醫(yī)療機(jī)構(gòu)注銷(xiāo)表

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷(xiāo)登記注冊(cè)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）申請(qǐng)日期年 月 日批準(zhǔn)文號(hào)字（） 第號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制表1主要事項(xiàng)登記名稱(chēng)地址所有制形式登 記 號(hào) （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）開(kāi)戶銀行開(kāi)戶銀行帳號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 申請(qǐng)注銷(xiāo) 登記理由法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年 月日上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)年 月日（章）表2提交文件、證件及送交公章提交 文件 證件 辦理 注銷(xiāo) 登記1、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷(xiāo)登記注冊(cè)書(shū)2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷(xiāo)登記申請(qǐng)書(shū)3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本原件4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目核定表原件6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章醫(yī)療 機(jī)構(gòu) 送交 許可 證副 本公 章情 況

2、呑”登記號(hào)：印模：送件人簽字：收件人簽字：年月日備注表3登記機(jī)關(guān)服務(wù)提供過(guò)程記錄服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)對(duì)象受理意見(jiàn)簽名：日期：承辦意見(jiàn)上一環(huán)節(jié)是否 符合規(guī)范要求上述不符合規(guī)范要求的情況已改正簽名：日期：簽名：日期：審 核意見(jiàn)醫(yī)政科長(zhǎng)上一環(huán)節(jié)是否 符合規(guī)范要求上述不符合規(guī)范要求的情況已改正簽名：日期：簽名：日期：分管副局長(zhǎng)上一環(huán)節(jié)是否 符合規(guī)范要求上述不符合規(guī)范要求的情況已改正簽名：日期：簽名：日期：局長(zhǎng) 批準(zhǔn)上一環(huán)節(jié)是否符合規(guī)范要求上述不符合規(guī)范要求的情況已改正簽名:日期:簽名:日期:表4歸檔和公告情況文件、證書(shū)、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日注銷(xiāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公告刊登情況公章銷(xiāo)毀情況銷(xiāo)毀執(zhí)行人：、銷(xiāo)毀

3、日期：年 月 日備注申請(qǐng)材料補(bǔ)正通知書(shū)GDL-QW7.5.1 -WS/QR-002經(jīng)審核，你單位提交的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)注銷(xiāo)登記注冊(cè) 的申請(qǐng) 尚缺以下材料（以“X”表示），請(qǐng)于5個(gè)工作日內(nèi)及時(shí)補(bǔ)齊 后報(bào)我局。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第十九條規(guī) 定，受理時(shí)間自申請(qǐng)人提供規(guī)定的全部材料之日算起。需補(bǔ) 充材料目錄如下：、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷(xiāo)登記注冊(cè)書(shū)C2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷(xiāo)登記申請(qǐng)書(shū)3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本原件4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目核定表原件6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章簽章：年 月 日時(shí)間:簽收人:本通知 式兩份， 份衛(wèi)生局保存， 份交申請(qǐng)者。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷(xiāo)登記注冊(cè)受理通知申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：受理編號(hào)：收受的資料：、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷(xiāo)登記注冊(cè)書(shū)C2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷(xiāo)登記申請(qǐng)書(shū)3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本原件4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目核定表原件6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)公