呼吸衰竭查房

1、呼吸衰竭查房l護(hù)理查房l目的:通過(guò)對(duì)22床劉祥華的護(hù)理查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭患者的護(hù)理問(wèn)題并督查護(hù)理措施是否落實(shí)到位，從而提高危重患者護(hù)理質(zhì)量。病情介紹病情介紹 患者，劉祥華，女，85歲，因費(fèi)用問(wèn)題于2015年9月9日9:30分辦理出院再入院。入院時(shí)：Tx：36.4，心電監(jiān)護(hù)示房顫心律：P:46次/分，HR：55次/分，BP：135/70mmHg,淺昏迷狀態(tài)，鼻飼流質(zhì)飲食，呼吸機(jī)輔助呼吸，無(wú)人機(jī)對(duì)抗。氣管切開(kāi)處，無(wú)滲血，無(wú)水腫，右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚瘀斑，大腿根部腫脹明顯，右腳外翻，大便1次/5-7天，留置導(dǎo)尿，引流出淡黃色尿液,偶有渾濁。9月13日，17:30患者面色潮紅，Tx38.9 ,P62次

2、/分， HR：75次/分，R:16次/分，予安乃近0.4gim，體溫漸降，9.14日1:30分Tx38.5 ，鼻飼正柴胡沖劑10g，體溫逐漸下降，6:00Tx37.5 ，遵醫(yī)囑予抗炎處理。9.14日，21：03分Tx38.6 予安乃近0.4gim，出汗較多，體溫恢復(fù)正常。自理能力評(píng)分0分，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分10分，管道滑脫評(píng)分7分，跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分0分，MEWS評(píng)分4分，深靜脈血栓評(píng)分21分。 治療:遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，氣管切開(kāi)，機(jī)遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，氣管切開(kāi)，機(jī)械通氣，抗炎、止咳化痰，改善循環(huán)，活血械通氣，抗炎、止咳化痰，改善循環(huán)，活血化瘀，抗凝、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥處理，進(jìn)一步完化瘀，抗凝、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥處理

3、，進(jìn)一步完善檢查。護(hù)理予：機(jī)械通氣護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理善檢查。護(hù)理予：機(jī)械通氣護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理，氣切護(hù)理，排痰護(hù)理，管道護(hù)理，排泄護(hù)，氣切護(hù)理，排痰護(hù)理，管道護(hù)理，排泄護(hù)理，安全護(hù)理，皮膚護(hù)理，膀胱沖洗。理，安全護(hù)理，皮膚護(hù)理，膀胱沖洗。診斷：1.慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫 2.呼吸衰竭 3.冠心病、房顫 4.心功能4級(jí) 5.腦梗塞后遺癥既往史：2011年左股骨干骨折， 2015年2月3日右股骨干粉碎性骨折，慢性支氣管炎5年，冠心病房顫10余年，腦出血史10余年，腦梗塞史4年過(guò)敏史：無(wú) 病情回顧：患者五余年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，每年發(fā)作超過(guò)3個(gè)月，多在感冒、勞累后出現(xiàn)，發(fā)作時(shí)感胸悶、喘憋，咳嗽、

4、咳痰，痰為黃色膿痰，活動(dòng)后加重。平時(shí)用抗炎藥物治療，病情時(shí)有反復(fù)?；颊哂?月3日摔傷后致右股骨干粉碎性骨折，家屬拒絕手術(shù)及牽引治療，予右下肢肢具外固定。 2015年2月4日受涼后胸悶、喘憋，咳嗽、咳痰再發(fā)并加重收入我科，醫(yī)囑下病重，予抗炎、止咳、化痰、平喘治療，效果不佳，仍有呼吸乏力，痰液不能咳出。于2015年2月7日轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。2015年3月1日，因費(fèi)用問(wèn)題轉(zhuǎn)入我科。 輔助檢查：9月10日血常規(guī)：紅細(xì)胞3.9 X 10*9/L （3.5-5. 5 ）,血紅蛋白117（110-160）g/L, 。紅細(xì)胞壓積36中性粒細(xì)胞百分比75.5%（50-70） 9月10日：血生化示：白蛋白33

5、g/L （35-50）,總膽紅素：27.7umol/L （5.1-21） 、直接膽紅素：10.0 umol/L、間接膽紅素17.7 umol/L, 鈉：133（136-145）mmol/L，CO2結(jié)合力18(22-32)mmol/L 2015-9-10胸片示：兩肺紋理增多 2015.9.13血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分:83% 2015.9.15血培養(yǎng)：大腸埃細(xì)菌 2015.9.23胸片示：兩肺未見(jiàn)明顯異常征象 2015.9.24血生化示：白蛋白32g/L， CO2結(jié)合力15.mmol/L 2015.9.24血常規(guī)：血紅蛋白107g/L，紅細(xì)胞33.4，中性粒細(xì)胞百分比74.5% 2015.9.28

6、痰培養(yǎng)：無(wú)致病菌生長(zhǎng)，胸苷激酶：4.91Pmol/L 2015.9.23胸片示：兩肺未見(jiàn)明顯異常征象目前用藥目前用藥1.抗炎：頭孢孟多酯2.祛痰：鹽酸氨溴索 3.膀胱沖洗：0.9%NS 500 ml4.解痙平喘：硫酸沙丁胺醇4.8mg tid5.抗血栓：阿司匹林75mg qd6.控制心律：穩(wěn)心顆粒護(hù)理措施護(hù)理措施l 機(jī)械通氣護(hù)理：病人監(jiān)護(hù)：1.）呼吸：觀察患者有無(wú)自主呼吸，有無(wú)人機(jī)對(duì)抗，觀察氣道分泌物的色、質(zhì)、量及粘稠度，監(jiān)測(cè)血氧飽和度 ，血?dú)夥治?。l 2.）監(jiān)測(cè)心律、心率和血壓變化l 3.）體溫變化l 4.）意識(shí)狀態(tài) l 氣切護(hù)理：1.評(píng)估2.體位3.病室環(huán)境4.吸痰護(hù)理5.氣囊護(hù)理6.氣切

7、皮膚護(hù)理7.氣道加溫、濕化l 呼吸機(jī)參數(shù)及功能監(jiān)測(cè)l 防止意外：及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道中的積水防止吸入氣管內(nèi)引起嗆咳和感染 l 管道護(hù)理：l 1.懸掛標(biāo)識(shí)l 2.建床尾護(hù)理單l 3.妥善固定l 4家屬健康宣教l 5.嚴(yán)格交接班，加強(qiáng)巡視l 6.正確使用約束帶：（1）認(rèn)真對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，使用約束具后建立床尾護(hù)理單。（2）使用約束帶時(shí)肢體處于功能位，保證患者舒適安全，長(zhǎng)期使用者，2小時(shí)松解一次。（3）定期檢查約束部位血液循環(huán)情況并記錄，防止不必要的損傷。l 生活護(hù)理l 1、評(píng)估并幫助患者滿足各項(xiàng)生理需要如：l 鼻飼流質(zhì)飲食l 口腔護(hù)理l 排泄護(hù)理l 皮膚護(hù)理l 相關(guān)知識(shí)宣教l 患者家屬知識(shí)宣教l 飲食

8、指導(dǎo)l 協(xié)助翻身拍背注意事項(xiàng)l 用藥l 安全相關(guān)知識(shí)l 皮膚護(hù)理：l 評(píng)估根據(jù)要求建立壓瘡護(hù)理單l 氣墊床應(yīng)用l 定時(shí)翻身l 營(yíng)養(yǎng)支持目前仍存在護(hù)理問(wèn)題：目前仍存在護(hù)理問(wèn)題：1.1.清理呼吸道低效:與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無(wú)效有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與患者不能經(jīng)口進(jìn)食，鼻飼喂養(yǎng)不當(dāng)，吸收差有關(guān)3.便秘便秘: :與長(zhǎng)期臥床結(jié)腸平滑肌張力減低和腸蠕動(dòng)減弱等有關(guān)與長(zhǎng)期臥床結(jié)腸平滑肌張力減低和腸蠕動(dòng)減弱等有關(guān)4.壓瘡的危險(xiǎn):與患者長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)嚴(yán)重受限，皮膚潮濕，營(yíng)養(yǎng)不足等有關(guān)。5.管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn)：與防范意識(shí)不強(qiáng)，措施落實(shí)不到位有關(guān)6失禁性皮炎可能:與患者小便失禁，皮膚潮濕有關(guān)7 7潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成

9、清理呼吸道低效清理呼吸道低效l 預(yù)期目標(biāo)：予翻身拍背，吸痰prn，深部痰液有效排除l 1）環(huán)境：合適的室溫（20-22 ）和濕度（60 -70 ）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風(fēng)。l 2)飲食的護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天鼻飼溫開(kāi)水1500ml以上，利于痰液的稀釋和排出。l 3）定時(shí)翻身拍背q2hl 4）必要時(shí)吸痰：每次吸引的時(shí)間少于15s兩次抽吸的時(shí)間大于3min吸痰動(dòng)作要迅速、輕柔，在吸痰前、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起的低氧血癥，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免呼吸道交叉感染l 5）用藥的護(hù)理:遵醫(yī)囑給予祛痰解痙平喘藥物 l 評(píng)價(jià)：呼吸機(jī)輔助呼吸下，吸痰prn,血氧

10、飽和98%-100%營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)相關(guān)因素：與患者不能經(jīng)口進(jìn)食消耗較多有關(guān)相關(guān)因素：與患者不能經(jīng)口進(jìn)食消耗較多有關(guān)l 預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)l 護(hù)理措施：l 1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食l 2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量食物l 3）保證每日的攝入量l 4）定時(shí)回抽胃管，及時(shí)評(píng)估胃殘留量。l 評(píng)價(jià)：患者淺昏迷狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)狀況良好便秘便秘相關(guān)因素：相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床結(jié)腸平滑肌張力減低和腸蠕動(dòng)減弱等有關(guān)與長(zhǎng)期臥床結(jié)腸平滑肌張力減低和腸蠕動(dòng)減弱等有關(guān)l 預(yù)期目標(biāo)：患者大便通暢，無(wú)干結(jié)l 護(hù)理措施：l 1）鼻飼高蛋白高維生素粗纖維食物l 2）增加鼻飼溫開(kāi)水，水果汁等刺激胃腸蠕 動(dòng)

11、流食的次數(shù)l 3）每日定時(shí)予順時(shí)針腹部按摩1-2次l 4）遵醫(yī)囑予調(diào)節(jié)腸道菌群藥物（雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊），必要時(shí)開(kāi)塞露納肛。l 評(píng)價(jià)：目前患者大便1次/5-7天壓瘡的危險(xiǎn)壓瘡的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與患者活動(dòng)嚴(yán)重受限，皮膚潮濕，營(yíng)養(yǎng)不足有關(guān)相關(guān)因素：與患者活動(dòng)嚴(yán)重受限，皮膚潮濕，營(yíng)養(yǎng)不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：避免壓瘡產(chǎn)生l 護(hù)理措施：l 1）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單每天評(píng)估。l 2）使用氣墊床l 3）嚴(yán)密觀察皮膚情況，定時(shí)更換臥位，避免拖、拉l 4)保持衣物、床單元平整、干燥，如有潮濕及時(shí)更換l 5）營(yíng)養(yǎng)支持l 。l 評(píng)價(jià)：未發(fā)生壓瘡管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn)管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn)l 預(yù)期目標(biāo)：各導(dǎo)管固定穩(wěn)妥且通暢l 護(hù)理

12、措施：l 1）床頭懸掛防滑脫標(biāo)識(shí)提醒護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員警惕，進(jìn)行管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分并按級(jí)采取相應(yīng)措施。l 2）妥善固定各管道并標(biāo)識(shí)外露長(zhǎng)度，防止滑脫。l 3）加強(qiáng)宣教，告知患者家屬置管的目的和注意事項(xiàng)l 4）嚴(yán)格交接班，及床頭交接班。l 5）正確使用約束帶，嚴(yán)密觀察皮膚色澤l 5）一旦發(fā)生管路滑脫，應(yīng)及時(shí)執(zhí)行管路滑脫的應(yīng)急預(yù)案l 評(píng)價(jià)：各導(dǎo)管固定穩(wěn)妥且通暢失禁性皮炎可能失禁性皮炎可能相關(guān)因素：與患者小便失禁，皮膚潮濕有關(guān)相關(guān)因素：與患者小便失禁，皮膚潮濕有關(guān)l 預(yù)期目標(biāo)：避免失禁性皮炎l 1）病室溫度適宜l 2）保持衣物、床單元干凈、平整l 3 及時(shí)給予便后護(hù)理l 4）保持皮膚清潔干燥，易潮濕部

13、位及時(shí)擦干并擦拭紫草油等l 5）嚴(yán)密觀察皮膚狀態(tài)l 評(píng)價(jià)：沒(méi)有發(fā)生皮炎潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎l 1.將床頭抬高30度l 2.正確翻身拍背，利于痰液引流l 3氣囊壓力保持在正常范圍 （20厘米水柱） l 4吸痰時(shí)無(wú)菌操作，吸痰前后醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生l 5呼吸機(jī)螺紋管和濕化器每周更換1-2次，集水器處于低位，冷凝水及時(shí)傾倒，避免逆流。l 6濕化器加水使用無(wú)菌用水，每天更換。 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成 深靜脈血栓形成與患者年齡、臥床、慢性病、骨折有關(guān)護(hù)理措施：1）保持大便通暢2）抬高下肢20。3）每2h翻身，軸線翻身，肢體處于功能位，被動(dòng)屈伸按摩下肢4）

14、 踝泵運(yùn)動(dòng)呼吸機(jī)使用前的例行檢查步驟呼吸機(jī)使用前的例行檢查步驟l 1 1、主機(jī)電源氣源是否連接好。、主機(jī)電源氣源是否連接好。 是否是否l 2 2、整套外部管道是否連接好。、整套外部管道是否連接好。 是否是否l a a濕化器開(kāi)關(guān)是否打開(kāi)。濕化器開(kāi)關(guān)是否打開(kāi)。 是否是否l b b濕化是否注水。（水面應(yīng)不高于要求線）濕化是否注水。（水面應(yīng)不高于要求線） 是否是否l c c溫度是否調(diào)制在溫度是否調(diào)制在35373537。 是否是否l d d萬(wàn)向架固定管道，確認(rèn)積水杯是否在最低位。萬(wàn)向架固定管道，確認(rèn)積水杯是否在最低位。 是否是否l l 3 3、接上模肺通氣試機(jī)（在控制模式下進(jìn)行）是否是急救時(shí)或上次維、接上模肺通氣試機(jī)（在控制模式下進(jìn)行）是否是急救時(shí)或上次維l 護(hù)后已證實(shí)機(jī)器處于良好的備用狀態(tài)，可簡(jiǎn)化以下步驟，只進(jìn)行護(hù)后已證實(shí)機(jī)器處于良好的備用狀態(tài)，可簡(jiǎn)化以下步驟，只進(jìn)行1 1、2 2、3a3a即可。即可。 是否是否l a a吸氣呼吸流量檢測(cè)吸氣呼吸流量檢測(cè)分鐘通氣量分鐘通氣量/ /潮氣量設(shè)置值與監(jiān)測(cè)值是否一致潮氣量設(shè)置值與監(jiān)測(cè)值是否一致l （允許（允許50ml50ml的誤差）。的誤差）。 是否是否l b b觸發(fā)靈敏度的檢測(cè)觸發(fā)靈敏度的檢測(cè)將其值設(shè)置在將其值設(shè)置在2 2擠壓模肺，是否能夠觸發(fā)機(jī)器擠壓模肺，是否能夠觸發(fā)機(jī)器l 送氣。送氣。 是否是否