病歷書寫基本標(biāo)準(zhǔn)（03頁）講座

1、“病歷是個很神奇的東西，當(dāng)你打開它看著空白的紙面，你會發(fā)現(xiàn)：自己指甲該剪了，肚皮上肉多了些，該喝口水了，垃圾還沒有扔呢”-不想寫?！案蓯旱氖遣v寫錯了還扣錢”。-更不想寫為為什什么么要要寫寫病歷是記錄醫(yī)療過程的載體，是診治疾病的重要依據(jù)，是病人的健康檔案，是臨床教學(xué)、科研的寶貴資料，是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的客觀指標(biāo)，同時也是一種法律文書，是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的法律依據(jù)。病病歷歷現(xiàn)實告訴咱們，病歷這東西，一定要寫！病歷是簡單寫幾句，就夠了嗎？“法律是治國之重器，良法是善治之前提。法律是治國之重器，良法是善治之前提。 ”第五十八條：第五十八條：患者有損害，因下列原因之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)患者有損害

2、，因下列原因之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）（三）偽造、篡改偽造、篡改或者銷毀病歷資料。或者銷毀病歷資料。侵侵權(quán)權(quán)責(zé)責(zé)任任法律及規(guī)范需要。遵守法律及規(guī)范-醫(yī)生的底線現(xiàn)實再次告訴我們，病歷不僅要現(xiàn)實再次告訴我們，病歷不僅要寫，而且要寫，而且要寫好（寫好（病歷質(zhì)量）！病歷質(zhì)量）！2021/8/12119、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-12-312021-12-31

3、Friday, December 31, 202110、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021 6:41:42 AM11、人總是珍惜為得到。2021-12-312021-12-312021-12-31Dec-2131-Dec-2112、人亂于心，不寬余請。2021-12-312021-12-312021-12-31Friday, December 31, 202113、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2021-12-312021-12-312021-12-312021-12-3112/31/202114、抱最大的希望，作最大

4、的努力。2021年12月31日星期五2021-12-312021-12-312021-12-3115、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2021年12月2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/202116、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2021-12-312021-12-31December 31, 202117、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2021-12-312021-12-312021-12-312021-12-312021/8/1212煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！HOW?

5、病歷書寫基本規(guī)范 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 四川省病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（修訂版） 四川省打印病歷暫行規(guī)定病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范（2010版） 一、一、 基本要求基本要求 真實、及時、嚴謹、客觀病病歷歷書書寫寫及時規(guī)范的完成病歷內(nèi)容，是為了避免有些病人在發(fā)生或根本就沒發(fā)生問題時要求封存病歷，如果這個時候病歷不完整或者未簽名，患方會首先質(zhì)疑病歷的真實性，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛敗訴。病病歷歷書書寫寫病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求2l病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水藍黑墨水、碳素墨水，、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。計算機打印的病歷應(yīng)

6、當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求3l病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。l病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求4l病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如：慢 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。l一頁改動超過3處或者一處字數(shù)超過5個以上則重新書寫。病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求5l病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)

7、容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。l實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。l進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。l病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用采用24小時制記錄。如：小時制記錄。如：2016.8.26 15:00病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求6l對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者，在法

8、定代理人或被授權(quán)人無法及時簽 字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求7l因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。l無民事行為能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自動授權(quán)原則。二、門（急）診病歷書寫內(nèi) 容及要求 門門(急急)診病歷書寫規(guī)范診病歷書寫規(guī)范1 l 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門門(急急)診

9、病歷書寫規(guī)范診病歷書寫規(guī)范2 l門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。l門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 l年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。不得用“成年”、“兒童”字樣。門門(急急)診病歷書寫規(guī)范診病歷書寫規(guī)范3l門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。l初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。l復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科

10、別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。門門(急急)診病歷書寫規(guī)范診病歷書寫規(guī)范4l每次診療完畢做出初步診斷，暫不能明確診斷的，應(yīng)有進一步檢查措施或建議。l初步診斷、醫(yī)師簽名寫于右下角。l治療處理意見其中也包括給病休假種類及時間；若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上；若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫入院證或轉(zhuǎn)診摘要。l法定傳染病應(yīng)及時、準(zhǔn)確填寫疫情報告卡。門門(急急)診病歷書寫規(guī)范診病歷書寫規(guī)范5l急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。l門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。門門(急急)診病歷書寫規(guī)范診病歷書寫規(guī)范6l急診留觀記錄是急診患

11、者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。并注明患者去向。l搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。l門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷內(nèi)容l住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治麻醉同意書、輸血治療知情同意書、療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

12、、病理資料等。入院記錄的要求及內(nèi)容l入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。l入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。入院記錄（一般情況）l患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時入院時間、記錄時間間、病史陳述者。入院記錄（主訴）l主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

13、 記錄應(yīng)簡明扼要，字數(shù)一般不超過20個字。l原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴；若有幾個癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。l如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。入院記錄（現(xiàn)病史1）l現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。入院記錄（現(xiàn)病史2）2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先按發(fā)生的先后順序描

14、述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（稱需加引號（“ ”）以示區(qū)別。）以示區(qū)別。入院記錄（現(xiàn)病史3）5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患

15、者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。l與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。入院記錄（既往史）l既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。l對長期使用的藥物和可能成癮等藥物應(yīng)當(dāng)注明藥名和使用情況。l系統(tǒng)回顧：入院記錄（個人史）l個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)

16、接觸史，有無冶游史。有無冶游史。l兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史和生長發(fā)育史。入院記錄（婚育史、月經(jīng)史）l婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。l生育史記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)現(xiàn)在子女?dāng)?shù)l月經(jīng)史記錄方式如下： 初潮年齡 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡） 經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）入院記錄（家族史）l父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。l家族遺傳傾向

17、的疾病如：高血壓、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、精神病等。l如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。入院記錄（體格檢查）l體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 目前采用表格式填寫 l?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 入院記錄（輔助檢查）l輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。l應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。檢查號。入院記錄

18、（初步診斷1）l初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。的診斷。初步診斷書寫于病歷頁面的左側(cè)。修正診斷是指經(jīng)治醫(yī)師對患者入院后一段時間的診治、觀察、鑒別，在進一步獲得有關(guān)病因、病理、輔助檢查等其他資料后，再經(jīng)綜合分析所作出的診斷。修正、補充診斷寫在初步診斷的右側(cè)，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。l書寫入院記錄的醫(yī)師須簽名及注明書寫病歷的日期。 入院記錄（初步診斷2）l疾病診斷填寫要求：l本科疾病放在前，其它科疾病放在后；l主要疾病放在前，次要疾病放在后；l原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼

19、發(fā)）疾病放在后；l急性疾病放在前，慢性疾病放在后；l損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；l傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；l后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；l危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在后。再次或多次入院記錄l再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。l現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。l同病一年內(nèi)再次入院的，既往史、個人史、家族同病一年內(nèi)再次入院的，既往史、個人史、家族史可省略。史可省略。24小時

20、內(nèi)入出院記錄l患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄（代入院記錄、出院記錄）。l內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。l對已經(jīng)書寫入院記錄的，應(yīng)按出院記錄格式要對已經(jīng)書寫入院記錄的，應(yīng)按出院記錄格式要求書寫。求書寫。 24小時內(nèi)入院死亡記錄l患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄（代入院記錄、死亡記錄） 。l內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。l但首次病程記錄、搶

21、救記錄、死亡病例討論記但首次病程記錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。錄仍需書寫。病程記錄l病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。l內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。首次病程記錄1l首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查

22、和輔助檢查進行全面分析、查進行全面分析、歸納和整理歸納和整理后寫出本病例特后寫出本病例特征征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。狀和體征等。首次病程記錄22.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。行分析。3.診療計劃：提出提出具體的檢查及治療措施安排。具體的檢查及治療措施安排。l必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。l按照段落格式書寫。按照段落格式書

23、寫。日常病程記錄1l日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字。 l書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。l對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少至少3天天記錄一次病程記錄。日常病程記錄2l日常病程記錄內(nèi)容l病情的變化：主要癥狀和體征的變化，新的癥狀和體征，患者的反映，對治療效果和反應(yīng)的觀察，飲食、睡眠、情緒等一般情況。l對輔助檢查的記錄和分析。l有關(guān)

24、病史的補充資料。l診療操作等情況記錄。l重要醫(yī)囑更改，特別是抗生素使用、停止、更改等病程記錄，記錄應(yīng)注明理由、用法和劑量。l家屬及有關(guān)人員的反映和要求等。上級醫(yī)師查房記錄1l上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。l主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。l主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。上級醫(yī)師查房記錄2l科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)

25、職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。房。l術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不內(nèi)手術(shù)可不要求）要求）l術(shù)后術(shù)后48小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。診療知情同意記錄1l診療知情同意記錄主要是指非手術(shù)病人非手術(shù)病人自入院當(dāng)天后的72小時內(nèi)小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進行次病情、診療措施的告知同意談話， 并以書面的形式記錄在病程

26、錄中。l記錄內(nèi)容包括：患者院后的主要病情、重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家屬應(yīng)注意的事項、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期等。診療知情同意記錄2l在實際工作中，發(fā)生下列等情況，如醫(yī)生對患在實際工作中，發(fā)生下列等情況，如醫(yī)生對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴重的藥物毒副反應(yīng)時，然變化，特殊用藥，嚴重的藥物毒副反應(yīng)時，可根據(jù)醫(yī)療需要進行知情同意談話、記錄。可根據(jù)醫(yī)療需要進行知情同意談話、記錄。l科室對轉(zhuǎn)入的患者（或患方），在轉(zhuǎn)入后科室對轉(zhuǎn)入的患者（或患方

27、），在轉(zhuǎn)入后72小小時內(nèi)，應(yīng)再作一次診療知情同意談話記錄。時內(nèi)，應(yīng)再作一次診療知情同意談話記錄。疑難病例討論記錄l疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。l內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意具體討論意見及主持人小結(jié)意見見等。l應(yīng)有主持人/記錄者雙簽名。交(接)班記錄l交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。l交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；l接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。

28、l交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。l在橫格居中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”。轉(zhuǎn)科記錄1l轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。l包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。l轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。l轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄2l轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療

29、經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)l階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。l階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。l交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。l在橫格居中位置標(biāo)明“階段小結(jié)”小標(biāo)題。搶救記錄l搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。l因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。l內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)

30、職稱等。l記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 l有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹如胸腔穿刺、腹腔穿刺等腔穿刺等)的記錄。的記錄。l應(yīng)當(dāng)在操作完成后應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。即刻書寫。l內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。操作醫(yī)師簽名。會診記

31、錄1l會診記錄(含會診意見)是指緩者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。l會診記錄應(yīng)另頁書寫。l內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。l申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄2l常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后發(fā)出后48（24）小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。l會診記錄內(nèi)容包括會診意見

32、、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。l申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。行情況。會診記錄3l急、危患者的會診應(yīng)在會診單左上角注明“急”字樣，并注明送出的時間（應(yīng)具體到分鐘）。或電話請急會診但必須補寫會診申請單。l注意事項：l醫(yī)囑中有會診記錄。l病程記錄中有會診結(jié)果意見的記錄。l外院會診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章。l本院醫(yī)師到外院會診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則一切后果自負。術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)l術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。者病情所作的總結(jié)。l內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前

33、診斷、手術(shù)指征、擬內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。l在病程橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”。術(shù)前討論記錄l術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（2級手術(shù)以上）、新技術(shù)，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。l討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主具體討論意見及主持人小結(jié)意見、持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者

34、的簽名等。麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄l麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。l麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。l內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)

35、前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。l麻醉術(shù)前訪視記錄暫時由麻醉會診意見代替。麻醉記錄l麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。l麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。l內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 手術(shù)記錄l手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。l特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。l手術(shù)記

36、錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。l內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄l手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。點等內(nèi)容進行核對的記錄。l

37、輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。l應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。確認并簽字。手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄l手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。用血液、器械、敷料等的記錄。l應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。l手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。l內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷手術(shù)日期、手術(shù)名稱

38、、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。簽名等。術(shù)后首次病程記錄l術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。l內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。l術(shù)后首次病程記錄與術(shù)后談話可以合并。麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄l麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。l麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉術(shù)后訪視可另

39、立單頁，也可在病程中記錄。l內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。出院記錄l出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。l內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄l死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)

40、過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。l內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。l記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡病例討論記錄l死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。l內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意具體討論意見及主持人小結(jié)意見、見、記錄者的簽名等。病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄l病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情

41、對病重（病危）患者住院期間護理過程和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。的客觀記錄。l病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？撇≈兀ú∥＃┗颊咦o理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。的護理特點書寫。l內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。護理措施和效果、護士簽名等。l記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)同意書l手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前

42、，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。l內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。l由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時間超過等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時間超過5天，須行知情天，須行知情談話。入院不擬手術(shù)的，須有談話。入院不擬手術(shù)的，須有72h內(nèi)知情談話。內(nèi)知情談話。l四類手術(shù)、毀損性手術(shù)以及重大、特類、新開展四類手術(shù)、毀損性手術(shù)以及重大、特類、新開展的手術(shù)應(yīng)另填寫手術(shù)審批單，報院部審批。的手術(shù)應(yīng)另填寫手術(shù)審批單，報院部審批

43、。麻醉同意書l麻醉知情同意書是指麻醉前麻醉知情同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。l內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見可能發(fā)生的并

44、發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 輸血治療知情同意書l 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。l輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、

45、醫(yī)能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。師簽名并填寫日期。特殊檢查、特殊治療同意書1l特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。l內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。l多次有創(chuàng)等操作的，原則上做一次談一次多次有創(chuàng)等操作的，原則上做一次談一次（有記錄有簽字特別說明患者統(tǒng)一做多次的（有記錄有簽字特別說明患者統(tǒng)一做多次的除外）。除外）。特殊檢查、特殊治療同意書2l特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動： (1)

46、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。 (2)由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤,可能對患者 產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療。 (3)臨床試驗性檢查和治療。 (4)可能對患者造成較大的經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療。病危（重）通知書l病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。并由患方簽名的醫(yī)療文書。l內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日

47、期。填寫日期。l一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。保存。告知書、授權(quán)書l醫(yī)務(wù)人員必須履行向患者告知病情的義務(wù)，讓患者自己醫(yī)務(wù)人員必須履行向患者告知病情的義務(wù)，讓患者自己選擇確定作為患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等被告知選擇確定作為患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等被告知者，并簽署各項醫(yī)療活動同意書。者，并簽署各項醫(yī)療活動同意書。l對入院每個清醒患者都應(yīng)進行病情告知，由患者本人或?qū)θ朐好總€清醒患者都應(yīng)進行病情告知，由患者本人或其所授權(quán)者簽署各種醫(yī)療文書。其所授權(quán)者簽署各種醫(yī)療文書。l授權(quán)書上可授權(quán)多個被授權(quán)人。授權(quán)書上可授權(quán)多個被授權(quán)人。l不具備完全

48、民事行為能力的兒童、精神病患者；因病無不具備完全民事行為能力的兒童、精神病患者；因病無法授權(quán)如昏迷患者，不寫授權(quán)書。法授權(quán)如昏迷患者，不寫授權(quán)書。l患者文盲不會寫字，可由近親屬或醫(yī)務(wù)人員代簽名在告患者文盲不會寫字，可由近親屬或醫(yī)務(wù)人員代簽名在告知書上，并由患者按紅色手印方可生效。被授權(quán)人僅限知書上，并由患者按紅色手印方可生效。被授權(quán)人僅限于相關(guān)法規(guī)所規(guī)定的近親屬、代理人或關(guān)系人。于相關(guān)法規(guī)所規(guī)定的近親屬、代理人或關(guān)系人。醫(yī)囑1l醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。l醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。l長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)

49、容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑2l醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。l醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。l醫(yī)囑不得涂改。l需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。l一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。輔助檢查報告單l輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。l內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查

50、項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。體溫單l體溫單為表格式，以護士填寫為主。l內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。四、打印病歷內(nèi)容及要求 打印病歷打印病歷l打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如的病歷（如Word文檔、文檔、WPS文檔等）。打印文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名手寫簽名。l醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)

51、一紙張、字體、字號統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷符合病歷保存期限和復(fù)印的要求保存期限和復(fù)印的要求。l打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。四川省打印病案的暫行規(guī)定2010l同一頁病案資料避免出現(xiàn)手工書寫與計算機書寫并存。l使用計算機書寫和打印的病案資料中凡涉及醫(yī)務(wù)人員簽名時，必須有醫(yī)務(wù)人員手工簽字。l紙張要求A4紙，采用對頁邊距l(xiāng)字體： 1）中文字體：宋體2）英文字體：Times New Roman3）顏色：黑色。l字號：醫(yī)院名稱使用三號字;抬頭標(biāo)題使用一號字；項目標(biāo)題使用加重加重小四號字；病歷內(nèi)容、英文字母和數(shù)字