臨床藥師在護理服務(wù)中的作為

1、臨床藥學(xué)學(xué)術(shù)年會論文投稿臨床藥師在護理服務(wù)中的作為余江平，周捷，楊安涯，婁邦秀 (四川省綿陽市中心醫(yī)院，綿陽市 621000）摘要 目的：臨床藥學(xué)服務(wù)缺乏與護理服務(wù)結(jié)合的成熟工作模式和完善的工作體系，通過對本院臨床藥師與護理工作者的工作總結(jié)來思考臨床藥學(xué)與護理結(jié)合的定位與發(fā)展。方法：總結(jié)本院臨床藥師與護理工作相結(jié)合的工作經(jīng)歷和成果，探索出適用的工作模式和完善的工作體系。結(jié)果：臨床藥師在護理醫(yī)療工作中開展了合理用藥教育，患者用藥教育，藥物使用技能培訓(xùn)，藥物管理知識培訓(xùn)，提升了護理工作在安全用藥中的能力，患者獲得了更多的安全保障和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。結(jié)論：臨床藥師進入護理服務(wù)領(lǐng)域能確保醫(yī)療安全，提高

2、護理質(zhì)量，減少藥物不良事件。關(guān)鍵詞 臨床藥師，臨床護理，臨床藥學(xué)服務(wù)，護理服務(wù)臨床藥學(xué)是一門以患者為對象，研究合理、有效與安全用藥的科學(xué)，也是促進醫(yī)藥結(jié)合、醫(yī)護結(jié)合、基礎(chǔ)與臨床結(jié)合、提高治療水平，推動醫(yī)學(xué)與藥學(xué)發(fā)展的橋梁科學(xué)1。參與藥物治療、提高臨床用藥質(zhì)量是臨床藥師深入臨床的主要方式和目的，而護理工作早就與藥物治療有著不可分割的關(guān)系。護士是醫(yī)囑的直接執(zhí)行者，在整個藥物治療過程中始終處于第一線，與患者接觸最為密切，可最先觀察與評估藥物作用，也是患者的守護者，可及時發(fā)現(xiàn)、糾正醫(yī)生、藥師的錯誤，是防止用藥差錯的最后一道防線。因此用臨床藥學(xué)理論知識武裝起來的護理隊伍對安全合理的使用藥物具有深遠意義，

3、臨床藥學(xué)與護理服務(wù)相結(jié)合是歷史的必然，但二者如何有機結(jié)合，缺乏相關(guān)文獻報道，醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定第十七條關(guān)于臨床藥師的職責(zé)，也僅短短一句涉及護理工作，即：協(xié)助并指導(dǎo)護士做好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工作。沒有適用的工作模式和完善的工作體系，因此我們在實際工作中，做出了一些有益的工作方式嘗試，現(xiàn)總結(jié)出來與同行們交流。1 向護士介紹合理用藥知識，糾正不合理給藥方式藥物治療是臨床醫(yī)療的基本手段，藥物的應(yīng)用方法及時間正確與否，可直接影響藥物療效，甚至是成敗的關(guān)鍵，而藥物的投放與應(yīng)用需要護士執(zhí)行，但護士的工作經(jīng)歷決定了其一般較缺乏合理用藥知識方面的系統(tǒng)性培訓(xùn)，對藥物的配伍禁忌、給藥途徑、給藥方法、給藥

4、時機方面的問題，通常缺乏比較正確的理論知識，她們需要臨床藥師介紹合理用藥方面的知識和意義，使其從理論上認識合理用藥的重要性，以及不合理用藥的危害。有調(diào)查顯示2，護理人員對藥品知識的需求非常迫切，希望“藥師向護理人員提供有關(guān)藥品的信息”(81%)和“藥事管理方面的培訓(xùn)”(62%)3。因此臨床藥師有必要根據(jù)他們的需要定期開展有關(guān)合理用藥方面的講座，及時提供新理論和新知識應(yīng)用信息。我們與護理部合作，在全市的護理學(xué)會會議上，在醫(yī)院護理部的學(xué)術(shù)活動中，在?？频淖o士讀書活動中均有臨床藥師的合理用藥專題講座，深受護理工作者的歡迎。如有些科室對維生素B1、纖溶酶沒常規(guī)皮試，聽了需皮試的藥物及方法講座之后，立即

5、對這些藥品進行常規(guī)皮試，保障了患者用藥安全。臨床習(xí)慣將一些bid 的藥物中間隔一瓶或兩瓶液體直接給病人輸注，聽了藥動學(xué)在臨床用藥中的指導(dǎo)作用，護理上嚴格執(zhí)行bid、tid、q6h等醫(yī)囑的間隔時間，給藥物治療的效果帶來益處。2 開展護理用藥咨詢開展用藥咨詢是藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容，也是藥師與臨床醫(yī)師、護士、患者聯(lián)系溝通的橋梁。從咨詢中可以看出，患者、醫(yī)師、護士咨詢的關(guān)注中心不盡相同，護士用藥咨詢主要與工作特點密切聯(lián)系，詢問最多的是藥品配伍變化，藥物皮試液的配制方法，藥物的分類、藥理作用、不良反應(yīng)，藥品保管等問題。我們常根據(jù)護理人員咨詢的問題來發(fā)現(xiàn)她們的需求，有針對性地定期開展專題小講座。比如，化療藥

6、物的配制注意事項和自我安全防范、輸注藥物滲漏后的處置、各?？瞥Ｓ每诜幬锏恼_給藥指導(dǎo)、吸入劑的正確使用方法及常見錯誤用法、本院需皮試注射劑藥物的皮試液配制方法等等。及時糾正護士在用藥中的盲點，從而提升護理質(zhì)量。3 共同搞好患者用藥教育對患者進行用藥教育是臨床藥師的工作重點之一。但臨床藥師的數(shù)量有限，單憑有限的幾個臨床藥師是沒法對每位患者進行用藥指導(dǎo)和教育，只能針對重點和危重患者進行監(jiān)護，而指導(dǎo)護士完成其他患者的用藥教育，能達到事半功倍的效果。藥師可分專業(yè)分類別整理藥物資料供護士學(xué)習(xí)提高，引導(dǎo)護士向患者講明注意事項，指導(dǎo)患者在合適的時間用合適的方法服用藥物，如氟喹諾酮類藥物在大劑量使用時易發(fā)生

7、結(jié)晶尿，告訴患者多喝水保持24h尿量在1200ml以上；阿卡波糖應(yīng)與前幾口食物一起咀嚼服用，降脂藥晚上服用效果更好，解熱鎮(zhèn)痛藥在餐后服用可避免藥品對胃腸道的刺激等。靜脈輸液時告訴患者所用藥品的作用、輸液可能發(fā)生的不良反應(yīng)，使患者及陪護了解輸液中的注意事項及配合要點，強調(diào)不可擅自調(diào)整輸液速度，能更好地配合完成治療。對出院病人攜帶的藥品進行用藥指導(dǎo)，能保障用藥安全，達到最佳治療效果。通過臨床藥師及護士耐心的患者合理用藥教育，能確保患者獲得最佳的藥物治療。4 協(xié)助護士做好靜脈用藥安全管理靜脈輸注是臨床常用的給藥方式，因此靜脈用藥安全管理是用藥安全的重點環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)護人員迫切需要藥師提供藥物配伍禁忌和

8、藥物正確配制方法的用藥建議，在如何選擇合適載體，合理的載體量，以及所需的滴注速度，需要臨床藥師的支持。我院臨床藥師參考205種中西藥注射劑配伍禁忌表、306種注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表、256種注射劑配伍變化檢索表及相關(guān)藥學(xué)專著做成電子查詢系統(tǒng)，供醫(yī)護人員及時查詢，以減少配伍禁忌處方。同時加強靜脈用藥配制的規(guī)范性，輸液加藥在我國高達80%以上4，但這一常規(guī)操作在我國還沒有規(guī)范性管理，常見問題是：抽吸時剩余藥液過多、配藥方法不規(guī)范藥物外漏浪費，造成患者用藥量不足，影響治療效果；粉針劑如伏立康唑震蕩溶解不充分致使加入載體后出現(xiàn)渾濁；溶藥時間過早，不能做到現(xiàn)配現(xiàn)用等。臨床藥師與護理人員多次交流，并針對

9、出現(xiàn)的問題查找原因，逐步規(guī)范各種藥物的配制程序，強調(diào)現(xiàn)配現(xiàn)用，減少用藥失誤。嚴格要求輸入速度，有些藥物刺激性大，需要慢慢輸入，有些藥物需要快速輸入以達到治療所需的高濃度，如萬古霉素有高度刺激性，為減少不良反應(yīng)發(fā)生率(如紅頸綜合征、血栓性靜脈炎、低血壓)，不宜給藥過快。而對于-內(nèi)酰胺類藥物，刺激性小，一次劑量可用100ml液體溶解，可半小時內(nèi)快速給予，以達到較高濃度，對治療有利。有些藥物需要避光輸入，如硝普鈉，依諾沙星、培氟沙星、復(fù)方水溶性維生素等，臨床藥師將這些藥品目錄整理出來提供給護理部，能更好地搞好安全用藥。強調(diào)組間沖管的必要性，使用完高黏滯性液體如白蛋白、脂肪乳等后也需要及時沖管，避免造

10、成堵管。有3 例患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）輸液因忽略了組間沖管導(dǎo)致堵管后拔管的報道5，充分證明了組間沖管的重要性。還有留置針的安全使用問題，留置時間越長，靜脈炎發(fā)生率越高，建議常規(guī)留置時間定為3天較合適。如果注射藥物刺激性小且在嚴格執(zhí)行操作規(guī)程下操作，則可適當(dāng)延長留置針保留時間79天，但如果輸注刺激性強的藥物，應(yīng)嚴格控制留置時間，化療或脫水藥物則不宜用留置針注射，臨床藥師提供藥物的酸堿度，滲透壓等性質(zhì)供護士使用留置針時參考。護士需要臨床藥師協(xié)助她們搞好輸液全程的安全用藥。5 加強藥品質(zhì)量管理藥品存放應(yīng)嚴格按照規(guī)定條件貯存，采取必要的防范手段，作好冷藏、防凍、防潮、防蟲、防鼠等措

11、施，以保證藥品質(zhì)量。病房內(nèi)備用藥品實行基數(shù)管理，專人保管，有記錄及交班，急救藥品、貴重藥品及毒麻藥品還應(yīng)專人、專柜、加鎖保管。各類藥品應(yīng)分類定點放置，標(biāo)簽醒目，對于易混淆的藥品，如氯化鉀、氯化鈉等應(yīng)分開保管放置，氯化鉀等應(yīng)注明紅色標(biāo)志牌“嚴禁靜脈推注”。為了保證口服藥的安全，有效防止藥品霉變、潮解、過期，口服藥均應(yīng)原裝瓶保管，開啟后注明日期。對于有特殊保存條件要求的藥品，如冰箱存藥、避光存藥等，應(yīng)嚴格按照要求存放。定期檢查病房治療室小藥柜、病房搶救車藥品。對無法識別藥品名稱、批號、效期的藥品不能使用。每月定時對使用中的消毒劑含量進行監(jiān)測。針對配藥室進行紫外消毒操作會對某些需要避光的藥品有影響，

12、我們將需避光保存的藥品名單給護理人員，注意紫外消毒時藥品的保護，及時糾正存在的問題及隱患。6 用時辰藥理學(xué)和個體化給藥知識武裝護理工作指導(dǎo)護士規(guī)范地給藥能降低臨床用藥潛在風(fēng)險，給藥方法和給藥時間的不合理同樣也會給患者的身心健康造成極大危害。一般情況下，醫(yī)囑中只寫出液體及藥物總量，很少注明滴注速度、給藥時間等內(nèi)容，臨床實踐中往往是由護士憑經(jīng)驗控制給藥速度，并且按照醫(yī)生開醫(yī)囑的順序給藥；如順鉑(DDP)加5-氟尿嘧啶(5-FU)是目前治療鼻咽癌較有效的方案之一，但化療過程中出現(xiàn)的惡心嘔吐常常限制了藥物的使用劑量，從而最終影響治療效果。國外有學(xué)者報道了6恒速靜脈滴注的5-FU毒性與抗癌活性存在晝夜節(jié)

13、律依賴性和時間依賴性，在患者熟睡時(凌晨4時左右)給藥耐受性最高，與常規(guī)靜脈滴注相比，毒副反應(yīng)小，劑量強度增加；而在下午及傍晚時DDP的毒性最小，給藥最為安全有效。臨床藥師就告訴護士5-FU在凌晨4時左右給藥，DDP在下午及傍晚給藥，這樣就最大程度地降低了藥物的毒副作用，減輕了患者的痛苦，同時提高了藥效。同樣其他具有時辰藥理作用的藥物也可調(diào)整到最佳給藥時機，臨床藥師以書面形式下達這類藥物給藥的注意事項及何時給藥等建議，對臨床給藥方法和時機等進行控制，提高給藥質(zhì)量。7 共同搞好藥物不良反應(yīng)（ADR）收集及治療藥物監(jiān)測我國ADR監(jiān)察采用的是自發(fā)呈報制度。醫(yī)院大多靠臨床藥師深入臨床親自統(tǒng)計報告，人力

14、、精力不足可能出現(xiàn)漏報。逐步發(fā)動護理工作者，通過護理部的管理網(wǎng)絡(luò)，以臨床藥學(xué)室為技術(shù)支持，組成全院ADR小組，對ADR的監(jiān)測具有重要意義。護理工作者具有群體大，覆蓋面廣，與患者實際接觸時間長等特點，通過臨床藥師對她們的不良反應(yīng)知識培訓(xùn)，通過詢問和檢查病人癥狀體征，能提高她們在用藥過程中發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的早期癥狀的能力，以便及時停藥和處理，防止藥物損害進一步發(fā)展，避免藥源性疾病發(fā)生。同時，共同開展對患者進行ADR知識的教育，可避免某些ADR的發(fā)生，也可通過早期發(fā)現(xiàn)減輕相應(yīng)損害，如胰島素過量可引起血糖過低，低血糖早期癥狀包括出汗、心率加快，患者若能意識到這些癥狀是低血糖早期癥狀，可通過進食含糖食物

15、使血糖控制在安全范圍。某些藥物的副作用，提前告訴患者，可減少患者的恐慌。例如利福平，可使尿液、汗液、唾液、淚液顯桔黃色。護士是藥物使用的監(jiān)護者，指導(dǎo)護士對藥品不良反應(yīng)的正確認識，能增強護士臨床觀察的主動性和參與藥物治療的能力。治療藥物監(jiān)測（TDM）是實現(xiàn)效量個體化，擬定最佳給藥方案的有力手段。TDM的一般流程大體分為申請、取樣、測定、數(shù)據(jù)處理及結(jié)果分析等五個步驟。取樣主要由護士負責(zé)完成。取樣過程雖然簡單，但也有很多知識在其中。如采樣時間，達血藥平衡后，一般口服溶液口服給藥后1小時、普通片口服給藥后2小時取血測定峰濃度，緩釋片口服給藥后4小時取血測定峰濃度，再次給藥前取血測定谷濃度。除采樣時間有

16、講究外，采樣瓶的選用也有學(xué)問，如卡馬西平需取血清檢測，血樣應(yīng)不抗凝；環(huán)孢素需要全血樣品，采血管需抗凝。這都需要臨床藥師對護士進行精心講解，才能順利監(jiān)測結(jié)果。8 共同開展合理用藥科研長期以來護理工作者不僅進行著護理理論與實踐的研究，也在進行著給藥、用藥的研究及ADR的觀察和防護。李玉梅等7曾研究了安瓿割據(jù)長度和擦拭方法對藥物微粒污染量的影響，對護理操作和藥品包裝提出了可行性建議。朱寶茹8等在實踐工作中摸索出輸液配制、輸注過程中消除泡沫的方法。劉沛新9等改進了欖香烯乳輸注方法，減少了液體滲出及靜脈炎等ADR的發(fā)生。這些都表明護理工作者在實踐中有效地進行了許多自發(fā)的合理用藥研究，如果能夠在工作中密切

17、與臨床藥學(xué)研究人員配合，結(jié)合臨床工作進行一些有目的、有設(shè)計的科學(xué)調(diào)查或?qū)嶒炑芯浚徽搶εR床藥學(xué)的研究還是護理水平的提高都具有重要的現(xiàn)實意義，如我們開展的“配制化療藥物、有毒藥物時人員防護研究”、“留置針安全留置時間與藥物性質(zhì)關(guān)系研究”等，對護理人員安全用藥提供了有力依據(jù)和操作規(guī)范。醫(yī)學(xué)服務(wù)、藥學(xué)服務(wù)和護理服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不可或缺的三大組成部分，要提高整個整體服務(wù)水平，一方面依靠三者的詳細分工，各司其職，更重要地依賴著三者在工作中的密切協(xié)作與相互促進。藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展，在臨床藥師大步走向臨床與醫(yī)生協(xié)作的同時，千萬不要忽視護理工作的重要作用。臨床藥學(xué)與護理服務(wù)有機結(jié)合，對安全、合理使用藥物必將產(chǎn)生

18、深遠意義。參考文獻1 吳滿平，葉德泳. 改革藥學(xué)教育 發(fā)展我國臨床藥學(xué)事業(yè)J. 中國臨床藥學(xué)雜志，2004,13(1)：53-55.2 胡靜，楊世民. 醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)中醫(yī)師行為調(diào)研J. 中國藥房，2005 ,16(1)：69-73.3 王強，梅丹，金巖等.醫(yī)護群體對“藥師臨床服務(wù)模式”認識及要求的調(diào)查J. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2006，26（9）：1145-1148.4 梁燕芳，孔令瑞，鄧雪媚. 靜脈藥物配置中心的建立與臨床藥學(xué)的開展J. 海峽藥學(xué).2007, 19(9):133-134.5 王務(wù)萍，周欣華. 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管輸注伊曲康唑注射液發(fā)生堵管3 例原因分析與對策J. 實用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(8):1331-1331.6楊菁，陳新峰，邱瀾. 藥師在靜脈藥物配置中心工作中的作用J. 中國藥業(yè). 2007,16(3):45-46.7李玉梅,