ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療

1、內(nèi)容提要 1、ICU概念及意義 2、ICU發(fā)展史 3、ICU的監(jiān)護(hù)技術(shù) 4、人工氣道的建立和管理 5、機(jī)械通氣捆綁治療（Bundle） 6、深靜脈置管的護(hù)理 7、ICU院內(nèi)感染的控制 8、危重病人的營養(yǎng)支持 9、嚴(yán)重感染的集束化治療 10、ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療一、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的含義 危重癥醫(yī)學(xué)是研究危及生命的疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治療方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。ICU是危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地。它打破了傳統(tǒng)的以器官為主的分科模式，而將機(jī)體作為一整體進(jìn)行研究，探討整個機(jī)體的病理生理變化、監(jiān)護(hù)和處理，所研究的內(nèi)容不局限于某種疾病，而是研究由多種致病因素引起的復(fù)雜的臨床綜合征，如SIRS、ARDS

2、、DIC和MODS等。ICU應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備及技術(shù)，對病人生命體征和重要器官功能進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效、及時的干預(yù)措施，為危重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量。 是醫(yī)院綜合救治能力的體現(xiàn)，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。醫(yī)院發(fā)展ICU的意義 發(fā)展危重病醫(yī)學(xué)，提高危重病人救治成功率 提高設(shè)備的使用率，降低醫(yī)療成本 為外科開展高難、高危手術(shù)提供保駕 內(nèi)科危重病人收入ICU后，明顯緩解科室工作壓力，有利于集中精力管理好各科的?？撇∪?，提高科室的服務(wù)質(zhì)量。 減少醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生 合格的ICU更是是醫(yī)院晉升三甲不可或缺的條件 為各科室創(chuàng)造良好的經(jīng)濟(jì)效益

3、可以較好地降低各臨床醫(yī)師和科室的藥品比例,更有利于醫(yī)師自由選擇藥物,方便患者治療. 所以發(fā)展ICU,不單是ICU醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任,更是全院上下所有醫(yī)務(wù)人員責(zé)任.二、危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展史 早期監(jiān)護(hù)理念的提出：南丁格爾于1854-1856年人為嚴(yán)重的傷兵創(chuàng)建護(hù)理病區(qū)。 20世紀(jì)20年代：美國神經(jīng)外科教授Dandy創(chuàng)建3張床的術(shù)后恢復(fù)室。 20世紀(jì)50年代：歐美脊髓灰質(zhì)炎大流行，氣管插管和吸機(jī)通氣技術(shù)應(yīng)用。里程碑事件。 1958年：美國麻醉科醫(yī)生Safar創(chuàng)建了第一個提供24小時生命支持的加強(qiáng)治療病房，并 正式命名為ICU。 1965年：德國成立內(nèi)科危重癥學(xué)會。 1970年：美國危重癥醫(yī)學(xué)會成立（SCC

4、M）。 1980年：西太平洋危重癥醫(yī)學(xué)會成立（日本、菲律賓、馬來西亞、澳大利亞）。 1982年：歐洲危重癥學(xué)會成立。 1982年：陳德昌教授在北京協(xié)和成立第一張ICU病房。1984年正式成立ICU科。 2005年3月：中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會正式成立。劉大為任主任委員。三、 ICU的監(jiān)護(hù)技術(shù) 1、ICU的分級監(jiān)護(hù) 級監(jiān)測：病情危重，多器官功能障礙，支持治療及監(jiān)護(hù)項目累及2個器官 及以上者。 級監(jiān)測：病重，支持治療和監(jiān)護(hù)項目累及1個器官者。 級監(jiān)測：病重，保留無創(chuàng)監(jiān)測，仍需在ICU觀察治療者。 ICU三級監(jiān)測內(nèi)容三、 ICU的監(jiān)護(hù)技術(shù) 2、床旁監(jiān)護(hù)設(shè)備和技術(shù)（是生物醫(yī)學(xué)測量技術(shù)、電子傳感技術(shù)、通迅

5、技術(shù)、計算機(jī)技術(shù)的綜合運用） 常用的監(jiān)測技術(shù)：心電監(jiān)護(hù)、血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)、呼吸功能監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測、胃粘膜PH值、經(jīng)皮血氣分析。 現(xiàn)在的監(jiān)護(hù)儀已能采用各類電極、生物醫(yī)學(xué)傳感技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測的項目有：心電、腦電、血壓（有創(chuàng)、無創(chuàng)）、呼吸、脈搏、血流量、體溫、心排血量、血氧飽和度、PH值、PO2、PCO2、血糖、膽固醇、激素、和蛋白質(zhì)等諸多指標(biāo)。心電監(jiān)護(hù) 心電監(jiān)護(hù)儀：舊的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)是模擬導(dǎo)聯(lián)，最新的是標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)同步分析監(jiān)護(hù)， 能及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血及心律失常。 心電監(jiān)護(hù)注意事項 1、皮膚準(zhǔn)備：皮膚須干燥清潔，較臟者應(yīng)用肥皂擦洗，并用干毛巾擦干，有 胸毛者要剃除，以降低皮膚阻抗。 2、電極片放置：應(yīng)避開骨骼突出

6、的地方，以避免肌肉活動引起干擾。上肢電 極片放在手臂連接軀干的部位或肩的前、后、頂部，下肢電極主在 胸廓最低肋骨水平或髖部。避開心前區(qū)及置鎖骨下V管的位置。 3、導(dǎo)線：從頸部引出而不要從液下或劍突下引出，以免拉脫電極、折斷導(dǎo)線。 4、常見故障： 交流電干擾：可能為電極脫落、導(dǎo)線問題、電源插座未在專用插座上。 肌電干擾：可能為電極放置在胸壁肌肉過多的部位引起。 基線漂移：可能為患者活動、電極固定不良、監(jiān)測模式選擇錯誤等。 振幅過低：可能為電極片太松、機(jī)器敏感度設(shè)置不合適等。 5、不能代替常規(guī)心電圖檢查。脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測 SpO2是一種無創(chuàng)、可靠、反應(yīng)快速、操作簡單的監(jiān)測指標(biāo)，能連續(xù)

7、動態(tài)地觀察機(jī)體氧合狀況，了解機(jī)體氧合功能，盡早發(fā)現(xiàn)低氧血癥，防止由于缺氧引起的意外事件，提高患者的安全性，為臨床搶救及護(hù)理提供依所據(jù)，臨床上應(yīng)用廣泛。 正常值：成人95-97%。新生兒：91-94% 基本原理：血紅蛋白吸收光線的能力與其含氧濃度相關(guān)。脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測結(jié)果判斷： SpO2在以下情況下會出現(xiàn)誤差： 嚴(yán)重低氧（低于70%） 探頭位置及外周血管收縮：寒冷、交感興奮或血管收縮藥物（用耳垂更合適）應(yīng)用引起血管強(qiáng)烈收縮時，可不顯示或不準(zhǔn)確。 因肢體活動發(fā)生接觸不良。 靜脈搏動：側(cè)臥位時肢體靜脈回流受阻、右心衰、三尖辦關(guān)閉不全、或CVP過高者等，致靜脈充血，SpO2往往偏低。 出

8、現(xiàn)異常血紅蛋白時，如碳氧Hb或正鐵Hb：碳氧Hb癥還可出現(xiàn)于吸煙者或長期滯留ICU的患者中，讀數(shù)偏高。正鐵Hb可能是先天性，也可能是藥物如硝酸鹽類藥物、利多卡因、滅吐靈、氨苯砜及一些含硫酸根的藥物，當(dāng)大于85%時讀數(shù)偏低，小于85%時讀數(shù)偏高。 某些色素如藏青、藍(lán)色、洋紅等可影響結(jié)果：皮膚太黑或黃膽，及甲油，讀數(shù)偏低。 貧血（Hb3次/天 HME更換時間 HME一旦被分泌物污染必須立即更換，如沒有出現(xiàn)上述情況時HME可連續(xù)使用48小時，最長不超過72小時氣道的溫濕化 并發(fā)癥/危險 無論HME還是熱加濕器均可能導(dǎo)致并發(fā)癥或危險情況發(fā)生，這些情況包括： 呼吸道燙傷，當(dāng)應(yīng)用加熱導(dǎo)線時如放置不當(dāng)，管道

9、回路與熱加濕器不配時可能因短路或其他原因?qū)е虏∪俗苽驅(qū)Ч苋诨?分泌物干結(jié)，阻塞 由于分泌物阻塞導(dǎo)管導(dǎo)致的低通氣及/或肺殘氣量增加 由于分泌物阻塞導(dǎo)管導(dǎo)致的呼吸功能增加 濕化設(shè)備導(dǎo)致的呼吸功能增加 因死腔增加可能導(dǎo)致的低通氣 管道冷凝水誤入氣管內(nèi) 當(dāng)摘下呼吸機(jī)管道時，某些呼吸機(jī)可能產(chǎn)生極高的氣流，使管道中的冷凝水霧化，增加院內(nèi)感染危險 由于冷凝水存在導(dǎo)致的氣道壓力異常 管道中的冷凝水導(dǎo)致病人呼吸機(jī)不同步以及呼吸機(jī)工作異常 呼吸回路意外脫落時，HME的阻力作用可能導(dǎo)致低壓報警失敗氣道的溫濕化 感染控制: 熱加濕器更換后嚴(yán)格消毒加水時注意清潔操作，濕化用水應(yīng)無菌 更換管道回路時不需要更換自動加水系

10、統(tǒng)，但不能在病人間交叉使用 管道中的冷凝水應(yīng)視為污染物，嚴(yán)禁倒回入熱加濕器中 人工氣道的并發(fā)癥 1、人工氣道梗阻：常見原因： 導(dǎo)管扭曲：多與頭頸部過度活動、經(jīng)鼻插管、呼吸機(jī)管道牽拉等引起。 氣囊疝出而嵌頓在導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口：常見于頭頸部位置改變或管道位置改變、氣囊充氣過多或氣囊偏心、導(dǎo)管使用時間過長等。 痰栓或異物阻塞管道： 管道坍陷：多見于經(jīng)鼻插管，特別是鼻中隔偏曲壓迫管道。 管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管：多見于導(dǎo)管插入過深或位置不當(dāng)。 處理：調(diào)整人工氣道位置，氣囊氣體抽出，試驗性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除重新建立人工氣道。如氣道壓仍高，呼吸機(jī)不能進(jìn)行有效機(jī)械通氣，

11、則應(yīng)考慮是否存在張力性氣胸。 認(rèn)真密切觀察，及時更換管道及有效人工氣道護(hù)理，對氣道梗阻防患于未然更為重要。 2、呼吸道出血：氣道抽吸、肺部感染、心源性肺水腫、肺栓塞、呼吸道糜爛、血液病、藥物、透析等，一旦出血，應(yīng)針對病因積極處理。 3、氣囊漏氣：引起低氧血癥和CO2潴留，很危險，應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)，并常規(guī)做好緊急更換人工氣道的準(zhǔn)備。人工氣道的意外拔管 常見原因：患者煩燥或意識不清而意外拔管，固定不當(dāng)。旦發(fā)生，應(yīng)立即重建人工氣道，否則可危及生命。 預(yù)防：正確固定，每日檢查，并及時更換固定的膠布或固定帶，氣管切開固定帶應(yīng)系緊，與頸部間隙不宜超過2指。 經(jīng)常檢查插管深度，過淺易脫出。 頸部較短者，

12、如氣管切開套管較短，在頭部活動時易使導(dǎo)管脫出，應(yīng)選用較長的導(dǎo)管。 對煩躁或意識不清者，用約束帶。 呼吸機(jī)管道不宜固定過牢，應(yīng)有一定活動范圍，以防翻身或頭部活動導(dǎo)管被牽拉脫出。操作時需將呼吸機(jī)管道從固定架上取下。 處理：立即重建人工氣道，氣管切開3-5天內(nèi)者竇道尚未形成，氣管切開套管難以重新插入，即使插入亦易引起出血，可先行經(jīng)口插管，保證氧供，如氣管切開口漏氣，可用紗布暫時封閉。 意外拔管時，氣囊上潴留的分泌物流入氣管，須徹底抽吸氣管，以免導(dǎo)致肺部感染。氣管切開早期套管意外脫出及其處理 氣管切開48H內(nèi)如需更換套管或意外脫出，則不但換管困難，且并發(fā)癥多，應(yīng)注意以下問題： 由于竇道尚未形成，一旦拔

13、出氣管切開導(dǎo)管，氣管切開竇口將關(guān)閉，很難將氣管切開套管重新插入，可能引起呼吸道梗阻和嚴(yán)重缺氧，后果嚴(yán)重，須高度重視。 竇口肉芽組織尚未形成，重新插入氣管切開套管往往引起出血。氣管插管的維護(hù) 注意心理護(hù)理，清醒患者應(yīng)解釋其用途目的，盡可能取得配合。 牢固固定，防止移位或脫出，交接班時應(yīng)檢查插管深度，氣管插管病人嚴(yán)禁無人看護(hù)。 氣管插管病人必須定期攝胸片觀察位置。 保持氣管插管通暢，注意檢查有無扭曲，打折或堵塞情況。 吸痰時嚴(yán)格無菌操作。 對煩躁不安，不能耐受者適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑，未完全清醒者應(yīng)適當(dāng)約束。 至少應(yīng)每24小時檢查氣囊壓力。 五、機(jī)械通氣捆綁治療（Bundle） 床頭抬高 每日喚醒

14、鎮(zhèn)靜計劃 每日脫機(jī)試驗 消化性潰瘍預(yù)防 深靜脈血栓預(yù)防機(jī)械通氣捆綁治療 床頭抬高30-45度：減少誤吸，降低VAP 潛在并發(fā)癥：休克病人低血壓 可壓迫股部血管裝置 須經(jīng)常調(diào)換姿勢 每日喚醒鎮(zhèn)靜計劃：減少機(jī)械通氣時間、縮短ICU住院天數(shù)、及時診斷意外情況、降低死亡率。 潛在并發(fā)癥：躁動、循環(huán)不穩(wěn)定、導(dǎo)管意外脫出。 每日脫機(jī)試驗：減少機(jī)械通氣時間、縮短ICU住 院天數(shù)、降低死亡率。 消化性潰瘍預(yù)防：出現(xiàn)以下情況需用PPI：機(jī)械通氣時間大于48小時，凝血功能異常，一年內(nèi)有過消化道出血，有至少以下兩項危險因素：敗血癥、ICU住院超過1周、出血6天或以上、應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素。 增加VAP和其他感染風(fēng)險。

15、盡量用硫糖鋁等胃粘膜保護(hù)劑。 Bundle更新：營養(yǎng)問題，霧化吸入，物理治療，心理治療。六、深靜脈置管的護(hù)理 適應(yīng)癥： 中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVCs)留置常用于危重病救治、腫瘤病人的化療、胃腸外營養(yǎng)、輸血或血制品、血流動力學(xué)監(jiān)測、標(biāo)本采集,能夠解除多次靜脈穿刺給病人造成的痛苦,同時也減輕了護(hù)士的工作強(qiáng)度。 深靜脈置管的護(hù)理 1 導(dǎo)管堵塞的原因1.1 機(jī)械性因素包括導(dǎo)管或連接導(dǎo)管的輸液器的紐結(jié),穿刺部位縫合過緊壓迫導(dǎo)管,導(dǎo)管體外部分被鉗閉,導(dǎo)管體內(nèi)部分錯位使尖端緊貼血管壁導(dǎo)致導(dǎo)管部分堵塞等。后者常見于左側(cè)中心靜脈穿刺，當(dāng)輸注液體時導(dǎo)管通暢,但當(dāng)回抽血液時

16、,由于負(fù)壓使導(dǎo)管尖端緊貼血管壁阻止血液被抽出。研究發(fā)現(xiàn),10 %的堵塞是錯位造成的。1 導(dǎo)管堵塞的原因 1.2 非血栓性因素導(dǎo)管管腔內(nèi)栓塞的非血栓性因素是藥物沉淀或大分子溶質(zhì)(如脂質(zhì))沉積。藥物沉淀可由下列情況導(dǎo)致:同時輸注有配伍禁忌的藥物;前后輸注兩種有配伍禁忌的藥物而中間沒有充分用生理鹽水沖管;所輸注的藥物濃度過高而結(jié)晶等。脂質(zhì)沉積常見于靜脈高營養(yǎng)者,其具體機(jī)制不明,有人認(rèn)為,脂質(zhì)微粒因其表面的二價和三價陽離子聚集而后形成脂質(zhì)- 蛋白混合物,逐漸沉積而栓塞導(dǎo)管腔。1 導(dǎo)管堵塞的原因 1.3 血栓性因素 1.3.1 血栓形成的原因任何插入血管系統(tǒng)的裝置均增加靜脈血栓形成的危險性,不管是血管內(nèi)

17、的血栓還是導(dǎo)管內(nèi)的血栓。血栓形成有3個主要原因,被稱為Virchow三聯(lián)征,指由于損傷、刺激或某些病理變化造成血管壁的改變。對血管的刺激可發(fā)生在經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管(PICC)過程中,血管腔相對于導(dǎo)管直徑過小時,直徑過大的導(dǎo)管可擦傷相應(yīng)的血管內(nèi)膜。血管壁的改變也可發(fā)生在實施PICC 的拄拐病人。拐杖壓迫腋下血管,導(dǎo)管損傷血管內(nèi)膜。高血細(xì)胞凝集狀態(tài)下血小板聚集易形成血栓,需要中心靜脈留置導(dǎo)管的此類病人可每日給予低劑量的華法林以防止血栓形成。1 導(dǎo)管堵塞的原因 1.3.2 導(dǎo)管栓塞的部位導(dǎo)管腔內(nèi)、導(dǎo)管進(jìn)入血管處、導(dǎo)管尖端、導(dǎo)管外表面。 1.3.3 導(dǎo)管栓塞的類型纖維鞘:纖維聚集在導(dǎo)管外表面,在導(dǎo)

18、管末端形成“鞘”; 纖維尾:纖維附著在導(dǎo)管末端,形成單向的“瓣膜”,只允許液體輸注,而無法從導(dǎo)管回抽液體; 附壁血栓:損傷的血管壁處的纖維聚集包裹在導(dǎo)管外表面; 導(dǎo)管內(nèi)栓子:在導(dǎo)管內(nèi)部形成,造成部分或完全堵塞。2 中心靜脈導(dǎo)管堵塞危險因素評估應(yīng)用系統(tǒng)的方法對導(dǎo)管堵塞的危險因素進(jìn)行評估,從而制訂相應(yīng)的護(hù)理計劃,對有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞是非常重要的。 2.1 病人方面的因素某些疾病導(dǎo)致的血黏度增加,如惡性腫瘤(乳腺癌、肺癌、淋巴瘤) 、急性炎癥、敗血癥等; 靜脈血液淤滯,如長期臥床、制動、腫瘤或其轉(zhuǎn)移灶壓迫局部血管; 血液反流,封管后病人過度活動或局部肢體受壓引起靜脈壓力過高;中心靜脈壓測量時間較長;輸

19、液速度過緩; 顱內(nèi)壓增高、頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆等。 2.2 導(dǎo)管方面的因素 2.2.1 導(dǎo)管材料目前,硅膠及聚氨酯為中心靜脈導(dǎo)管的主要材料, 硅膠類的材料柔軟光滑,生物相容性較好,損傷血管內(nèi)皮程度小,所以硅膠管導(dǎo)管發(fā)生血栓性堵塞的幾率小。應(yīng)用聚氯乙烯導(dǎo)管血栓性靜脈炎發(fā)生率為70%,硅膠管為20%。但由于脂肪乳容易附著在硅膠上,所以硅膠管在長期輸注高營養(yǎng)液時容易發(fā)生非血栓性堵塞。2 中心靜脈導(dǎo)管堵塞危險因素評估 2.2.2 導(dǎo)管類型多腔靜脈導(dǎo)管由于靜脈通道多,管腔分隔,在滿足不同成分液體同時輸注時,避免了因藥物的配伍禁忌而導(dǎo)致的藥物沉淀堵塞導(dǎo)管, 但同時也增加了接頭污染的機(jī)會。 2.3 穿刺部位

20、的選擇研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)頸內(nèi)靜脈中心靜脈穿刺血栓癥的發(fā)生率大約是經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺的4倍。在一次試驗中,經(jīng)股靜脈中心靜脈穿刺者血栓癥發(fā)生率為21.5%,而鎖骨下中心靜脈穿刺血栓癥發(fā)生率為1.9%(P50gtt/min。PICC導(dǎo)管管腔相對較細(xì)長,易出現(xiàn)阻塞,尤其是當(dāng)病人長時間輸注腸外營養(yǎng)液、血液黏度過高或肺部有感染并發(fā)劇烈咳嗽時。為避免導(dǎo)管堵塞,最好使用輸液泵輸液;提前做好配液工作,防止關(guān)閉輸液流速器時間過長。3 導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及護(hù)理 3.7 注意藥物配伍禁忌注意藥物之間配伍禁忌,以防不同藥物混合后產(chǎn)生微粒導(dǎo)致堵管。在輸注酸、堿藥物等有配伍禁忌的藥物之間用生理鹽水沖管。了解藥物的性質(zhì)、溶解度和濃度,防

21、止溶質(zhì)黏附聚集在導(dǎo)管壁上或在導(dǎo)管內(nèi)形成結(jié)晶堵塞導(dǎo)管。合理采用高低濃度液體間歇輸注,隨時保持靜脈導(dǎo)管通暢。如果溶液的pH值與藥物保持穩(wěn)定的pH值相差很遠(yuǎn),所輸注的藥物會發(fā)生結(jié)晶或沉淀。加入某些溶液使pH值恢復(fù)到原來的正常范圍,可使結(jié)晶的藥物溶解或沉淀溶化。對于堿性的晶體藥物,可以加入苯妥英鈉、碳酸氫鈉提高溶液的pH值,從而使堿性的晶體藥物溶解。對于酸性藥物,可以在溶液里加入萬古霉素、鹽酸來降低pH 值來解除由于沉淀造成的阻塞。減少輸液量時保證藥物完全溶解。3 導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及護(hù)理 3.8 及時分析堵塞原因,及時解除堵塞處理中心靜脈導(dǎo)管堵塞的3個關(guān)鍵原則是識別原因、了解堵塞機(jī)制、選擇合適的處理方式

22、。當(dāng)懷疑導(dǎo)管堵塞時應(yīng)先檢查外部因素和病人體位,排除機(jī)械性導(dǎo)管閉塞。降低pH值可提高溶解度,溶解沉淀物,故用0.1mol/L的鹽酸可清除非配伍藥物的沉積;脂肪乳堵管時,可用70%乙醇清除,或根據(jù)病情應(yīng)用碳酸氫鈉150mL靜脈輸注,滴畢后閉管1h。80%95%的導(dǎo)管內(nèi)血栓栓塞能被纖維蛋白溶解劑,如尿激酶、鏈激酶及組織纖溶酶原激活劑(TPA)溶解。在堵塞發(fā)生后及時采用2000U/mL的尿激酶進(jìn)行疏通,可有較高的成功率;對于完全堵塞的導(dǎo)管,應(yīng)先盡可能抽出導(dǎo)管內(nèi)液體,再邊推邊拉緩慢輕柔注入1mL尿激酶,保留15min后,回抽藥物和凝塊。無效則重復(fù)灌注至導(dǎo)管通暢,并回抽5 mL血,確保抽回所有的藥物和凝塊

23、,沖洗導(dǎo)管確認(rèn)通暢。七、ICU院內(nèi)感染的控制 ICU病人院內(nèi)感染特點： 發(fā)生率高 多數(shù)發(fā)生在已有嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)的患者 病原體是具有多重耐藥的條件致病菌。 多經(jīng)侵入性操作進(jìn)入，機(jī)體全身免疫力下降時正常菌群移位定植。 感染的后果嚴(yán)重：延長住院日、增加費用、增加死亡率、影響新技術(shù)的推廣和應(yīng)用。院內(nèi)感染發(fā)生的高危因素： 病人易感 有創(chuàng)操作 廣譜抗生素應(yīng)用 免疫抑制劑、激素的應(yīng)用 抑酸藥的應(yīng)用 完全胃腸外營養(yǎng) ICU病室環(huán)境 物品消毒不徹底或再污染 認(rèn)識不足、管理不嚴(yán)ICU院內(nèi)感染控制措施： 轉(zhuǎn)變觀念、提高認(rèn)識：預(yù)防最好的治療手段 制定制度、嚴(yán)格管理：監(jiān)控機(jī)構(gòu)及組織健全，完善的消毒隔離制度， 嚴(yán)格的無菌操

24、作規(guī)范，嚴(yán)格參觀、探視制度， 定期進(jìn)行環(huán)境微生物監(jiān)測。 加強(qiáng)ICU環(huán)境及設(shè)施消毒管理：布局合理，通風(fēng)換氣，嚴(yán)格手衛(wèi)生， 室內(nèi)不宜放鮮花。 嚴(yán)格物品、藥品管理：各種裝備、器械、物品消毒嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行， 一次性物品不回收再用，復(fù)用性物品嚴(yán)格消毒 滅菌，合理使用抗生素。院內(nèi)感染防控措施新觀點： 中心靜脈置管貼膜不需要更換，除非病人高熱 胃管、導(dǎo)尿管不需要定期更換，最好使用硅膠管。 不主張行膀胱沖洗，僅限于前列腺摘除術(shù)后防止血凝塊形成而沖洗。 不主張用消毒液沖洗會陰部，用清潔水沖洗即可。 取消用消毒劑抹洗床單位。 環(huán)境不需要消毒，空氣也不需要消毒（使用消毒劑），環(huán)境只需保持清潔、干燥、干凈即可。 術(shù)前

25、不主張備皮，術(shù)前淋浴，術(shù)前可用灑精作皮膚準(zhǔn)備，除非影響切口，一般不剃除毛發(fā)。 不是所有病人術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，不是藥物越高級越好，不是藥物劑量越大療效越好，不是藥物使用時間越長越好。依據(jù)： 空氣是流通的 房間只需開窗通風(fēng)換氣 有水就有細(xì)菌，清潔干燥即可 病室環(huán)境地面不必使用消毒劑八、危重病人的營養(yǎng)支持危重病人的營養(yǎng)支持 營養(yǎng)供給途徑： 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）： 經(jīng)口進(jìn)食 管飼營養(yǎng)：1、鼻胃管、鼻十二指腸管、算空腸管 2、胃腸造瘺置管：手術(shù)、經(jīng)皮胃鏡下造瘺 腸外營養(yǎng)（PN）： 部分腸外營養(yǎng) 完全腸外營養(yǎng)（TPN） 原則： 1、血流動力學(xué)穩(wěn)定應(yīng)早期進(jìn)行營養(yǎng)支持。 2、首選腸內(nèi)營養(yǎng)（包括經(jīng)口和管飼）

26、。 3、重癥病人急性應(yīng)激期應(yīng)9-18Kcal/kgd 允許性低熱卡原則（20 - 25 kcal/ kg. d） 4、病情穩(wěn)定（應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定）后逐漸增加到 30-35 kcal/ kg. d 。 5、途徑選擇： 短期（小于4周）：首選鼻胃管，不耐受或有反流和誤 吸高風(fēng)險者選鼻腸管。 長期（大于4周）：經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式： 床頭抬高30-45度 容量從小到多：首日500ML，盡早（2-5日）內(nèi)達(dá)到全量 速度從慢到快：首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20-50ml/h，次日80-100ml/h，約12-24h內(nèi)輸注完畢。 每4小時用20-30ml溫水沖洗管道，中斷輸注或給藥前后20

27、-30ml溫水沖洗管道。葡萄糖供能的缺點 葡萄糖在過去腸外營養(yǎng)中，常作為唯一能量來源，但現(xiàn)已證明單能源供給有許多的缺點： 肝臟脂肪和糖原浸潤沉積功能紊亂 CO2 生成 呼氣負(fù)擔(dān)加重以及呼吸困難消耗大量的02 ，尤其是嚴(yán)重感染的患者 必需脂肪酸的缺乏 高血糖，高滲性非酮癥昏迷脂肪乳供能的特點脂肪乳是等滲的，單位體積含熱卡量高補(bǔ)充必需脂肪酸，防止EFA的缺乏降低淤膽等并發(fā)癥CO2產(chǎn)生減少，RQ減輕 在急性狀態(tài)下脂質(zhì)是有效的能量底物，避免葡萄糖超負(fù)荷 脂質(zhì)占總能量攝入的30-40，重癥可達(dá)50 某些脂類（EFA，維生素）是很好的生物活性分子 某些脂肪酸有其特定的代謝通路 輸注脂質(zhì)時速度要慢九、嚴(yán)重感

28、染的集束化治療一旦臨床診斷嚴(yán)重感染,應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇(早期目標(biāo)導(dǎo)向治療),6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo): CVP：8-12mmHg MAP65mmHg 尿量0.5ml/kg/h ScvO2或SvO20.70嚴(yán)重感染的集束化治療 如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注,有指征時應(yīng)用升壓藥 存在威脅生命的低血壓時,即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復(fù)蘇的同時可以暫時使用升壓藥 對難治性休克,可應(yīng)用血管加壓素。但不推薦用血管加壓素來代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線升壓藥物 充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量, ,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓應(yīng)使用多巴酚丁胺

29、增加心排血量。若同時存在低血壓, ,應(yīng)聯(lián)應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥合使用升壓藥 (E(E級級) ) 診斷嚴(yán)重感染后診斷嚴(yán)重感染后1h1h以內(nèi)以內(nèi), ,立即給予靜脈抗生素治療立即給予靜脈抗生素治療(E(E級級) ) 對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者, ,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素, ,氫氫化可的松化可的松200200300mg/d,300mg/d,分分3 34 4次或持續(xù)給藥次或持續(xù)給藥, ,持續(xù)持續(xù)7d (C7d (C級級) )。 每日氫化可的松劑量不高于每日氫化可的松劑量不高于300mg (A300mg

30、(A級級) )。嚴(yán)重感染的集束化治療 一旦組織低灌注糾正一旦組織低灌注糾正, , 若血紅蛋白若血紅蛋白70g/L70g/L時時, ,應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液, ,使血紅蛋白濃度達(dá)到使血紅蛋白濃度達(dá)到707090g/L(B90g/L(B級級) ) 血小板計數(shù)血小板計數(shù)57天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級) 30躁動型譫妄必須及時治療，氟哌啶醇為常用藥物。(C級) 31使用氟哌啶醇過程中須嚴(yán)密監(jiān)測心電圖變化。（B級） 32應(yīng)該盡量避免使用肌松藥物。只有在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上，方可以考慮使用肌松藥物。（C級）患者是否舒適并達(dá)到目標(biāo)？患者是否舒適并達(dá)到目標(biāo)？排

31、除和糾正可逆性因素排除和糾正可逆性因素使用非藥物治療，改善環(huán)使用非藥物治療，改善環(huán)境境使用疼痛量表評價疼痛使用疼痛量表評價疼痛a使用鎮(zhèn)靜量表評價躁動焦使用鎮(zhèn)靜量表評價躁動焦慮慮b使用譫妄量表評價譫妄使用譫妄量表評價譫妄c每天重新評價目標(biāo)；每天重新評價目標(biāo)；調(diào)整治療到維持目標(biāo)；調(diào)整治療到維持目標(biāo)；考慮每日蘇醒；考慮每日蘇醒；如果如果1周高劑量治療則減量并監(jiān)測戒周高劑量治療則減量并監(jiān)測戒斷癥狀斷癥狀持續(xù)鎮(zhèn)靜持續(xù)鎮(zhèn)靜羅拉西泮：羅拉西泮：14mgIVPq1020min，直到達(dá)，直到達(dá)到目標(biāo)，隨后到目標(biāo)，隨后q26hr預(yù)定劑量預(yù)定劑量+p.r.n.或或異丙酚：起始異丙酚：起始5g/kg/min，隨后，隨

32、后q5min調(diào)整調(diào)整，直到達(dá)到目標(biāo)，直到達(dá)到目標(biāo)異丙酚異丙酚3天？（除外天？（除外神經(jīng)外科患者）神經(jīng)外科患者）否否IVP劑量多于每劑量多于每2小時小時一次？一次？考慮持續(xù)輸入阿片考慮持續(xù)輸入阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑類藥物或鎮(zhèn)靜劑靜脈輸入羅拉西泮靜脈輸入羅拉西泮？使用小量和？使用小量和IVP負(fù)負(fù)荷劑量荷劑量苯二氮卓類藥物或阿苯二氮卓類藥物或阿片類藥物：每天逐漸片類藥物：每天逐漸減 少 輸 入 劑 量減 少 輸 入 劑 量1025%急性躁動急性躁動咪唑安定：咪唑安定：25mgIVPq515min，直到急性，直到急性發(fā)作控制發(fā)作控制設(shè)定鎮(zhèn)靜目設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)標(biāo)更換為羅拉西更換為羅拉西泮泮氟哌啶醇：氟哌啶醇：2

33、10mgIVPq2030min，隨后，隨后25%的負(fù)荷劑量，的負(fù)荷劑量，q6hr設(shè)定譫妄控制設(shè)定譫妄控制目標(biāo)目標(biāo)a數(shù)字評價量表或其它疼痛量表數(shù)字評價量表或其它疼痛量表bRiker鎮(zhèn)靜激越量表或其它鎮(zhèn)靜量表鎮(zhèn)靜激越量表或其它鎮(zhèn)靜量表cICU意識錯亂評價方法意識錯亂評價方法d參閱表參閱表1獲取具體的間斷給藥的劑量獲取具體的間斷給藥的劑量是是1234血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定芬太尼：芬太尼：25100gIVPq515min或氫嗎啡酮：或氫嗎啡酮：0.250.75mgIVPq515min血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定嗎啡：嗎啡：25mgIVPq515min重復(fù)直到疼痛控制，隨后給予預(yù)定劑量重復(fù)直到

34、疼痛控制，隨后給予預(yù)定劑量+p.r.n.d設(shè)定止痛目設(shè)定止痛目標(biāo)標(biāo)是是是是氣管插管： 物品準(zhǔn)備：喉鏡，不同型號氣管導(dǎo)管（檢查有無漏氣、遠(yuǎn)端涂石蠟油），導(dǎo)絲，10ml注射器，牙墊。 插管深度：男：23CM（23-26，身材高大者加1） 女：21CM（20-22） 經(jīng)鼻者加4-5CM 導(dǎo)管型號：一般男：7.5-8.0，女 7.0 -7.5，經(jīng)鼻者減0 .5 確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管：聽、看。 氣囊注氣、接呼吸機(jī)。 固定：用蝶形膠布固定于面頰部及下頜部。吸痰護(hù)理 吸痰主要并發(fā)癥 低氧血癥：吸痰時負(fù)壓抽吸將肺內(nèi)富氧氣體吸出，而從吸痰管周圍卷入的氣體是氧濃度較低的空氣，故易至低氧血癥。表現(xiàn)為心動過速或過緩，或心

35、律失常，全身發(fā)紺，SpO2下降。預(yù)防：預(yù)充氧；用Y型接管，使吸痰時不中斷氧供，使負(fù)壓抽吸時，從吸痰管周圍卷入的氣體仍為含較高氧的氣體。 心律失常：與低氧血癥引起心肌缺血或氣管粘膜受刺激后致迷走神經(jīng)興奮有關(guān)。 低血壓：吸痰管刺激氣管粘膜或隆突，引起氣管或隆突反射，使患者出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽樣動作，并伴有心動過緩，導(dǎo)致靜脈回流和心排血量減少，出現(xiàn)低血壓。 肺萎陷或肺不張：負(fù)壓抽吸時，如吸痰管周圍沒有足夠空氣卷入，易致肺萎陷或不張。吸痰管徑過大或負(fù)壓過大易于發(fā)生。應(yīng)選合適吸痰管或合適負(fù)壓。人工氣道的并發(fā)癥 1、人工氣道梗阻：常見原因： 導(dǎo)管扭曲：多與頭頸部過度活動、經(jīng)鼻插管、呼吸機(jī)管道牽拉等引起。 氣囊疝

36、出而嵌頓在導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口：常見于頭頸部位置改變或管道位置改變、氣囊充氣過多或氣囊偏心、導(dǎo)管使用時間過長等。 痰栓或異物阻塞管道： 管道坍陷：多見于經(jīng)鼻插管，特別是鼻中隔偏曲壓迫管道。 管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管：多見于導(dǎo)管插入過深或位置不當(dāng)。 處理：調(diào)整人工氣道位置，氣囊氣體抽出，試驗性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除重新建立人工氣道。如氣道壓仍高，呼吸機(jī)不能進(jìn)行有效機(jī)械通氣，則應(yīng)考慮是否存在張力性氣胸。 認(rèn)真密切觀察，及時更換管道及有效人工氣道護(hù)理，對氣道梗阻防患于未然更為重要。 2、呼吸道出血：氣道抽吸、肺部感染、心源性肺水腫、肺栓塞、呼吸道糜爛、血液病、藥物、透析等，一旦出血，應(yīng)針對病因積極處理。 3、氣囊漏氣：引起低氧血癥和CO2潴留，很危險，應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)，并常規(guī)做好緊急更換人工氣道的準(zhǔn)備。1 導(dǎo)管堵塞的原因 1.2 非血栓性因素導(dǎo)管管腔內(nèi)栓塞的非血栓性因素是藥物沉淀或大分子溶質(zhì)(如脂質(zhì))沉積。藥物沉淀可由下列情況導(dǎo)致:同時輸注有配伍禁忌的藥物;前后輸