《icu份護理查最新》

1、編輯課件 2016 2016年年8 8月月 ICU ICU骨盆骨折護理查房骨盆骨折護理查房編輯課件編輯課件參加人員參加人員T主持人：程秀萍主持人：程秀萍T參加人員：參加人員：ICUICU全體人員全體人員編輯課件T非常感謝大家能抽出寶貴時間參加我們非常感謝大家能抽出寶貴時間參加我們ICU8ICU8月份的護理查月份的護理查房，來共同學習一下骨盆骨折病人的護理。病人一般情況：房，來共同學習一下骨盆骨折病人的護理。病人一般情況：多發(fā)骨盆骨折、肋骨骨折、肺挫傷、肩胛骨骨折多發(fā)骨盆骨折、肋骨骨折、肺挫傷、肩胛骨骨折T查房的目的查房的目的: :選擇該病例進行查房，因為對這位病人我們選擇該病例進行查房，因為對

2、這位病人我們投入了大量的護理力量，從中有不少心得與體會。投入了大量的護理力量，從中有不少心得與體會。編輯課件T骨盆結構骨盆結構編輯課件T骨盆的骨盆的結構特點結構特點T骨盆的結構：骨盆由骶骨、雙側髂骨、坐骨及恥骨聯(lián)合連骨盆的結構：骨盆由骶骨、雙側髂骨、坐骨及恥骨聯(lián)合連接而成，骨盆與周圍韌帶共同構成一自閉系統(tǒng)。它具有支接而成，骨盆與周圍韌帶共同構成一自閉系統(tǒng)。它具有支持軀干、傳導重力、保護盆腔的功能。骨盆形成一環(huán)狀，持軀干、傳導重力、保護盆腔的功能。骨盆形成一環(huán)狀，其前部為前環(huán)，后部為后環(huán)，其后環(huán)主要起負重作用。骨其前部為前環(huán)，后部為后環(huán)，其后環(huán)主要起負重作用。骨盆對盆腔內臟器，如泌尿和生殖器官、

3、腸管、神經、血管盆對盆腔內臟器，如泌尿和生殖器官、腸管、神經、血管等，有重要的保護作用。而臨床所發(fā)生的骨盆骨折多是一等，有重要的保護作用。而臨床所發(fā)生的骨盆骨折多是一處或多處骨連續(xù)性中斷。處或多處骨連續(xù)性中斷。編輯課件編輯課件 骨盆骨折的并發(fā)癥骨盆骨折的并發(fā)癥1 1：腹膜后血腫：由于盆腔內有豐富的動靜脈叢，當嚴重骨：腹膜后血腫：由于盆腔內有豐富的動靜脈叢，當嚴重骨盆骨折時常有廣泛出血，往往形成巨大腹膜后血腫。病人盆骨折時常有廣泛出血，往往形成巨大腹膜后血腫。病人會出現失血性休克，患者可出現腹痛，腹脹，腸鳴音減弱，會出現失血性休克，患者可出現腹痛，腹脹，腸鳴音減弱，腹肌緊張腹肌緊張2 2：膀胱、

4、尿道損傷，骨盆骨折常導致下尿道損傷，出現尿：膀胱、尿道損傷，骨盆骨折常導致下尿道損傷，出現尿道口出血，排尿困難道口出血，排尿困難編輯課件骨盆骨折的并發(fā)癥骨盆骨折的并發(fā)癥3 3：直腸損傷：直腸損傷: :比較少見。如發(fā)生直腸破裂可引起彌漫性腹膜比較少見。如發(fā)生直腸破裂可引起彌漫性腹膜炎，或直腸周圍感染炎，或直腸周圍感染4 4：神經損傷：多發(fā)生于骶骨骨折，主要是腰骶神經叢和坐骨：神經損傷：多發(fā)生于骶骨骨折，主要是腰骶神經叢和坐骨神經損傷?？沙霈F臀肌、腘繩肌和腓腸肌的肌力減弱，小腿神經損傷?？沙霈F臀肌、腘繩肌和腓腸肌的肌力減弱，小腿感覺減退感覺減退5 5：腹腔內臟損傷：合并實質臟器損傷如肝、腎、脾損傷

5、時，：腹腔內臟損傷：合并實質臟器損傷如肝、腎、脾損傷時，出現腹脹、腹痛、失血性休克出現腹脹、腹痛、失血性休克編輯課件病歷匯報病歷匯報編輯課件病歷匯報病歷匯報T馬某某，女，馬某某，女，5050歲，自由職業(yè)，患者因交通事故由歲，自由職業(yè)，患者因交通事故由120120急急診入院，查體：右上瞼皮膚撕裂傷，上瞼及下瞼內眥部組診入院，查體：右上瞼皮膚撕裂傷，上瞼及下瞼內眥部組織全層撕裂，淚管斷裂，下瞼自內眥至鼻翼全層組織撕裂，織全層撕裂，淚管斷裂，下瞼自內眥至鼻翼全層組織撕裂，深達骨膜，流血不止，胸廓對稱，擠壓痛，右側呼吸音減深達骨膜，流血不止，胸廓對稱，擠壓痛，右側呼吸音減弱，腹部壓痛，右肩前方腫脹、壓

6、痛，大片皮膚挫傷，肩弱，腹部壓痛，右肩前方腫脹、壓痛，大片皮膚挫傷，肩關節(jié)被動活動受限，骨盆擠壓痛明顯，恥骨聯(lián)合處有壓痛，關節(jié)被動活動受限，骨盆擠壓痛明顯，恥骨聯(lián)合處有壓痛，腫脹明顯，左小腿前方大片皮膚挫傷，腫脹明顯，左小腿前方大片皮膚挫傷，CRCR檢查：骨盆多發(fā)檢查：骨盆多發(fā)骨折，右肩胛骨骨折，骨折，右肩胛骨骨折，CTCT檢查：右側氣胸，骨盆骨折檢查：右側氣胸，骨盆骨折T既往史：高血壓病史，自行服用降壓藥物既往史：高血壓病史，自行服用降壓藥物編輯課件 入院入院診斷診斷T骨盆多發(fā)骨折骨盆多發(fā)骨折T右側胸腔血氣胸右側胸腔血氣胸T面部皮膚搓裂傷面部皮膚搓裂傷T全身多發(fā)軟組織損傷全身多發(fā)軟組織損傷編

7、輯課件主要治療措施主要治療措施T抗炎、消腫、止痛、活血化瘀、營養(yǎng)等藥物治療抗炎、消腫、止痛、活血化瘀、營養(yǎng)等藥物治療T20162016年年7 7月月2929日日12:4012:40行右側胸腔閉式引流行右側胸腔閉式引流+ +骨牽引術骨牽引術+ +大清大清創(chuàng)縫合術，眼科會診行眼部清創(chuàng)縫合及淚小管吻術創(chuàng)縫合術，眼科會診行眼部清創(chuàng)縫合及淚小管吻術T20162016年年8 8月月2 2日日1414：3030在全麻下行骨盆骨折內固定術在全麻下行骨盆骨折內固定術編輯課件護理診斷護理診斷 ？編輯課件護理診斷護理診斷T1 1：疼痛：疼痛T2 2：組織灌注不足：組織灌注不足 T3 3：皮膚完整性受損：皮膚完整性受

8、損T4 4：排尿模式改變：排尿模式改變T5 5：便秘：便秘T6 6：潛在感染的危險：潛在感染的危險T7 7：潛在并發(fā)癥（腹膜后血腫、血管神經損傷、直腸損傷、：潛在并發(fā)癥（腹膜后血腫、血管神經損傷、直腸損傷、尿道膀胱傷，下肢靜脈血栓、肺栓塞、脂肪栓塞）尿道膀胱傷，下肢靜脈血栓、肺栓塞、脂肪栓塞）編輯課件編輯課件1 1：護理診斷：護理診斷T疼痛：與骨折及軟組織損傷有關疼痛：與骨折及軟組織損傷有關; ;T護理目標：患者疼痛緩解，盡量減少對病人休息的影響護理目標：患者疼痛緩解，盡量減少對病人休息的影響編輯課件疼痛疼痛編輯課件護理措施：護理措施：1 1：評估疼痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及：

9、評估疼痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及疼痛對患者的影響，指導患者掌握減輕疼痛的方法疼痛對患者的影響，指導患者掌握減輕疼痛的方法2 2：建立信賴的護患關系，耐心傾聽，轉移患者的注意力：建立信賴的護患關系，耐心傾聽，轉移患者的注意力3 3：搬動患者時采用四人平抬法，動作一致：搬動患者時采用四人平抬法，動作一致4:4:遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，并觀察其療效及不良反應遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，并觀察其療效及不良反應 編輯課件護理評價護理評價 患者疼痛好轉，臥床休息患者疼痛好轉，臥床休息 編輯課件2 2：護理診斷：護理診斷組織灌流量不足：與骨盆骨折、外傷出血有關組織灌流量不足：與骨盆骨折、外傷出血有關護理目標

10、：補充血容量，維持正常的組織灌注護理目標：補充血容量，維持正常的組織灌注編輯課件組織灌流量不足組織灌流量不足編輯課件護理措施護理措施1 1：減少病人搬動，減少出血：減少病人搬動，減少出血2:2:動態(tài)觀察病情變化，迅速建立靜脈通路，補充體液及輸血動態(tài)觀察病情變化，迅速建立靜脈通路，補充體液及輸血3 3：觀察并記錄傷口敷料滲血情況，尿液的色、量：觀察并記錄傷口敷料滲血情況，尿液的色、量4 4：注意保暖，嚴密觀察生命體征的變化，及時發(fā)現和處理：注意保暖，嚴密觀察生命體征的變化，及時發(fā)現和處理血容量不足血容量不足編輯課件護理評價護理評價 患者血壓維持在正常水平患者血壓維持在正常水平編輯課件3 3：護理

11、診斷：護理診斷皮膚完整性受損：與皮膚大面積擦傷，長期臥床制動有關皮膚完整性受損：與皮膚大面積擦傷，長期臥床制動有關護理目標：護理目標：患者住院期間擦傷皮膚愈合，未發(fā)生新的皮膚破損患者住院期間擦傷皮膚愈合，未發(fā)生新的皮膚破損編輯課件皮膚完整性受損皮膚完整性受損編輯課件護理措施：護理措施：1 1：保持床單位整潔平整，干燥：保持床單位整潔平整，干燥2 2：協(xié)助患者床上翻身，臥氣墊床，避免托、拉、拽等動作：協(xié)助患者床上翻身，臥氣墊床，避免托、拉、拽等動作: :3 3：加強營養(yǎng)，鼓勵其進高蛋白，高維生素，富含粗纖維的易：加強營養(yǎng)，鼓勵其進高蛋白，高維生素，富含粗纖維的易消化飲食，保證機體正常代謝消化飲食

12、，保證機體正常代謝4 4：保持室內適宜的溫濕度，有汗液、分泌物及時清除：保持室內適宜的溫濕度，有汗液、分泌物及時清除5 5：處理創(chuàng)面時嚴格無菌技術操作：處理創(chuàng)面時嚴格無菌技術操作 編輯課件護理評價護理評價 患者擦傷皮膚愈合，未發(fā)生新的皮膚患者擦傷皮膚愈合，未發(fā)生新的皮膚破損破損編輯課件4 4：護理診斷：護理診斷排尿模式的改變：與骨盆骨折后不能自主排尿有關排尿模式的改變：與骨盆骨折后不能自主排尿有關護理目標：護理目標：患者小便能自解、未發(fā)生感染、能及早拔除導尿管患者小便能自解、未發(fā)生感染、能及早拔除導尿管編輯課件排尿模式的改變排尿模式的改變編輯課件護理措施護理措施：1 1：每日會陰護理，保持會陰

13、部的清潔干燥，便后及時清洗：每日會陰護理，保持會陰部的清潔干燥，便后及時清洗2 2：妥善固定導尿管，導尿管置于恥骨聯(lián)合以下，尿液及時：妥善固定導尿管，導尿管置于恥骨聯(lián)合以下，尿液及時 傾倒，防止尿液返傾倒，防止尿液返 流引起感染，定時更換尿袋及導尿管流引起感染，定時更換尿袋及導尿管3 3：定時夾閉尿管，以鍛煉膀胱功能，爭取早日拔除導尿管：定時夾閉尿管，以鍛煉膀胱功能，爭取早日拔除導尿管4 4：定時查尿常規(guī)，觀察尿液的顏色：定時查尿常規(guī)，觀察尿液的顏色編輯課件護理評價護理評價 患者無泌尿系感染的發(fā)生患者無泌尿系感染的發(fā)生編輯課件5 5：護理診斷：護理診斷T便秘：與患者腹膜后血腫，腹腔積血導致腹脹

14、，臥床不能便秘：與患者腹膜后血腫，腹腔積血導致腹脹，臥床不能自主活動有關自主活動有關T護理目標：患者排便正常護理目標：患者排便正常編輯課件便秘便秘編輯課件護理措施：護理措施：T1 1：提供隱蔽的環(huán)境保護隱私：提供隱蔽的環(huán)境保護隱私T2 2：指導患者多飲水、多食新鮮蔬菜、水果等：指導患者多飲水、多食新鮮蔬菜、水果等T3 3：指導、協(xié)助患者順時針按揉腹部，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，：指導、協(xié)助患者順時針按揉腹部，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，觀察療效觀察療效T4 4：中藥貼敷、穴位注射：中藥貼敷、穴位注射T5 5：可考慮給予灌腸、開塞露等：可考慮給予灌腸、開塞露等編輯課件護理評價護理評價 患者無便秘發(fā)生患者無便秘發(fā)生

15、編輯課件6 6：護理診斷：護理診斷T潛在感染的危險：與創(chuàng)傷、留置尿管、長期臥床、血氣胸、潛在感染的危險：與創(chuàng)傷、留置尿管、長期臥床、血氣胸、使用骨盆外固定支架有關使用骨盆外固定支架有關T護理目標：住院期間無感染發(fā)生護理目標：住院期間無感染發(fā)生編輯課件潛在感染的危險潛在感染的危險編輯課件護理措施：護理措施：1 1：觀察局部有無紅腫熱痛的急性炎癥反應及生命體征變化：觀察局部有無紅腫熱痛的急性炎癥反應及生命體征變化3 3：每日給予會陰護理，定時夾閉尿管，爭取及早拔除：每日給予會陰護理，定時夾閉尿管，爭取及早拔除4 4：密切觀察胸腔閉式引流液的顏色、性質和量，嚴格無菌操作，注意水柱：密切觀察胸腔閉式引

16、流液的顏色、性質和量，嚴格無菌操作，注意水柱 波動波動5 5：嚴格執(zhí)行無菌技術，保持術區(qū)敷料清潔術燥，無污染嚴格執(zhí)行無菌技術，保持術區(qū)敷料清潔術燥，無污染6 6：協(xié)助病人翻身、排痰，鼓勵病人咳嗽、咳痰，預防墜積性肺炎發(fā)生：協(xié)助病人翻身、排痰，鼓勵病人咳嗽、咳痰，預防墜積性肺炎發(fā)生7 7：每日酒精消毒骨盆外固定針眼兩次：每日酒精消毒骨盆外固定針眼兩次 編輯課件護理評價護理評價 患者無感染的發(fā)生患者無感染的發(fā)生編輯課件7 7：潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：腹膜后血腫，血管神經損傷、直腸損傷，潛在并發(fā)癥：腹膜后血腫，血管神經損傷、直腸損傷， 尿道膀胱損傷尿道膀胱損傷護理目標：住院期間能及時發(fā)現并

17、發(fā)癥并及時處理護理目標：住院期間能及時發(fā)現并發(fā)癥并及時處理編輯課件編輯課件護理措施護理措施1 1：密切觀察生命體征及腹部情況：密切觀察生命體征及腹部情況2 2：密切觀察病人的尿量及顏色，有無尿痛，排尿困難及會：密切觀察病人的尿量及顏色，有無尿痛，排尿困難及會陰部水腫陰部水腫3 3：密切觀察腹部及肛門局部情況，禁食，靜脈輸液，預防：密切觀察腹部及肛門局部情況，禁食，靜脈輸液，預防性應用抗生素性應用抗生素4 4：觀察病人有無神經損傷癥狀，及早鼓勵并指導病人功能：觀察病人有無神經損傷癥狀，及早鼓勵并指導病人功能鍛煉鍛煉編輯課件護理評價護理評價 患者未發(fā)生直腸、尿道損傷，會陰部有瘀血水腫，患者未發(fā)生直

18、腸、尿道損傷，會陰部有瘀血水腫，給予濕敷治療好轉給予濕敷治療好轉編輯課件7 7：潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：T潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓、肺栓塞、脂肪栓塞潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓、肺栓塞、脂肪栓塞 護理目標：護理目標：T住院期間預防并能及時發(fā)現患者下肢靜脈血栓等并發(fā)癥住院期間預防并能及時發(fā)現患者下肢靜脈血栓等并發(fā)癥編輯課件編輯課件護理措施護理措施T1 1：定時觀察下肢的血運、感覺足背動脈搏動情況：定時觀察下肢的血運、感覺足背動脈搏動情況T2 2：指導患者盡早進行功能鍛煉，如踝泵練習及股四頭肌收縮運動，：指導患者盡早進行功能鍛煉，如踝泵練習及股四頭肌收縮運動，活動足趾關節(jié)，局部按摩活動足趾關節(jié)，局部按

19、摩T3 3：遵醫(yī)囑使用抗凝藥物預防，用藥期間觀察皮膚黏膜出血情況：遵醫(yī)囑使用抗凝藥物預防，用藥期間觀察皮膚黏膜出血情況T4 4：必要時穿彈力襪促進下肢血液回流：必要時穿彈力襪促進下肢血液回流 編輯課件護理評價護理評價T患者未發(fā)生下肢靜脈血栓等并發(fā)癥患者未發(fā)生下肢靜脈血栓等并發(fā)癥編輯課件拓拓展展知知識識點點編輯課件骨盆骨折患者腹脹骨盆骨折患者腹脹T骨盆骨折是一種較嚴重的創(chuàng)傷，腹脹是骨盆骨折后常見的并發(fā)癥，常骨盆骨折是一種較嚴重的創(chuàng)傷，腹脹是骨盆骨折后常見的并發(fā)癥，常引起患者惡心嘔吐、呼吸困難、誘發(fā)下肢深靜脈血栓等引起患者惡心嘔吐、呼吸困難、誘發(fā)下肢深靜脈血栓等T問題：問題：1 1：骨盆骨折患者腹

20、脹的原因骨盆骨折患者腹脹的原因？T 2 2：骨盆骨折腹脹的：骨盆骨折腹脹的護理對策護理對策？編輯課件編輯課件原因：原因：T1.1.后腹膜血腫：骨盆骨折后由于后腹膜血腫對腹腔神經節(jié)的影響，導致腸后腹膜血腫：骨盆骨折后由于后腹膜血腫對腹腔神經節(jié)的影響，導致腸蠕動減慢，引起便秘甚至腹脹、腹痛蠕動減慢，引起便秘甚至腹脹、腹痛T2.2.生活規(guī)律的改變：因疼痛及治療的要求，需絕對臥床休息，活動量明顯生活規(guī)律的改變：因疼痛及治療的要求，需絕對臥床休息，活動量明顯減少，床上使用便器、牽引引起的不適等生活規(guī)律的改變減少，床上使用便器、牽引引起的不適等生活規(guī)律的改變T3.3.絕對臥床休息腸蠕動相對減弱，食欲相對低

21、下，飲食量減少，可導致患絕對臥床休息腸蠕動相對減弱，食欲相對低下，飲食量減少，可導致患者電解質紊亂，出現低鉀癥狀，表現為腹脹、腸麻痹、腸鳴音減弱或消失。者電解質紊亂，出現低鉀癥狀，表現為腹脹、腸麻痹、腸鳴音減弱或消失。部分患者由于食量減少患者就喜歡進食一些低纖維、高蛋白的食物不能刺部分患者由于食量減少患者就喜歡進食一些低纖維、高蛋白的食物不能刺激腸蠕動從而引起腹脹及便秘。部分患者為了減少大小便的次數故意少食激腸蠕動從而引起腹脹及便秘。部分患者為了減少大小便的次數故意少食少飲，食物內殘渣相對減少故大便量也減少而導致腹脹。少飲，食物內殘渣相對減少故大便量也減少而導致腹脹。編輯課件護理措施：護理措施：編輯課件護理措施護理措施T心理護理心理護理（病人及家屬）（病人及家屬）T活動：活動：活動量由少到多，循序漸進，活動不僅能促進腸蠕動的恢復，活動量由少到多，循序漸進，活動不僅能促進腸蠕動的恢復，減輕腹脹，也能防止腸粘連的發(fā)生。減輕腹脹，也能防止腸粘連的發(fā)生。編輯課件飲食的護理飲食的護理T清淡、易消化、粗纖維食物，多食新鮮蔬菜、水果，每天至少飲水清淡、易消化、粗纖維食物，多食新鮮蔬菜、水果，每天至少飲水2000ml2000ml，保證充足的水分攝入，軟化糞便，宜少量多餐，避免過飽，保證充足的水分攝入，軟化糞便，宜少量