重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄歸納

1、XXX醫(yī)科大學(xué)xxx附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄本xxxM(icu相關(guān)科室科室：她年度：2021年度醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄本填寫要求1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量治理小組,弁設(shè)有專職質(zhì)控員2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表由科主任負(fù)責(zé),質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫.3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良方案及醫(yī)療質(zhì)量限制指標(biāo).4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量限制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量限制重點(diǎn) 內(nèi)容.5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表要求每月至少檢查一次,弁做好 記錄,根據(jù)存在問題制訂整改舉措,弁對(duì)整改舉措進(jìn)行效果評(píng)價(jià),由科主任 審閱后簽字負(fù)責(zé).6、每月底對(duì)科室質(zhì)量限制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié),填寫每月醫(yī)療質(zhì)量限

2、制 總結(jié),科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查.7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量限制情況進(jìn)行總結(jié).科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組成員及責(zé)任分工科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組成員：組長(zhǎng)：XXX主任副組長(zhǎng)：XX護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控員：XXX主治醫(yī)師、XXXX£治醫(yī)師XXX主治醫(yī)師、XXXi治醫(yī)師XXXXfe治醫(yī)師、XXX難院醫(yī)師XXX難院醫(yī)師科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組責(zé)任：科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量治理,制定科室醫(yī)療質(zhì)量治理舉措 和考核方法,催促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療標(biāo)準(zhǔn),對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核.科室主任是科室質(zhì)量治理的第一責(zé)任人具體責(zé)任分工：姓名職稱/職務(wù)責(zé)任與分工組長(zhǎng)XXXX主任醫(yī)師/主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)

3、量治理副組長(zhǎng)XXXX護(hù)師/護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理質(zhì)量治理,醫(yī)護(hù)工作銜接組員XXXX主治醫(yī)師病歷質(zhì)控XXXX主治醫(yī)師/科秘書醫(yī)療數(shù)據(jù)匯總,交接班治理XXXX主治醫(yī)師疑難病歷、單病種、臨床路徑XXXX主治醫(yī)師不良事件治理、出院患者治理XXXX主治醫(yī)師臨床帶教質(zhì)控XXXX住院醫(yī)師危急值治理、感染治理、重返質(zhì) 控、長(zhǎng)住治理質(zhì)控XXXX住院醫(yī)師輸血質(zhì)控2021年度XXX涮*醫(yī)療質(zhì)量治理工作方案一、需要改良的內(nèi)容一醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1 .重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論 制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷 書寫標(biāo)準(zhǔn)、查對(duì)制度、

4、抗菌藥物分級(jí)治理制度、知情同意談話制度等.2 .增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的治理.3 .增強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育,牢固樹立質(zhì)量和平安意識(shí),提升全員質(zhì)量治理與改良的意識(shí) 和參與水平,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī).4 .增強(qiáng)全員培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員“根底理論、根本知識(shí)、根本技能必須人人達(dá)標(biāo).二病歷書寫1 .?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì),?住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表?講解和學(xué)習(xí)；2 .病歷書寫中的及時(shí)性和完整性,字跡的清楚性；3 .體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4 .上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)性；5 .日常病程記錄的及時(shí)性和完整性包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄, 危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?重要化

5、驗(yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析,會(huì)診記錄、死亡記 錄和死亡討論記錄等；6 .治療知情同意記錄的標(biāo)準(zhǔn)性包括住院病人 72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄,特殊檢查、治 療的知情同意談話記錄,醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等；7 .治療的合理性特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良 反響有無報(bào)告和記錄,處方包括精神、麻醉處方的合格率等；8.歸檔病歷是否及時(shí)上交,工程是否完整；三護(hù)理及醫(yī)院感染治理1.各班責(zé)任落實(shí)情況；23.?？谱o(hù)理到位情況；45.護(hù)理文書書寫的標(biāo)準(zhǔn)性；67.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理水平；89.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；1011.抗菌藥物合理使用；121

6、3.多重耐藥菌的預(yù)防與限制；1415.增強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與限制的各項(xiàng)工作.根底護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；.病房治理情況：是否安靜、整潔、舒適、平安;.急救藥品、器械的治理；.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；.手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；. 一次性無菌物品是否按標(biāo)準(zhǔn)使用；.醫(yī)療廢物的治理；二、改良舉措1 .嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生治理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī),增強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量 治理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督.2 .科室實(shí)施全程質(zhì)量治理,重視根底質(zhì)量,增強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量,保證終末質(zhì)量.樹立全員質(zhì)量 和平安意識(shí),增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)治理和監(jiān)督.關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说闹卫? 嚴(yán)重藥物不良反響的治理,病歷書寫中

7、的及時(shí)性和完整性的治理,治療知情同意記錄的標(biāo)準(zhǔn)性 的治理,醫(yī)院感染的治理,治療的合理性等3 .認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度,建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反響,每 本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控,每周科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組進(jìn)行質(zhì) 量檢查一次,每月科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估,半 年總結(jié)一次,檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào).4 .每月組織進(jìn)行“三基培訓(xùn),每季度組織技能操作考核.5 .增強(qiáng)?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?和?醫(yī)療事故處理方法?的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì),嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、 完整書寫醫(yī)療文書.科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人,并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主

8、 任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查,查出缺陷及時(shí)反響及改正.6 .提升科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量,保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量.每月醫(yī)療質(zhì)量限制重點(diǎn)一月份：病歷書寫二月份：三級(jí)查房制度落實(shí)三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實(shí)五月份：查對(duì)制度的落實(shí)六月份：會(huì)診制度的落實(shí)七月份：知情談話制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級(jí)護(hù)理制度十月份：藥品不良反響報(bào)告十一月份；醫(yī)院感染報(bào)告十二月份：醫(yī)院感染爆發(fā)的應(yīng)急處理一月份科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021.1.3檢查人員XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值治理質(zhì)控、輸血治理質(zhì) 控

9、醫(yī)療質(zhì)量 存在問題xxx轉(zhuǎn)出記錄書寫不及時(shí)一xxxxxx首程記錄完成超過8hxxx無不良事件危急值患者1名,xxx,血肌酉干危急值,記錄完善并處理輸血患者1名,xxx,符合輸血指征,記錄完善改良舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)：轉(zhuǎn)出匆忙,未重視；病歷書寫制度落實(shí)差；漏寫對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改：責(zé)令補(bǔ)齊；責(zé)令整改,卜不為例；責(zé)令補(bǔ)齊效果評(píng)價(jià)責(zé)任人勇于成認(rèn)個(gè)人工作失誤,并及時(shí)改正.告知其熟悉醫(yī)療 治理核心制度,并在實(shí)際工作中良好表達(dá).嚴(yán)格掌控輸血指 征,進(jìn)步標(biāo)準(zhǔn)危急值報(bào)告流程.質(zhì)控員簽字科主任簽字年 月日一月份科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021.1.6檢查人員XXXX XX

10、XX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非方案再手術(shù)質(zhì)控、長(zhǎng)住治理質(zhì) 控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量 存在問題無入徑患者帶教符合規(guī)培制度,培訓(xùn)效果良好無非方案再次手術(shù)無長(zhǎng)住患者定期檢查,保證醫(yī)療平安,各項(xiàng)規(guī)章制度均完善改良舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)：本次檢查工程,未見突出問題.對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改：完善臨床路徑治理工作,增強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控效果評(píng)價(jià)繼續(xù)在臨床路徑治理方面增強(qiáng)研究,盡早在我專業(yè)實(shí)施臨床路 徑；目前仍有局部醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)未做到全員熟悉,應(yīng)增強(qiáng)普及學(xué)習(xí).質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日最新一月份科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021.1.

11、11檢查人員XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值治理質(zhì)控、輸血治理質(zhì) 控醫(yī)療質(zhì)量 存在問題XXX缺入院知情同意書一XXXXXX授權(quán)委托書不完整-XXXX無不良事件危急值患者2名,均記錄完善并處理妥當(dāng)輸血患者2名,均符合輸血指征,記錄完善改良舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改：責(zé)令補(bǔ)齊；責(zé)令整改,卜不為例；責(zé)令補(bǔ)齊效果評(píng)價(jià)責(zé)任人勇于成認(rèn)個(gè)人工作失誤,并及時(shí)改正.告知其熟悉醫(yī)療 治理核心制度,并在實(shí)際工作中良好表達(dá).嚴(yán)格掌控輸血指 征,危急值報(bào)告制度落實(shí)良好.質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日一月份科室日常

12、醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021.1.15檢查人員XXXX XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非方案再手術(shù)質(zhì)控、長(zhǎng)住治理質(zhì) 控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量 存在問題無入徑患者帶教符合規(guī)培制度,培訓(xùn)效果良好無非方案再次手術(shù)長(zhǎng)住,患者1名,已記錄登記并報(bào)備醫(yī)務(wù)科定期檢查,保證醫(yī)療平安,各項(xiàng)規(guī)章制度均完善改良舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)：本次檢查工程,未見突出問題.對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改：防止長(zhǎng)住患者遲報(bào)、漏報(bào).完善臨床路徑治理工作,增強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī) 療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控.效果評(píng)價(jià)我科室長(zhǎng)住患者不多見,要防止長(zhǎng)住患者遲報(bào)、漏報(bào).通過周期 性檢查,可招效防止此類事件

13、發(fā)生.質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日一月份科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021.1.18檢查人員XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值治理質(zhì)控、輸血治理質(zhì) 控醫(yī)療質(zhì)量 存在問題XXX缺手術(shù)記錄及術(shù)后首程-XXXXXX無轉(zhuǎn)出記錄-XXX無不良事件無危急值患者輸血患者2名,均符合輸血指征,記錄完善改良舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改： 責(zé)令補(bǔ)齊；責(zé)令整改,卜不為例效果評(píng)價(jià)責(zé)任人勇于成認(rèn)個(gè)人工作失誤,并及時(shí)改正.告知其熟悉醫(yī)療 治理核心制度,并在實(shí)際工作中良好表達(dá).嚴(yán)格掌控輸血指 征,危急值

14、報(bào)告制度落實(shí)良好.質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日一月份科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021.1.21檢查人員XXXX XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非方案再手術(shù)質(zhì)控、長(zhǎng)住治理質(zhì) 控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量 存在問題無入徑患者帶教符合規(guī)培制度,培訓(xùn)效果良好無非方案再次手術(shù)無新在院長(zhǎng)住患者.既往長(zhǎng)住患者 1名,各項(xiàng)記錄完善 定期檢查,保證醫(yī)療平安,各項(xiàng)規(guī)章制度均完善改良舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)：本次檢查工程,未見突出問題.對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改：防止長(zhǎng)住患者遲報(bào)、漏報(bào).完善臨床路徑治理工作,增強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī) 療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控.效果評(píng)價(jià)我

15、科室長(zhǎng)住患者不多見,對(duì)長(zhǎng)住患者要增強(qiáng)追蹤,尋找工作不 足,促進(jìn)患者盡快離院.質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日一月份科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021.1.25檢查人員XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值治理質(zhì)控、輸血治理質(zhì) 控醫(yī)療質(zhì)量 存在問題XXX 無入院簽字-XXXXXXX缺手術(shù)記錄及術(shù)后首程XX無不良事件無危急值患者輸血患者5名,均符合輸血指征,記錄完善改良舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改：責(zé)令補(bǔ)齊；責(zé)令整改,補(bǔ)寫,批評(píng)教育效果評(píng)價(jià)責(zé)任人勇于成認(rèn)個(gè)人工作失誤,并及時(shí)改正.告知其

16、熟悉醫(yī)療 治理核心制度,并在實(shí)際工作中良好表達(dá).嚴(yán)格掌控輸血指 征,危急值報(bào)告制度落實(shí)良好.質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日一月份科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021.1.28檢查人員XXXX XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非方案再手術(shù)質(zhì)控、長(zhǎng)住治理質(zhì) 控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量 存在問題無入徑患者帶教符合規(guī)培制度,培訓(xùn)效果良好無非方案再次手術(shù)無新在院長(zhǎng)住患者.既往長(zhǎng)住患者 1名,各項(xiàng)記錄完善 定期檢查,保證醫(yī)療平安,各項(xiàng)規(guī)章制度均完善改良舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)：本次檢查工程,未見突出問題.對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改：防止長(zhǎng)

17、住患者遲報(bào)、漏報(bào).完善臨床路徑治理工作,增強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī) 療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控.效果評(píng)價(jià)對(duì)長(zhǎng)住患者要增強(qiáng)追蹤,尋找工作缺乏,與各部門積極溝通,促 進(jìn)患者盡快康復(fù)出院.質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日一月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次21出院人數(shù)23開放床位15床位使用率96%平均住院日12.5床位周轉(zhuǎn)次數(shù)1.3住院患者人均費(fèi)用53421.61住院患者藥品費(fèi)用11021.63實(shí)際藥占比19%藥占比定額19%危重患者例數(shù)0死亡患者例數(shù)0搶救次數(shù)0我科12協(xié)助搶救成功率-我科100%.助手術(shù)例數(shù)手術(shù)科室填寫-手術(shù)死亡例數(shù)手術(shù)科室填寫-中等以上手術(shù)例數(shù) 手術(shù)科室填寫-平均術(shù)前住院日 手術(shù)科室填寫-甲級(jí)病歷率100%成分輸

18、血率100%三日確診率92%主要診斷與 病埋診斷符合率-有無醫(yī)療糾紛發(fā)生本月無醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛 發(fā)生的原因-科主任簽字一月份醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良總結(jié)檢查日期2021.1.30檢查人員XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值治理質(zhì)控、輸血治理質(zhì) 控、長(zhǎng)住治理質(zhì)控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控等重點(diǎn)內(nèi)容.醫(yī)療質(zhì)量 存在問題病歷書寫質(zhì)控：存在無簽字、完成不及時(shí)、書寫內(nèi)容有誤等問 題不良事件質(zhì)控：本月無不良事件發(fā)生危急值治理：危急值流程不熟練輸血治理質(zhì)控：輸血治理標(biāo)準(zhǔn),符合輸血指征,記錄完善長(zhǎng)住治理質(zhì)控：本月有1例長(zhǎng)住患者,已經(jīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控：各項(xiàng)指標(biāo)落實(shí)良好,無超標(biāo)、不達(dá)標(biāo)情況出現(xiàn)改良

19、舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改：責(zé)令補(bǔ)齊；責(zé)令整改,補(bǔ)寫,批評(píng)教育；及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)備長(zhǎng) 住患者,協(xié)調(diào)多部門工作,促使患者早日康復(fù)出院.效果評(píng)價(jià)責(zé)任人勇于成認(rèn)個(gè)人工作失誤,并及時(shí)改正.告知其熟悉醫(yī)療 治理核心制度,并在實(shí)際工作中良好表達(dá).嚴(yán)格掌控輸血指 征,危急值才給制度落實(shí)良好.長(zhǎng)住患者給予積極治療,盡可 能縮短診療周期.質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日一月份醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反響主要檢查內(nèi) 容出院病歷抽查.醫(yī)療質(zhì)量 存在問題首頁(yè)信息填寫不完整科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制定整改舉措整改舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)：工作疏

20、忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改：責(zé)令整改,補(bǔ)寫,批評(píng)教育；增強(qiáng)監(jiān)督,防止類似問題冉次出 現(xiàn).效果評(píng)價(jià)責(zé)任人勇于成認(rèn)個(gè)人工作失誤,并及時(shí)改正.告知其熟悉醫(yī)療 治理核心制度,并在實(shí)際工作中良好表達(dá).科主任簽字年 月日每月醫(yī)療質(zhì)量限制重點(diǎn)一月份：病歷書寫二月份：三級(jí)查房制度落實(shí)三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實(shí)五月份：查對(duì)制度的落實(shí)六月份：會(huì)診制度的落實(shí)七月份：知情談話制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級(jí)護(hù)理制度十月份：藥品不良反響報(bào)告 十一月份；醫(yī)院感染報(bào)告十二月份：醫(yī)院感染爆發(fā)的應(yīng)急處理二月份科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021.2.

21、2檢查人員XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值治理質(zhì)控、輸血治理質(zhì) 控醫(yī)療質(zhì)量 存在問題完成良好無不良事件無危急值輸血患者2名,符合輸血指征,記錄完善改良舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)： 無對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改：無效果評(píng)價(jià)將二級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)到病歷書寫當(dāng)中,在日常工作中嚴(yán)格 根據(jù)相關(guān)制度進(jìn)行工作,繼續(xù)加以保持.增強(qiáng)管床醫(yī)師責(zé)任 心,保證病歷質(zhì)量.培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)不良事件的意識(shí),及時(shí) 登記上報(bào).熟悉掌握危急值治理制度.嚴(yán)格掌控輸血指征,進(jìn) 一?范危急值報(bào)告流程.質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日二月份科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日

22、期2021.2.5檢查人員XXXX XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非方案再手術(shù)質(zhì)控、長(zhǎng)住治理質(zhì) 控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量 存在問題無入徑患者帶教符合規(guī)培制度,培訓(xùn)效果良好無非方案再次手術(shù)無長(zhǎng)住患者定期檢查,保證醫(yī)療平安,各項(xiàng)規(guī)章制度均完善改良舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)：本次檢查工程,未見突出問題.對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改：完善臨床路徑治理工作,增強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控效果評(píng)價(jià)二級(jí)醫(yī)師查房制度是18項(xiàng)核心制度之一,對(duì)臨床工作有標(biāo)準(zhǔn)化 作用,應(yīng)了解具重要性.繼續(xù)在臨床路徑治理方面增強(qiáng)研究,盡 早在我專業(yè)實(shí)施臨床路徑；目前仍有局部醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)未做到全員熟

23、悉,應(yīng)增強(qiáng)普及學(xué)習(xí).質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日二月份科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021.2.8檢查人員XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值治理質(zhì)控、輸血治理質(zhì) 控醫(yī)療質(zhì)量 存在問題XXX轉(zhuǎn)科前病程上級(jí)醫(yī)師未簽字-XXXXXX化驗(yàn)單未粘貼-XXXXXX首程不標(biāo)準(zhǔn),轉(zhuǎn)出記錄、手術(shù)同意書、耗材同意書未簽字-XXX無不良事件危急值患者2名,均記錄完善并處理妥當(dāng)輸血患者3名,均符合輸血指征,記錄完善改良舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)： 轉(zhuǎn)出匆忙；工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改： 責(zé)令補(bǔ)齊；責(zé)令整改,卜不為例效果評(píng)價(jià)責(zé)

24、任人勇于成認(rèn)個(gè)人工作失誤,并及時(shí)改正.告知其熟悉醫(yī)療 治理核心制度,并在實(shí)際工作中良好表達(dá).嚴(yán)格掌控輸血指 征,危急值報(bào)告制度落實(shí)良好.質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日二月份科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021.2.11檢查人員XXXX XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非方案再手術(shù)質(zhì)控、長(zhǎng)住治理質(zhì) 控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量 存在問題無入徑患者帶教符合規(guī)培制度,培訓(xùn)效果良好無非方案再次手術(shù)長(zhǎng)住,患者1名,已記錄登記并報(bào)備醫(yī)務(wù)科定期檢查,保證醫(yī)療平安,各項(xiàng)規(guī)章制度均完善改良舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)：本次檢查工程,未見突出問題.對(duì)責(zé)任

25、人采取以下舉措加以整改：防止長(zhǎng)住患者遲報(bào)、漏報(bào).完善臨床路徑治理工作,增強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī) 療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控.效果評(píng)價(jià)對(duì)于長(zhǎng)住患者,要在三級(jí)醫(yī)師查房中表達(dá)出對(duì)其關(guān)注.我科室長(zhǎng) 住患者不多見,要防止長(zhǎng)住患者遲報(bào)、漏報(bào).通過周期性檢查, 可招效防止此類事件發(fā)生.質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日二月份科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021.2.15檢查人員XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值治理質(zhì)控、輸血治理質(zhì) 控醫(yī)療質(zhì)量 存在問題XXX缺手術(shù)記錄及術(shù)后首程-XXXXX無轉(zhuǎn)出記錄-XX無不良事件無危急值患者輸血患者4名,均符合輸血指征,記錄完善改良舉措以上問題

26、的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改： 責(zé)令補(bǔ)齊；責(zé)令整改,卜不為例效果評(píng)價(jià)及時(shí)完成病歷并簽字,是二級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)的重要內(nèi)容. 責(zé)任人勇于成認(rèn)個(gè)人工作失誤,并及時(shí)改正.告知其熟悉醫(yī)療 治理核心制度,并在實(shí)際工作中良好表達(dá).嚴(yán)格掌控輸血指 征,危急值報(bào)告制度落實(shí)良好.質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日二月份科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021.2.19檢查人員XXXX XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非方案再手術(shù)質(zhì)控、長(zhǎng)住治理質(zhì) 控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量 存在問題無臨床路徑患者帶教符合規(guī)培制度,培訓(xùn)效果

27、良好無非方案再次手術(shù)無長(zhǎng)住患者定期檢查,保證醫(yī)療平安,各項(xiàng)規(guī)章制度均完善改良舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)：本次檢查工程,未見突出問題.對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改：防止長(zhǎng)住患者遲報(bào)、漏報(bào).完善臨床路徑治理工作,增強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī) 療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控.效果評(píng)價(jià)繼續(xù)在臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行二級(jí)醫(yī)師查房制度,并在書面內(nèi)容中 加以表達(dá).質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日二月份科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021.2.23檢查人員XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值治理質(zhì)控、輸血治理質(zhì) 控醫(yī)療質(zhì)量 存在問題XXX耗材同意書、輸血同意書、入院常規(guī)未簽字-XXXXX

28、手術(shù)記錄、術(shù)后骨科首程未打印、簽字一 XXX無不良事件無危急值患者無輸血患者改良舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改：責(zé)令補(bǔ)齊；責(zé)令整改,補(bǔ)寫,批評(píng)教育效果評(píng)價(jià)我科人員能夠良好執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度,轉(zhuǎn)科患者病歷問 題,均為轉(zhuǎn)出科室問題.責(zé)任人勇于成認(rèn)個(gè)人工作失誤,并及 時(shí)改正.告知其熟悉醫(yī)療治理核心制度,并在實(shí)際工作中良好 表達(dá).嚴(yán)格掌控輸血指征,危急值報(bào)告制度落實(shí)良好.質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日二月份科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021.2.27檢查人員XXXX XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容臨床路徑質(zhì)控、臨

29、床帶教質(zhì)控、非方案再手術(shù)質(zhì)控、長(zhǎng)住治理質(zhì) 控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量 存在問題無入徑患者帶教符合規(guī)培制度,培訓(xùn)效果良好無非方案再次手術(shù)無長(zhǎng)住患者.定期檢查,保證醫(yī)療平安,各項(xiàng)規(guī)章制度均完善改良舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)：本次檢查工程,未見突出問題.對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改：完善臨床路徑治理工作,增強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控.效果評(píng)價(jià)在臨床工作中良好執(zhí)行二級(jí)醫(yī)師查房制度.質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日二月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次18出院人數(shù)19開放床位15床位使用率93%平均住院日13.89床位周轉(zhuǎn)次數(shù)1.2住院患者人均費(fèi)用46387.67住院患者藥品費(fèi)用12361.23實(shí)際藥占比19.6%藥

30、占比定額19%危重患者例數(shù)0死亡患者例數(shù)0搶救次數(shù)0我科16協(xié)助搶救成功率-我科100%.助手術(shù)例數(shù)手術(shù)科室填寫-手術(shù)死亡例數(shù)手術(shù)科室填寫-中等以上手術(shù)例數(shù) 手術(shù)科室填寫-平均術(shù)前住院日 手術(shù)科室填寫-甲級(jí)病歷率100%成分輸血率100%三日確診率92%主要診斷與 病埋診斷符合率-有無醫(yī)療糾紛發(fā)生本月無醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛 發(fā)生的原因-科主任簽字二月份醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良總結(jié)檢查日期2021.2.28檢查人員XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值治理質(zhì)控、輸血治理質(zhì) 控、長(zhǎng)住治理質(zhì)控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控等重點(diǎn)內(nèi)容.醫(yī)療質(zhì)量 存在問題病歷書寫質(zhì)控：存在無簽字、完成不及時(shí)、書寫內(nèi)容有

31、誤等問 題不良事件質(zhì)控：本月無不良事件發(fā)生危急值治理：危急值流程不熟練輸血治理質(zhì)控：輸血治理標(biāo)準(zhǔn),符合輸血指征,記錄完善長(zhǎng)住治理質(zhì)控：本月有1例長(zhǎng)住患者,已經(jīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控：各項(xiàng)指標(biāo)落實(shí)良好,無超標(biāo)、不達(dá)標(biāo)情況出現(xiàn)改良舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改：責(zé)令補(bǔ)齊；責(zé)令整改,補(bǔ)寫,批評(píng)教育；及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)備長(zhǎng) 住患者,協(xié)調(diào)多部門工作,患者已經(jīng)康復(fù)出院.效果評(píng)價(jià)責(zé)任人勇于成認(rèn)個(gè)人工作失誤,并及時(shí)改正.告知其熟悉醫(yī)療 治理核心制度,并在實(shí)際工作中良好表達(dá).嚴(yán)格掌控輸血指 征,危急值才給制度落實(shí)良好.長(zhǎng)住患者給予積極治療,盡可 能縮短診療周期.

32、質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日二月份醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反響主要檢查內(nèi) 容出院病歷抽查,醫(yī)療核心制度落實(shí)情況.醫(yī)療質(zhì)量 存在問題病歷書寫質(zhì)量良好,繼續(xù)保持.各項(xiàng)核心制度落實(shí)良好,但個(gè) 別轉(zhuǎn)科患者存在病歷排序混亂,檢驗(yàn)單未粘貼情況.科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制定整改舉措整改舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改：責(zé)令整改,補(bǔ)寫,批評(píng)教育；增強(qiáng)監(jiān)督,防止類似問題冉次出 現(xiàn).效果評(píng)價(jià)責(zé)任人勇于成認(rèn)個(gè)人工作失誤,并及時(shí)改正.告知其熟悉醫(yī)療 治理核心制度,并在實(shí)際工作中良好表達(dá).科主任簽字年 月日每月醫(yī)療質(zhì)量限制重點(diǎn)一月份：病歷書寫二月份：三級(jí)

33、查房制度落實(shí)三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實(shí)五月份：查對(duì)制度的落實(shí)六月份：會(huì)診制度的落實(shí)七月份：知情談話制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級(jí)護(hù)理制度十月份：藥品不良反響報(bào)告十一月份；醫(yī)院感染報(bào)告十二月份：醫(yī)院感染爆發(fā)的應(yīng)急處理三月份科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021.3.2檢查人員XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值治理質(zhì)控、輸血治理質(zhì) 控醫(yī)療質(zhì)量 存在問題完成良好無不良事件無危急值輸血患者2名,符合輸血指征,記錄完善改良舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)： 無對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改：無效果評(píng)價(jià)

34、將二級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)到病歷書寫當(dāng)中,在日常工作中嚴(yán)格 根據(jù)相關(guān)制度進(jìn)行工作,繼續(xù)加以保持.增強(qiáng)管床醫(yī)師責(zé)任 心,保證病歷質(zhì)量.培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)不良事件的意識(shí),及時(shí) 登記上報(bào).熟悉掌握危急值治理制度.嚴(yán)格掌控輸血指征,進(jìn) 一?范危急值報(bào)告流程.質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日三月份科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021.3.5檢查人員XXXX XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非方案再手術(shù)質(zhì)控、長(zhǎng)住治理質(zhì) 控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量 存在問題無入徑患者帶教符合規(guī)培制度,培訓(xùn)效果良好無非方案再次手術(shù)無長(zhǎng)住患者定期檢查,保證醫(yī)療平安,各項(xiàng)規(guī)章制度均

35、完善改良舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)：本次檢查工程,未見突出問題.對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改：完善臨床路徑治理工作,增強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控效果評(píng)價(jià)二級(jí)醫(yī)師查房制度是18項(xiàng)核心制度之一,對(duì)臨床工作有標(biāo)準(zhǔn)化 作用,應(yīng)了解具重要性.繼續(xù)在臨床路徑治理方面增強(qiáng)研究,盡 早在我專業(yè)實(shí)施臨床路徑；目前仍有局部醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)未做到全員熟 悉,應(yīng)增強(qiáng)普及學(xué)習(xí).質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日三月份科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021.3.8檢查人員XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值治理質(zhì)控、輸血治理質(zhì) 控醫(yī)療質(zhì)量 存在問題XXX轉(zhuǎn)科前病程上級(jí)醫(yī)師未簽

36、字-XXXXXX化驗(yàn)單未粘貼-XXXXXX首程不標(biāo)準(zhǔn),轉(zhuǎn)出記錄、手術(shù)同意書、耗材同意書未簽字-XXX無不良事件危急值患者2名,均記錄完善并處理妥當(dāng)輸血患者3名,均符合輸血指征,記錄完善改良舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)： 轉(zhuǎn)出匆忙；工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改： 責(zé)令補(bǔ)齊；責(zé)令整改,卜不為例效果評(píng)價(jià)責(zé)任人勇于成認(rèn)個(gè)人工作失誤,并及時(shí)改正.告知其熟悉醫(yī)療 治理核心制度,并在實(shí)際工作中良好表達(dá).嚴(yán)格掌控輸血指 征,危急值報(bào)告制度落實(shí)良好.質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日三月份科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021.3.11檢查人員XXXX XXXX XXXX

37、 XXXX主要檢查內(nèi) 容臨床路徑質(zhì)控、臨床帶教質(zhì)控、非方案再手術(shù)質(zhì)控、長(zhǎng)住治理質(zhì) 控、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量 存在問題無入徑患者帶教符合規(guī)培制度,培訓(xùn)效果良好無非方案再次手術(shù)長(zhǎng)住,患者1名,已記錄登記并報(bào)備醫(yī)務(wù)科定期檢查,保證醫(yī)療平安,各項(xiàng)規(guī)章制度均完善改良舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)：本次檢查工程,未見突出問題.對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改：防止長(zhǎng)住患者遲報(bào)、漏報(bào).完善臨床路徑治理工作,增強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī) 療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控.效果評(píng)價(jià)對(duì)于長(zhǎng)住患者,要在三級(jí)醫(yī)師查房中表達(dá)出對(duì)其關(guān)注.我科室長(zhǎng) 住患者不多見,要防止長(zhǎng)住患者遲報(bào)、漏報(bào).通過周期性檢查, 可招效防止此類事件發(fā)生.質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日三月份科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021.3.15檢查人員XXXX XXXX XXXX主要檢查內(nèi) 容病歷書寫質(zhì)控、不良事件質(zhì)控、危急值治理質(zhì)控、輸血治理質(zhì) 控醫(yī)療質(zhì)量 存在問題XXX缺手術(shù)記錄及術(shù)后首程-XXXXXX無轉(zhuǎn)出記錄-XXX無不良事件無危急值患者輸血患者4名,均符合輸血指征,記錄完善改良舉措以上問題的出現(xiàn),與以下原因有關(guān)：工作疏忽、工作不細(xì)致對(duì)責(zé)任人采取以下舉措加以整改： 責(zé)令補(bǔ)齊；責(zé)令整改,卜不為例效果評(píng)價(jià)及時(shí)完成病歷并簽字,是二級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)的重要內(nèi)容. 責(zé)任人勇于成認(rèn)個(gè)人工作失誤,并及時(shí)改正.告知其熟悉醫(yī)療