醫(yī)師注銷執(zhí)業(yè)注冊申請審核表_第1頁
醫(yī)師注銷執(zhí)業(yè)注冊申請審核表_第2頁
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文檔簡介

1、醫(yī)師注銷執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間:填表說明1、本表供注銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫， 內(nèi)容要具體、 真實、字跡要端正清楚3、封面、表 1-2 由申請人填寫，表 3 由有關(guān)部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔、或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與執(zhí)業(yè)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、相片一律用近期兩寸免冠正面半身照。9、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。10、提交材料：（1）、身份證復(fù)印件（2）、醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書復(fù)印件（3）、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書

2、原件4）、相關(guān)證明材料姓名性別出生年月民族二寸照片（來上貼）學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)（粘火口丿家庭地址及郵 政編碼、聯(lián)系 電話專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號碼執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)科目獲得執(zhí)業(yè)助理 醫(yī)師資格時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格時間何時何地因何 種原因受過何 種行政處罰表2個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況其他要說 明的問題申請人簽字：年 月日注銷注冊 原因（）死亡或者被宣告失蹤的；（）受刑事處罰的；（）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰的；（）因考核不合格，暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，經(jīng)培訓(xùn)后再次考核仍不合格的；（）中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動滿二年的；（）身體健康狀況不適宜繼續(xù)執(zhí)業(yè)的；（）有出借、出租、抵押、轉(zhuǎn)讓、涂改醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行為的。（）衛(wèi)生部規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。申請人簽章：年月日執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見負責(zé)人：印年早月日執(zhí)業(yè)機構(gòu) 上級主管 部

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