醫(yī)院感染控制實(shí)施方案之歐陽(yáng)學(xué)創(chuàng)編

1、*醫(yī)院醫(yī)院感染控制實(shí)施方案時(shí)間:2021.03. 03創(chuàng)作：歐陽(yáng)學(xué)【醫(yī)陝感染管理控制目標(biāo)】1醫(yī)院感染發(fā)病率10%o2. 醫(yī)院感染漏報(bào)率010%。3. 無(wú)菌手術(shù)切口感染發(fā)生率1.5%, 無(wú)菌切口甲級(jí)愈合 率 97%O4. 消毒滅菌合格率100%o5. 一人一針一管執(zhí)行率100%o6. 使用中皮膚消毒劑，細(xì)菌數(shù)10cfii/ml, 其他的消毒 劑細(xì)菌數(shù)100cfii/ml,不得檢出致病微生物。每季度生物 監(jiān)測(cè)一次。7. 使用中滅菌劑：每季度監(jiān)測(cè)一次，無(wú)菌生長(zhǎng)。戊二 醛彳匕學(xué)監(jiān)渙J每周不少于一次。8. 使用中紫外線燈管照射強(qiáng)度：普通 30w 直管紫外線 燈應(yīng)70 UW/ cm2o 使用壽命：即由新燈

2、的強(qiáng)度降低到 70|.iW/cm2 （功率N30W ）,或降低到原來(lái)新燈強(qiáng)度的70%（功率30W ）應(yīng)不低于lOOOho9. 壓力蒸汽滅菌： 必須進(jìn)行*工藝監(jiān)£則、彳匕學(xué)監(jiān)渙J、生 物監(jiān)測(cè)。1 0進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官，脈管系統(tǒng)，或有無(wú)菌體 液從中流過(guò)的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品必須 無(wú)菌。11.母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病 房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員手，不得檢出沙門菌。12.各種消毒后的內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù)<20cfu /件，不得檢出致 病菌； 滅菌后內(nèi)鏡、活檢鉗牙口滅菌物品必須無(wú)菌。13. 一次性注射器、輸液器每批進(jìn)行熱源監(jiān)測(cè)。14. 血液;爭(zhēng)*化系統(tǒng)：透析器入

3、口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須 <200cfii/ml,不得檢出致病微生物。15. 醫(yī)院感染暴發(fā)定義：短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn) 3例以上（含 3 例）相同部位或不同部位醫(yī)院時(shí)應(yīng)立即電話報(bào)吿醫(yī)院感 染管理科，隨后補(bǔ)報(bào)醫(yī)院感染報(bào)告卡。醫(yī)院發(fā)生5例的醫(yī) 院感染，因感染導(dǎo)致死亡，因感染導(dǎo)致3人以上人身?yè)p 害，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在12小時(shí)內(nèi)報(bào)吿衛(wèi)生局與疾病控制中心。 醫(yī)院發(fā)生 10例的醫(yī)院感染，發(fā)生特殊或新發(fā)病原體的醫(yī) 院感染，發(fā)生重大公共影響或不良反應(yīng)的醫(yī)院感染，醫(yī)院 應(yīng)當(dāng)于2 <J、時(shí)內(nèi)扌艮告衛(wèi)生局與疾病控制中丿16. 建立健全抗感染藥物應(yīng)用的管理制度，抗感染藥 物應(yīng)用率力爭(zhēng)控制在50%以下。17. 采用前瞻*1生監(jiān)

4、測(cè)和回顧生調(diào)查相纟吉合的方法進(jìn)行 全面纟宗合I生監(jiān)£則。18. 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)每年每人不少于 6 學(xué)時(shí)；專職管理人員每年每人不少于 15學(xué)時(shí)；新上崗人 員崗前培訓(xùn)每年不少于3學(xué)時(shí)。19. 物體表面消毒效果的監(jiān)測(cè)各類環(huán)境空氣、物體表 面、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：物體表面：JII類區(qū)域，物表細(xì)菌總數(shù)5CFU/cm2;IIIIV類區(qū)域：細(xì)菌總數(shù)10CFU/cm2 o空氣監(jiān)測(cè)：I類區(qū)域潔凈手術(shù)部（室）和其他潔凈場(chǎng)所，空玄中的細(xì)菌菌落總數(shù)要求應(yīng)遵傭 GB50333。I類區(qū)域（非潔凈手術(shù)部（室）、非潔浄骨 髄移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器 官移植病房、燒傷病房、童癥監(jiān)

5、護(hù)病房、血 液病病區(qū)）空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù) 4CFU/（15min 直徑 9.0cm 平皿）。IIIIV類區(qū)域（兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn) 科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥 室、輸血科、消毒供應(yīng)中血液透析中 心、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染 疾病科門診及其病房）空代中的細(xì)菌菌落總 數(shù)4CFU/（5min 直徑 9.0cm 平皿）。手衛(wèi)生效果的監(jiān)測(cè)：手衛(wèi)生合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)。a）衛(wèi)生 手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)<10cfti/ cm2o b)外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總 數(shù)應(yīng) <5cfii/cm2o20. 連續(xù)使用中的濕化瓶、霧化器管道、早產(chǎn)兒暖箱 濕彳匕器等器材，必須每日消

6、毒，用畢纟冬末消毒，干燥保 存。濕化液應(yīng)毎日更換滅菌水。21. 醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，無(wú)害化處理，雙交接、雙 登記、雙簽名。L醫(yī)陝癱染管理控制措施】1. 健全 醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系： 三級(jí)網(wǎng) 絡(luò)為醫(yī)院感染 管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、科室感染管理小組。醫(yī)院 感染委員會(huì)毎季度必須召開(kāi)會(huì)議，遇到童大問(wèn)題時(shí)要立即 召開(kāi)會(huì)議，充分發(fā)揮三級(jí)網(wǎng) 絡(luò)作用。2. 實(shí)施醫(yī)院感染控制的全面教育。(1) 醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過(guò)省級(jí)以上衛(wèi)生行 政部廣旨定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)單位進(jìn)行培訓(xùn)，取得省級(jí) 衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證 書，考核合格方能上崗。(2) 培訓(xùn)內(nèi)容包扌舌：職業(yè)道德規(guī)范，醫(yī)院感染管理相

7、 關(guān)的理論、法律、法規(guī)、規(guī)章制度等；預(yù)防和控制 醫(yī)院感 染的目的意義；抗生素合理使用、消毒、滅菌、隔離、監(jiān) 測(cè)、醫(yī)療廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病 的預(yù)防。3. 搞好醫(yī)院感染全面監(jiān)測(cè)。(1) 做好住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：臨床醫(yī)師根據(jù)醫(yī) 院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，要求認(rèn)真填寫醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)表，出現(xiàn) 感染病例及時(shí)上報(bào)，院感科采取目標(biāo)性調(diào)查與回顧性調(diào)查 相結(jié)合的方法，對(duì)在院病人和出院病歷進(jìn)行檢查。發(fā)現(xiàn)感 染病例或有漏報(bào)現(xiàn)象，及時(shí)反饋回科室，責(zé)成主管醫(yī)師補(bǔ) 報(bào)，并與科室考評(píng)掛鉤。(2) 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：各科室每月對(duì)科內(nèi)無(wú)菌物品監(jiān) 測(cè)，每季度對(duì)使用中的消毒液、消毒物品進(jìn)行監(jiān)測(cè)。高危 重點(diǎn)科室增加對(duì)物體表面

8、、空氣、工作人員手進(jìn)行全面監(jiān) 測(cè)，醫(yī)院感染管理科抽查。針對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的醫(yī) 院感染現(xiàn)象進(jìn)行童點(diǎn)、目標(biāo)性的微生物監(jiān)測(cè)。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié) 果提出改進(jìn)措施，使醫(yī)院感染管理更具有科學(xué)性。(3) 加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。4. 對(duì)一次性丁吏用無(wú)菌醫(yī)療用品加強(qiáng)管理。醫(yī)院感染管理科定期去督查采購(gòu)部門登HD賬冊(cè)，每季 度督查消毒藥械有效證件°5. 加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用。認(rèn)真貫徹執(zhí)行安徽省抗菌藥物合理使用指導(dǎo)原 則，合理使用抗生素，減少抗生素應(yīng)用的毒副反應(yīng)及耐 藥細(xì)菌的產(chǎn)生，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。定期通報(bào)各科室抗 生素使用率、標(biāo)本送檢率，力爭(zhēng)使抗生素使用率50%o6. 加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理：認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)

9、療廢 物管理?xiàng)l例和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法規(guī)定 及我院醫(yī)療廢物管理制度，對(duì)醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn) 送、暫時(shí)貯存環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格管理。分層次進(jìn)行人員培訓(xùn)， 加強(qiáng)職業(yè)安全教育，確保醫(yī)療廢物的管理達(dá)到安全、規(guī) 范?！踞t(yī)陝感染管理監(jiān)督低障部門職責(zé)】1. 醫(yī)院感染管理科的主要職責(zé)。(1 )對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情 況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。(2) 對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反 饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。(3) 對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、分析與反 饋，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。(4) 對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌操作技術(shù) 與醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)

10、。(5) 對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。(6) 對(duì) 醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù) 工作提供指導(dǎo)。(7) 對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控 制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。(8) 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培 訓(xùn)。(9) 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。(10) 對(duì)消毒藥械、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的相關(guān)證 明進(jìn)行審核。(11) 組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的科學(xué)研究。(12) 完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)和院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工 作。2. 醫(yī)務(wù)部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1) 將醫(yī)院感殺管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理，考核評(píng)分分值 不低于醫(yī)療質(zhì)量控制總分的

11、10%o(2) 替促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法 規(guī)與規(guī)章制度。(3) 組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。(4) 督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。(5) 監(jiān)督檢查 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從生及職業(yè)防護(hù)(6) 負(fù)責(zé)牽頭多部門對(duì)耐藥菌進(jìn)行監(jiān)測(cè)和抗菌藥物耐藥 性預(yù)警(7) 負(fù)責(zé)聯(lián)合多部門對(duì)消毒藥械管理監(jiān)督檢查(8) 協(xié)助醫(yī)院感染管理部門調(diào)查、控制醫(yī)院感染暴發(fā)流 行，組織對(duì)，鬼者的治療及善后處理。3. 護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1) 將醫(yī)院感染管理納入護(hù)理質(zhì)量管理，考核評(píng)分分值不 低于護(hù)理質(zhì)量控制總分的20%o(2) 督促護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī) 與規(guī)章制

12、度。(3) 組織護(hù)理人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。(4) 檢查、落實(shí)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離、無(wú)菌 技術(shù)操作規(guī)程。(5) 監(jiān) 督檢查護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性及職業(yè)防護(hù)(6) 檢查、落實(shí)童點(diǎn)部門嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防控制 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(7) 加強(qiáng)一次4生T吏用無(wú)菌醫(yī)療用品管理和T吏用后安全 處匱管理。(8) 正 確處宣 醫(yī)療廢物及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作。4. 后勤保障部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職 責(zé)。(1) 與醫(yī)院感染管理科共同審評(píng)醫(yī)院新理、改颼、擴(kuò) 建筑設(shè)計(jì)方案。(2) 負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、臨時(shí)貯存、 轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、資料保存工作。(3) 負(fù)責(zé)組織污水處理、放符合國(guó)家“污水排放標(biāo) 準(zhǔn)&quo

13、t;。(4) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)室衛(wèi)生管理符合中華人民共和國(guó)食品 衛(wèi)生法要求。(5) 負(fù)責(zé)醫(yī)院滅蚊、蠅、鼠、蚤、璋螂管理工作。5. 藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1) 監(jiān)測(cè)抗菌藥物不良反應(yīng)。(2) 管理抗菌藥物臨床應(yīng)用。(3) 通報(bào)抗菌藥物使用情況。(4) 開(kāi)展抗菌藥物合理用藥培訓(xùn)。(5) 提供合理用藥信息。(6) 按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定檢查消毒劑證件有效性，規(guī)范 消毒藥劑采購(gòu)、驗(yàn)收與竝存。(7) 指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確掌握消毒劑使用知識(shí)。6. 檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1 )開(kāi)展醫(yī)院感染微生物常規(guī)監(jiān)測(cè)工作。(2) 定期匯總、分析、公布細(xì)菌走勢(shì)及耐藥情況。(3) 按時(shí)完成全省 細(xì)菌耐藥監(jiān)

14、測(cè)中心布宣的 監(jiān)測(cè)任 務(wù)。(4) 正確、安全處宣病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、 毒種保存液等高危險(xiǎn)性醫(yī)療廢物。(5) 承擔(dān)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)的相關(guān)檢測(cè)工作。(6) 酉己合醫(yī)院感染管理科開(kāi)展多童耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 工作。7. 臨床科室的醫(yī)院感染管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作應(yīng)履行的職責(zé)。(1) 實(shí)施醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測(cè)與暴發(fā)流行監(jiān)測(cè)。(2) 及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染散發(fā)病例與暴發(fā)病例，及時(shí)送 細(xì)菌學(xué)檢查。(3) 合理f吏用抗生素，按分線分級(jí)規(guī)定T吏用抗生素。(4) 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方法。(5) 按規(guī)定開(kāi)展醫(yī)院消毒效果監(jiān)測(cè)。(6) 監(jiān)測(cè)多重耐藥菌，執(zhí)行接觸隔離預(yù)防措施。(7) 組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)法律、法 規(guī)，落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施。(8) 加強(qiáng)一次性T吏用無(wú)菌醫(yī)療用品管理和T吏用后安全 處匱管理。(9) 正確執(zhí)行病區(qū)環(huán)境清潔、消毒方法。8. 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1)遵照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和本省實(shí) 施V抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則管理辦法等相關(guān)規(guī)定， 做到正確合理使用抗菌藥物。(2) 認(rèn)真貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無(wú)菌技 術(shù)操作規(guī)程等各項(xiàng)規(guī)章制度。(3) 掌握醫(yī)院感染診斷原則和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)住院病人 實(shí)施住院期間全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)吿和送 病原學(xué)檢查，