圍腹膜縫合數(shù)針，使膽囊底固定于前腹壁。 如膽囊周圍有明顯感染或污染時，可在膽囊下方放置一根卷煙引流，術(shù)后2 3天拔除。按層縫合腹壁切口。532膽囊引流術(shù)1 .經(jīng)腋路肋間穿刺法穿刺進路，一般采用右腋中線 89肋或910肋間隙。有條件時，最好在 X線監(jiān)視下，直

26、 接觀察肝臟的變異，調(diào)整穿刺點的高低、方向及進針深度。消毒，覆巾，穿刺點局麻。按上述選定的穿刺點進針，水平方向，針尖指向劍突尖。一般進針813cm左右，穿及的膽管較粗。當穿刺針刺入膽管時，可有突破感。此時，拔 出針芯，換上注射器，一面徐徐退針，一面抽吸，若抽得膽汁即停止外退，表明針尖已在膽 管內(nèi)。如未抽出膽汁，退針至 1/2的針道時，為穿刺失敗，應(yīng)退針至皮下，稍改變方向再行 穿刺。繼續(xù)45次，仍未抽得膽汁者應(yīng)停止操作，以免損傷過多肝組織。也可采用下法，進針至適當深度時， 先注入少量造影劑， 在X線熒光屏顯示下判斷針頭的 位置。如針頭誤入血管內(nèi)，造影劑將被稀釋而迅速流走；如針頭在肝實質(zhì)內(nèi)，造影劑

27、將停留不動；如造影劑進入肝膽管內(nèi)，則可見造影劑緩慢流向肝門。穿刺成功后，固定針頭，接上帶有塑料管的注射器，抽出部分膽汁，送細菌培養(yǎng)；再徐徐注入溫?zé)岬?0%- 50%乏影葡胺20ml?；颊吒杏X肝區(qū)微脹時，即應(yīng)停止注射，進行攝片。如膽管高度擴張，可適當增加造影劑劑量。攝片后，盡量吸出混有造影劑的膽汁，以免漏膽。如照片滿意，即可結(jié)束檢查。如不滿意，可再次注入造影劑進行攝片。2 .經(jīng)腹部穿刺法穿刺部位選在右側(cè)肋緣下，穿刺點在劍突下2cm,腹中線向右2cm處，穿刺點與臺面成40。角，直刺向肝臟。應(yīng)用的穿刺針以12cm長為宜。本法適用于肝臟腫大的病人。3 .經(jīng)腹膜外穿刺法本法是經(jīng)肝臟后面裸區(qū)進行穿刺。由于

28、該裸區(qū)即使在肝臟腫大時仍恒定不變；并且經(jīng)此穿刺不致?lián)p傷重要臟器，亦不致發(fā)生膽汁性腹膜炎或腹腔內(nèi)出血。造影前先行右側(cè)膈神經(jīng)阻滯術(shù)。方法為在右鎖骨上23cm胸鎖乳突肌前緣，用2%F高，活動度減低，表明膈神經(jīng)阻滯有效。然后病人取俯臥，于右11肋骨上緣距后正中線67cm處行常規(guī)局麻后，用15cm長的穿刺針 穿刺肝臟，針頭微指向上內(nèi)，待刺入1012cm時，用前述方法退針，抽出膽汁表示穿刺成功。注射造影劑及攝片步驟同前。534巴西尼氏術(shù)1 .在腹股溝韌帶中點上方約 2厘米處，向下至恥骨結(jié)節(jié)，作一個平行，于腹股溝韌帶的斜切 口，長約6-8厘米。切開皮膚和皮下組織，顯露出腹外斜肌腱膜，在切口下端露出外環(huán)。2

29、.沿腹外斜肌腱膜纖維方向，先在切口中點切一小口，用剪刀在腱膜下面作潛行分離，然 后向上、下剪開腱膜和外環(huán)。注意不要損傷腱膜下的骼腹下神經(jīng)和骼腹股溝神經(jīng)。3 .將腱膜向兩側(cè)剝離推開，充分顯露腹股溝韌帶的內(nèi)面和聯(lián)合腱。從腹內(nèi)斜肌及睪提肌表面，小心游離出骼腹下神經(jīng)和骼腹股溝神經(jīng)，放在腹外斜肌腱膜外面，向兩側(cè)牽開，而加以保護。4 .縱行切開睪提肌及腹橫筋膜纖維，顯露疝囊。疝囊在精索的前內(nèi)方，呈灰白色；如辨認 困難時，可讓病員咳嗽，疝囊?？赏黄鹨岳麑ふ?。5 .提起疝囊壁，用刀切一小口。注意不要誤傷疝內(nèi)容物。6 .用剪刀將疝囊切口擴大，并將疝內(nèi)容物還納入腹腔。在疝囊中部，鈍性剝離開疝囊外面 的精索和周圍組

30、織， 使疝囊中部完全游離。橫行剪斷疝囊，仔細止血后，將遠端疝囊留在陰 囊內(nèi)，但不要縫閉疝囊口，以免形成陰囊內(nèi)積液。7 .近端疝囊用止血鉗牽引，左手食指插入囊內(nèi)，右手食指包以紗布，繼續(xù)剝離疝囊直到內(nèi) 環(huán)。注意不要傷及精索血管和輸精管。8 .將腹內(nèi)斜肌與腹橫肌弓狀下緣向外上方牽開，避開疝囊頸部的白色瘢痕組織， 在其上方0.5厘米處作一個高位荷包縫合，收緊后再環(huán)繞一圈打結(jié)。9 .在高位結(jié)扎線的遠端約 0. 5厘米處，剪去多余的疝囊壁。即利用此結(jié)扎線的兩端，從腹 橫肌和腹內(nèi)斜肌的后側(cè)向前穿出，將疝囊頸部縫合固定在該肌上。10 .提起精索，在其下方穿過一根紗布帶， 用止血鉗將其周圍的腹橫筋膜和睪提肌分開

31、。11.若內(nèi)環(huán)處缺損較大，或因松解箝閉性疝時已將內(nèi)環(huán)處筋膜切開，在作修補術(shù)前，應(yīng)先將內(nèi)環(huán)部位的腹橫筋膜縫合修補 12針，也可作一針“ 8”字形縫合。但縫合不可過緊，內(nèi)環(huán)需能 容納一個小指尖通過。12 .將精索牽開，自切口內(nèi)下方開始，用粗絲線將聯(lián)合腱和腹內(nèi)斜肌依次間斷縫合到腹股溝 韌帶上，共約3-4針，每針距離約1厘米。注意第一針可將恥骨結(jié)節(jié)上的骨膜縫合在內(nèi)，使此 處不留有三角形空隙?？p合腹股溝韌帶時，進針應(yīng)淺，以免損傷股動、靜脈。各針縫線進出 針應(yīng)選在不同平面上， 避免結(jié)扎時撕裂該韌帶。 最后一針縫線應(yīng)注意不使內(nèi)環(huán)處精索受到壓 迫。13 .取去紗布帶，放回精索，將牽開的骼腹下神經(jīng)和骼腹股溝神經(jīng)

32、放回原位。在精索前方， 用細絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜。外環(huán)處亦需注意留有能容納一個小指尖的空隙，使精索血液運行不受影響。535腹股溝滑動疝修補術(shù)單側(cè)1 .顯露、切開疝囊 皮膚切口與“一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)” 相同。因脫出的臟器形成疝囊后 壁，故疝囊的前側(cè)即是臟器的腹膜反折?？v行切開疝囊前壁后圖1-1,如見到疝內(nèi)容物和由結(jié)腸（或其他內(nèi)臟）構(gòu)成的疝囊后壁，即可診斷為滑疝。2 .剪開結(jié)腸兩邊的腹膜將精索從疝囊上分離后拉開。鋪開疝囊壁，把疝內(nèi)容物經(jīng)疝囊頸部送回腹腔，看清構(gòu)成疝囊后壁的結(jié)腸。然后，用幾把止血鉗夾住并提起結(jié)腸旁邊的腹膜，在離結(jié)腸邊緣2cm處剪開結(jié)腸兩邊及頂端的腹膜，直至疝囊頸部 圖1-3。提

33、起脫出的結(jié)腸， 在結(jié)腸后面輕輕分離至內(nèi)環(huán)以上。3 .重建結(jié)腸系膜撤除止血鉗，用手提結(jié)腸，在結(jié)腸后面把兩側(cè)的腹膜切開緣拉攏縫合，形成一片新的結(jié)腸系膜，再縫合剩余的疝囊切開緣。4 .高位縫扎疝囊頸 將結(jié)腸送回腹腔。在疝囊頸部高位結(jié)扎，切除多余的疝囊，或在上半段 疝囊作3道荷包縫合圖1-6,然后自內(nèi)而外順次結(jié)扎，將疝囊向內(nèi)翻入。5 .修復(fù)腹股溝管用4號絲線間斷縫合腹橫筋膜缺損，按“精索皮下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)”修復(fù)腹股溝管，最后縫合皮下組織及皮膚。536腹股溝疝修補術(shù)單側(cè)腹壁疝分為腹股溝疝、臍疝、股疝、切口疝和造口旁疝等，腹股溝疝、臍疝、股疝同上，余 如下：切口疝：1 .在原切口外做一梭行切口，同時

34、切除原切口的疤痕。2 .在進入疝囊前可把瘢痕皮膚及其下的脂肪先切除。3 .謹慎切開疝囊，仔細分離與疝囊和疝環(huán)粘連的腸管和大網(wǎng)膜?？汕谐糠执缶W(wǎng)膜以利于縫合。4 .腹膜前做一定距離的創(chuàng)緣游離，使筋膜層縫合時減少張力?？汕谐糠逐蕲h(huán)，暴露正常外觀的腹壁各層。5 .縫合腹膜后對腹壁各層稍做游離后備縫合。6 .以不可吸收縫線做連續(xù)全層縫合或各分層縫合。縫合時要確認腱膜層已被縫合在內(nèi)。縫線張力不宜過大。進針點與創(chuàng)緣要有一定的距離，有利縫線有足夠力量把持住正常組織。7 .縫合皮下組織不留無效腔。 視出血、組織捻搓和創(chuàng)口可能的污染決定是否置引流，縫合皮膚。造口旁疝：1 .疝原位修補術(shù)：對于筋膜缺損不大的造口

35、旁疝可在造口旁側(cè)方做切口找到并切除疝囊，還納疝內(nèi)容物，重新定位造口，間斷縫合缺損。對于缺損大，直接修補困難者，可采取合成材 料（假體網(wǎng)片）修補，一般主張進入腹腔從內(nèi)面修補。2 .造口移位：對原造口不滿意和原位修補后復(fù)發(fā)者，應(yīng)移位造口。另取正中切口，選擇合適的位置經(jīng)腹直肌造口，切除并關(guān)閉原造口。537腹股溝直疝修補術(shù)單側(cè)1 .顯露直疝外突部皮膚切口應(yīng)比斜疝修復(fù)術(shù)稍偏內(nèi)側(cè)。切開腹外斜肌腱膜，向上拉開聯(lián)合肌腱，向下拉開精索，即可顯露出直疝的外突部和附近組織結(jié)構(gòu)。2 .環(huán)形切開疝基底部腹橫筋膜分離并拉開精索后，先向內(nèi)上方提起直疝突出部分，在其下緣用刀環(huán)形切開疝基底部的腹橫 筋膜。再向外下方拉開直疝，

36、同樣切開疝基底部內(nèi)上緣的腹橫筋膜，直疝是從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角向外突出的，故切開基底部外側(cè)時，要避免損傷腹壁下動脈。待整個基底部 環(huán)形切開后，用止血鉗向上提起切開的腹橫筋膜遠端緣，這部分腹橫筋膜即被外翻呈杯狀， 并將其剝離。3 .分離疝囊分離腹膜外脂肪，顯出直疝疝囊。用止血鉗夾住疝囊頂部提起， 沿疝囊壁將疝囊與膀胱作銳 性分離，最后將疝囊完全分出。這樣，既可估計其范圍大小，又可穩(wěn)妥地切開疝囊進行處理。4 .切開疝囊無論是進行斜疝修復(fù)或是直疝修復(fù)，都必須切開疝囊。如果輕度提起疝囊不予切開，僅在疝囊頸部簡單結(jié)扎，既不能達到高位結(jié)扎的目的，又可能誤傷內(nèi)臟。切開并提起疝囊，仔細檢查疝囊與周圍組織

37、的關(guān)系；特別要注意腹壁下動脈在直疝疝囊頸的外側(cè)，而骼內(nèi)動脈分出的閉合的臍支則常在直疝疝囊頸的內(nèi)側(cè)。5 .切除疝囊、縫合囊頸將疝內(nèi)容物放回腹腔，清理疝囊后，在靠近疝囊頸部切除疝囊囊壁。因直疝疝囊頸一般較寬，不易行內(nèi)荷包縫合或單純縫扎，故常行間斷縫合關(guān)閉。 縫合宜使用4-0號絲線，第1層是間斷褥式縫合，第2層是間斷8形縫合。直徑小于 3cmi基底寬的直疝囊，可以不切開腹橫筋 膜和疝囊，只在隆起處的腹橫筋膜上縫合一排內(nèi)翻縫合，使隆起的部分折疊內(nèi)翻后，再按 Halsted法修復(fù)加強腹股溝管后壁。6 .修復(fù)腹股溝管縫合腹股溝后壁時，先用4-0號絲線間斷縫合腹橫筋膜。 然后將聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶縫合。 重

38、疊縫合腹外斜肌腱膜，將精索置于腹外斜肌腱膜的外面，最后縫合皮下組織和皮膚。538腹股溝斜疝修補術(shù)單側(cè)1 .切口：取下腹部斜切口，自腹股溝韌帶上2cm處，與腹股溝韌帶平行，一般上端超過內(nèi)環(huán)2cm左右，下端至恥骨結(jié)節(jié)。2 .切開腹外斜肌腱膜：切開皮膚以后，切開皮下組織，注意結(jié)扎腹壁淺動、靜脈和陰部外 動、靜脈的分支，直至腹外斜肌腱膜，暴露出腹股溝管淺環(huán)。于腹股溝管淺環(huán)和深環(huán)的連線上，沿腹外斜肌腱膜纖維走行的方向切開腹外斜肌腱。切口應(yīng)略偏淺環(huán)口的上方，以免傷及骼腹股溝神經(jīng)。3 .尋找、切開疝囊：用 2把止血鉗夾起上下兩片腹外斜肌腱膜，于其下面鈍性分離，上片 至顯露出聯(lián)合腱，下片至腹股溝韌帶。 注意分

39、離下片時勿傷及骼腹股溝神經(jīng)，可將此神經(jīng)自腹內(nèi)斜肌上分離出來， 用止血鉗自神經(jīng)下將下片腱膜拉至神經(jīng)下方，再將腱膜外翻，使神經(jīng)被腱膜覆蓋加以保護。 囑患者增加腹壓，于精索的前內(nèi)側(cè)可見隆起的疝塊，縱行于此處切開提睪肌和精索內(nèi)筋膜， 于精索的前內(nèi)側(cè)可見到灰白色疝囊，用有齒鐐子提起疝囊， 于兩鐐子之間縱行切 開疝囊，勿傷及疝內(nèi)容物。擴大切口，示指伸入疝囊探查其內(nèi)容物，大多為小 腸、大網(wǎng)膜。4 .游離疝囊：示指伸入疝囊將疝內(nèi)容物頂回腹膜腔，切口邊緣用小止血鉗提起，示指于疝 囊內(nèi)頂起疝囊，鈍性輕輕將疝囊周圍的精索組織分開。分離疝囊下方時，勿傷及輸精管，直 至疝囊頸部，即見到腹膜外脂肪。注意止血，以免手術(shù)后形

40、成血腫。5 .高位結(jié)扎疝囊：用小止血鉗將疝囊四周邊提起，右手示指伸入疝囊進一步探查深環(huán)口的 大小，也可以進一步確定是斜疝還是直疝?？v行切開疝囊，將疝囊周邊的止血鉗向四周拉開，顯露疝囊頸內(nèi)面，于腹股溝管深環(huán)的深部即疝囊頸基底部內(nèi)面，用4號線行荷包縫合，注意疝囊內(nèi)針距要小，疝囊外針距要大，這樣才能收緊荷包不留腔隙，結(jié)扎縫線，關(guān)閉疝囊頸?？捎?號線在荷包縫線上方 0. 5cm處再結(jié)扎一道，以防線結(jié)脫落。也可取7號線貫穿縫扎疝囊頸?？p扎完畢后，距結(jié)扎線結(jié) 0. 5cm處，將多余的疝囊切 除。此時疝囊頸殘端可自行 回縮至腹內(nèi)斜肌深面， 不必固定。也有人習(xí)慣將疝囊頸結(jié)扎線縫合固定于其前方的腹內(nèi)斜肌 上。遠

41、端疝囊若較小，可以剝除；若較大，不必剝離，敞開不縫合，如有滲液，皮下組織可 以吸收。6 .修補斜疝：腹溝斜疝修補有多種方式，根據(jù)腹股溝管前后壁的薄弱程度，采取不同的修 補方法，常用的有以下幾種：(1)Ferguson修補法：這種方法的特點是：于精索前將聯(lián)合腱、腹內(nèi)斜肌下緣與腹股溝韌帶縫合，以增強腹溝管前壁。適合于兒童、青壯年患者腹股溝管后壁較完整的情況。用1號線將切開的提睪肌和精索內(nèi)筋膜縫合，修復(fù)精索?？稍儆?號線將提睪肌和腹內(nèi)斜肌、 聯(lián)合腱間斷縫合，以使腹股溝韌帶與聯(lián)合腱靠攏。用7號線將聯(lián)合腱、腹內(nèi)斜肌下緣自下而上和腹股韌帶間斷縫合，一般縫 34針，最下一針不可太緊，以能容一示指尖，以免過緊

42、壓迫 精索。腹股溝韌帶的縫線不應(yīng)在同一纖維間隙，以免撕裂腹股溝韌帶。 再將腹外斜肌腱膜重疊縫合，重建腹股溝管淺環(huán)。用1號線間斷縫合皮下組織和皮膚。(2)Bassini 修補法：此法特點是加強腹股溝管的后壁，適合于青壯年或年老病人腹股溝管 后壁缺損者。尋找疝囊前先游離精索。 左手示指自精索的內(nèi)側(cè)、 恥骨結(jié)節(jié)的上方伸入精索的 下面，將精索和腹股溝韌帶分離。取紗布條或橡皮管穿過精索，以備牽引之用。用拉鉤將腹 內(nèi)斜肌向上拉開，縱行切開提睪肌和精索內(nèi)筋膜，顯露疝囊，用鐐子提起疝囊，縱行切開， 左手示指伸入疝囊內(nèi)將其頂起，鈍性分離周圍的精索組織直至疝囊頸，用4號線于頸部行荷包縫合，高位結(jié)扎疝囊。 將精索提起，暴露出腹橫肌腱膜和腹橫筋膜，用7號線將