三級醫(yī)院評審護理部分

1、三級醫(yī)院評審護理部分 2012第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一、確立護理管理組織體系評審標準評審要點5. 1. 1院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。5. 1. 1. 1有在院長（或副院 長）領導下的護理 組織管理體系，對 護理工作實施目 標管理。C1 .有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護 理管理工作，實施目標管理。2 .按照衛(wèi)生部和安徽省醫(yī)院護理崗位設置名錄（試行）標準配置各 層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。3 .根據(jù)安徽省護士定期考核辦法實施護士的考核，建立護士執(zhí)業(yè)記 錄。1 .查閱20

2、10年以來的醫(yī)院文件、辦公會 記錄、院長查房記錄等。2 .查醫(yī)院管理崗位護士職稱、學歷、分 布和考核記錄。3 .查護士定期考核檔案?！綛】符合“C”，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。查評審期內(nèi)護士長考核記錄。對科護士 長、護理部考核應與績效掛鉤。A符合“B”，并 護理管理體系有效運行。查護理部對護士獎、懲、調(diào)、配的記錄。5. 1. 1. 2醫(yī)院有護理工作 中長期規(guī)劃、年度 計劃和年度總結(jié)。C1 .有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向 一致。2 .后關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。1 .查閱醫(yī)院護理十二五規(guī)劃和年度計劃 內(nèi)容和方向與護理發(fā)展一致程度。2

3、 .抽查1位護理部工作人員（或主管院 長）掌握規(guī)劃計劃的情況。相關(guān)內(nèi)容應傳 達到全體護士。B 符合“C”，并有措施保藍落實加理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。查醫(yī)院對護理的經(jīng)費支持，年度計劃完成 90% oA符合“B”，并有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。查規(guī)劃計劃落實100%,工作質(zhì)量、護士 成效有顯著變化。5. 1. 2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照護士條例的規(guī)定，實施護理管理工 作。5. 1. 2. 1執(zhí)行三級（醫(yī)院- 科室-病區(qū)）護理 管理組織體系。C有建立護理垂直管理體系的工作方案，逐步實行三級（醫(yī)院-科室-病

4、區(qū)） 護理管理。查醫(yī)院護理管理垂直體系建立文件?！綛】符合“C”，并三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系完善，有效運行。查三級體系的職能與運行情況。LA符合“B”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。查聯(lián)席會議記錄5. 1. 2. 2按照護士條例 的規(guī)定，實施護理 管理工作。C1 .按照護士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護理管理工作。2 .依法執(zhí)行護理人員準入管理。1 .根據(jù)護士條例查護士的權(quán)益保障情況。2 .抽查2%護士資格證，無資格證護士查 在崗情況?！綛】符合“C”，并主管部門對護士條例執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查護理部對護士條例培訓、護士權(quán)益保護、 崗位責任制的落實方面

5、等相關(guān)資料。A符合“B”，并對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。護士待遇逐漸提高。5. 1. 3實施護理人員分級管理，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。5. 1. 3. 1實施護理人員分 級管理，落實崗位 責任制，明確臨床 護理內(nèi)涵及工作C1 .實施護理人員分級管理，制定與落實護理崗位職責。2 .護理人員知曉本部門、本崗位的職責要求。3 .有統(tǒng)一管理的護理人員分級管理檔案。1 .查醫(yī)院根據(jù)安徽省醫(yī)院護理崗位設 置名錄（試行）標準設置各護理崗位情 況；查閱護士分級管理制度、崗位職責文 件。2 .查1位科護士長、2位護士長、4位護B符合“ C”，并

6、1 .護理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2 .科室能定期自查、分析、整改。3 .主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。1 .查4包護士執(zhí)行規(guī)范情況。2 .查科室執(zhí)行規(guī)范檢查的記錄。3 .護理部督查記錄及分析整改情況。A符合“ B”，并分級管理落實有效，護理工作持續(xù)改進有成效。查2個科室護士分級與病人管理有效結(jié) 合情況，通過分級管理護理質(zhì)量、人員素 質(zhì)有提高的資料。5. 1. 4實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。5. 1. 4. 1實行護理目標管 理責任制、崗位職 責明確。C1 .有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2 .相關(guān)人

7、員知曉上述內(nèi)容并履行職責。1 .查評審期內(nèi)目標及標準制定、傳達情 況、執(zhí)行情況。2 .抽查1位管理人員對內(nèi)容的知曉。B符合“ C”，并1,科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理。2.主管部門對科室護理管理目標、護理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價、 分析、反饋，有整改措施。1 .查科護士長和護理部對目標落實的檢查記錄。2 .查護理部目標檢查落實情況，體現(xiàn)PDCA 理念。A符合“ B”，并對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改 進。提供季度、年度對設立管理目標、護理檢 測指標后評價有改進的案例。5. 1. 4. 2落實護理常規(guī)、操 作規(guī)程等，肩相應 的監(jiān)督與協(xié)調(diào)

8、機 制。C1 .有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。2 .對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗 位職責后培訓、考核。3 .相關(guān)護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。1 .抽查護理部近5年規(guī)章制度和規(guī)范、 標準的制修訂情況，體現(xiàn)責任制整體護理 和指南要求。2 .對分級護理、查對、交接班、安全輸 血等制度后培訓、考核記錄。3 .查4位護士的執(zhí)行或知曉情況。B符合“ C”，并1 .護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分 析、反饋及整改。2 .主管部門履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。1.查科室對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理 核心制度落實情況記錄。2,查護理

9、部督查記錄，體現(xiàn) PDCA!念。A符合“ B”，并護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實好，持續(xù)改進有成效。提供改進的總結(jié)數(shù)據(jù)，有成效。5. 1. 4. 3護理單元肩?？?護理常規(guī)，具肩專 業(yè)性、適用性。C1 .各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。2 .護理人員掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。1 .查科室?？谱o理常規(guī)內(nèi)容。2 .查4位護士對常規(guī)的掌握情況。B符合“ C”，并在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。查常規(guī)補充、修改與完善情況。A符合“ B”，并1 .?？谱o理落實好。2 .對開展的新項目、新技術(shù)有相應的?？谱o理常規(guī)補充和完善。1。根據(jù)常規(guī)查2位護士落實情況，符合

10、要求。2 .根據(jù)科室新開展的技術(shù)、項目有常規(guī) 的完善記錄。5. 1. 4. 4能提供體現(xiàn)適時 修訂開啟修訂標 識的護理制度，修 訂部分均遵守相 關(guān)法律、法規(guī)和規(guī) 章。C1 .有修訂制度、職責、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。2 .修訂后的文件，有試行一修改一批準一培訓一執(zhí)行的程序。并肩修訂 標識。1 .查規(guī)定與程序。2 .查近5年資料修訂情況及培訓執(zhí)行情 況。B符合“ C”，并1 .相關(guān)護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2 .護理人員知曉修訂后的相關(guān)制度。1.查護理部一位管理人員對修訂規(guī)定與 程序的知曉情況。2,查臨床2位護士對新制度的掌握情況。A符合“ B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，

11、持續(xù)改進有成效。對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價， 有資料顯小成效。5. 1. 4. 5定期開展護理管 理制度的培訓，有 培訓記錄。C1 .有護理管理制度培訓計劃并落實。2 .護理人員掌握相關(guān)護理管理制度。1 .查近1年護理管理制度培訓計劃及落 實原始資料。2 .抽查2位護士長對制度的掌握?！具_到“ B級】符合“ C”，并主管部門對培訓落實情況有檢查和督促。查護理部資料。A符合“ B”，并對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。查效果改進資料。、護理人力資源管理評審標準評審要點評審方法5. 2. 1有護理人員管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬1。5. 2. 1.

12、1有護理人員管理 規(guī)定，對各項護理 工作后統(tǒng)L、明確 的崗位職責和工 作標準，肩考評和 監(jiān)督。C1 .有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定、崗位職責 和工作標準。2 .相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。1 .查醫(yī)院護理人員管理規(guī)定、崗位職責和工作標準及與醫(yī)院適合情況。2 .查護理部、科護士長、護士長、護士各 1人對崗位的 認知情況。B符合“C”，并1 .各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責和工作標準的要求。2 .主管部門定期對護理人員的工作 進行績效考核，包括 工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。1 .查制定相關(guān)義件。2 .查護理部、科護士長的考核記錄。A符合“B”，并對護理人員管理工作有追蹤和

13、評價，持續(xù)改進有成效。對考核記錄有追蹤評價，體現(xiàn)成效。5. 2. 1. 2.對各級護理人員 資質(zhì)進行嚴格審 核。C1 .有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2 .相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。1 .查新護士、各層級護士、?？谱o士、衛(wèi)生廳要求的特 殊崗位護士資質(zhì)管理制度（所需教育、技!匕知識和其 他要求）及履行情況。2 .隨機抽查各崗位護士的知曉及執(zhí)行情況。B符合“C”，并1 .相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2 .主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。1 .抽查護士資質(zhì)適合管理要求。2.查護理部監(jiān)管記錄。A符合“B”，并對護理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤 和評價，持續(xù)改進肩成效。追蹤1

14、%T 士每三年再評價情況體現(xiàn)成效。5. 2. 1. 3有聘用護理人員 資質(zhì)、崗位技術(shù)能 力及要求、薪酬的 相關(guān)制度規(guī)定和 具體執(zhí)行方案，并 有執(zhí)行記錄。C1 .有聘用護理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2 .有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3 .聘用護理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。1 .查聘用人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2 .查聘用人員薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定及醫(yī)院執(zhí)行情況。3 .抽查5位聘用人員知曉情況。B符合“C”，并1 .有相關(guān)職能部門（人事部、護理部）及用人科室共同管 理的用人機制2 .聘用護理人員符合相關(guān)聘用的要求。查人事處聘用人員均有與醫(yī)院統(tǒng)一聘用的聘約，醫(yī)院有 管理制度，抽

15、查2位聘用人員聘約。A符合“B”，并聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。抽查20名聘用護士，米用座談會或書面調(diào)查的形式調(diào)查 聘用護士的滿意程度。5. 2. 1. 4有全院護理人員 的人員名冊、薪C1.有保障護理人員實行同工同酬1,并享有相同的福利待 遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。1 .查人事部門相關(guān)資料。2 .查近3年醫(yī)院護士的離職率。護士每年離職率0 10%酬、享有福利待 遇、參加社會保險 等信息，落實同工 同酬。2.護理人員每年離職率0 10%B符合“C”，并落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利 待遇、社會保險等待遇。抽查檢查前至少12個月醫(yī)院護士工資、獎金情況。

16、A符合“B”，并1 .護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2 .護理人員每年離職率0 5%1 .抽查20名護士，米用座談會或書面調(diào)查的形式調(diào)查其 涵思程度。2 .查近3年醫(yī)院護士的離職率。護理人員每年離職率0 5%5. 2. 1. 5護理人員能夠獲 得與其從事的護 理工作相適應的 衛(wèi)生防護與醫(yī)療 保健服務。C有護理人員相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相 美規(guī)查護士防護制度及保健服務相關(guān)規(guī)定。B符合“C”，并保障上述制度和規(guī)定得到落實。查化療科、感染性疾病科、放射介入科、消毒供應中心、 血液透析室、手術(shù)室等崗位護士防護執(zhí)行情況。A符合“B”，并對上述制度落實情況作后追蹤和評價，持續(xù)改進后成

17、效。查防?？朴涗涀粉櫾u價情況，對存在問題有持續(xù)改進案 例。5. 2. 2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務T,有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。5. 2. 2. 1有護理單元護理 人員人力配置的 依據(jù)和原則。C1 .按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員。2 .護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平3 .每位護理人員平均負責病人數(shù)0 10人，并體現(xiàn)護理人 員能力與病人危重程度相符的原則。1 .查人事處全院護士、崗位設置及分布。2 .查科室能級管理規(guī)定和護士與病人的能級對應是否符 合。3 .查內(nèi)科、外科各2個病房的排班，每個病房詢問護士 長、不同年限護士共3人對責任

18、制分工方式和病情掌握 情況。B符合“C”，并每位護理人員平均負責病人數(shù)0 8人，并體現(xiàn)護理人員能 力與病人危重程度相符的原則。查年來護理人員與病人的分配情況。A符合“B”，并能夠依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力 資源，效果良好。查年來護理人員與病人的分配比例、護士能力體現(xiàn) 能級對應動態(tài)管理情況5. 2. 2. 2有各級護理管理 部門緊急護理人 力資源調(diào)配的規(guī) 定，有執(zhí)行的方 案。C1 .各級護理管理部門后緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定， 有執(zhí)行力殺。2 .相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的 主要內(nèi)容與流程。1 .查看人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、機動護士名單及使用 情況。2 .查

19、護理部1位管理人員的知曉情況B符合“C”，并1 .有護理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使 用。2 .對儲備人員有培訓、考核。1 .查護理人員儲備名單，現(xiàn)場模擬。2 .查培訓考核相關(guān)資料。A符合“B”，并有緊急情況卜人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。抽查臨床科室演練記錄及改進情況5. 2. 3以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。5. 2. 3. 1根據(jù)收住患者特 點、護理等級比 例、床位使用率， 合理配置人力資 源。C1 .護理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務及規(guī)模一 致。臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)學95刈上。病房護理人員總數(shù)與實

20、際床位比方1 ： 0. 4。I C U床護比1 ： 2. 5。手術(shù)室手術(shù)間與護理人員比方1 ： 3。2 .有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實 例可查。3 .護理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。1 .查閱護理人力資源配置方案，各科室的護士配置和力口 床時增加護士的配置方案；查 3個加床最多科室配置情 況；查I C U、手術(shù)室護士的配比。2 .查護理崗位說明書及履行情況。3 .查護士職稱聘任相關(guān)制度及符合程度。B符合“C”，并1 .病房護理人員總數(shù)與實際床位比方 1 ： 0. 5 （床位使 用率93%。2 .病房護理人員總數(shù)與實際床位比方 1 ： 0. 6 （床位使 用率96

21、%平均住院日小于10天）。3 .基于護理工作量配置護理人員。查近1年醫(yī)院實際床位（床位使用率）與病房護士的比 例。A符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。查醫(yī)院/、同科室護士配比與病情、床位使用率適合情況， 滿足病人需求。5. 2. 3. 2對護理人力資源 實行彈性調(diào)配。C1 .有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備。2 .有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效 果。查資料。B符合“C”，并根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部 分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配。查醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及科室調(diào)配記錄A符合“B”，并護理人員由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。

22、查護理部調(diào)配記錄，符合臨床護理需要5. 2. 4建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護理人員的評 優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。5. 2. 4. 1建立基于護理工 作里、質(zhì)里、患后 滿怠度、護理難度C1 .有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及 技術(shù)要求績效考核方案。2 .績效考核方案制定應充分征求護理人員意見。1 .查閱績效考核制度或方案符合責任制整體護理模式要 求。2 .詢問3位不同級別護士對績效考核的認知與參與情況及技木要求的績 效考核辦法與評 優(yōu)、#、掛 鉤。B符合“C”，并1

23、.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率80%2 .績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1 .通過調(diào)查問卷詢問護士對績效考核的知曉途徑及知曉 率2 .查績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。A符合“B”，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理 人員積極性。通過調(diào)查問卷詢問護士績效考核的滿意程度。5. 2. 5有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。5. 2. 5. 1有護理人員在職 繼續(xù)教育培訓和 考評。C1 .有護理人員在職繼續(xù)教育培訓與考評制度2 .有護理人員在職繼續(xù)教育計劃，并肩專職部門和專人 負貝落頭3 .啟開展培訓的經(jīng)費、設備設施等資源保障。1

24、 .查閱近3年在職培訓工作計劃與制度。2 .分管教育人員職責和實施計劃情況。3 .評審前一年度經(jīng)費支持記錄和設施保障情況。B符合“C”，并1 .培訓與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同 層次護理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2 .常規(guī)培訓經(jīng)費列入年度預算。1 .培訓內(nèi)容符合分層次需要，查培訓內(nèi)容、花名冊、圖 片與被教育者相符。2 .查醫(yī)院年度經(jīng)費有護理培訓。A符合“B”，并制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯。有培訓效果評價，有效果提高數(shù)據(jù)。5. 2. 5. 2落實?？谱o理培 訓要求，培加?？?護理人才。C1 .根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o理人員。2 .有井展專科護理人員日常

25、訓練所需的師資、設備設施 等資源保障。3 .按照?？谱o理領域護士培訓大綱等要求，有本院 ?？谱o理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃。1 .根據(jù)安徽省?？谱o士培訓計劃，急診、ICU、傷口造口、糖尿病、手術(shù)室、新生兒重癥監(jiān)護、血液凈化均肩 ?？谱o士并發(fā)揮作用。2 .醫(yī)院有用于培訓的專門場地及設施，有師資名單負責 培訓工作。3 .根據(jù)醫(yī)院實際情況，對月中瘤?？谱o士等有培訓方案和計劃。B符合“C”，并1 .根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才。2 .有培訓效果的追蹤和評價機制。對培養(yǎng)的專科護士應有使用機制、激勵措施和評價機制， 使90%0在本專業(yè)崗位。A符合“B”，并1 .有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o理

26、人員培訓基 地。2 .根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。培養(yǎng)的?？谱o士 100物在本專業(yè)崗位。至少有1個省級?？谱o士培訓基地，基地后/、斷改進的 培訓內(nèi)容、培訓方式等，培訓人員評價滿意度高。5.2.5.3 提高護理科研與教 學水平C1 .開展護理新技術(shù)項目或市級以上護理科研項目每年至 少2項。2 .護理專業(yè)學術(shù)論文每年 CNFRJ號不少于30篇。3 .每年舉辦省級集中培訓或繼教班至少 1期。4 .接受下級醫(yī)院護理進修學習每年/、少于 30人次。根據(jù)項目核實提供的原始材料B符合“C”，并學術(shù)水平較高，參加人員根據(jù)計劃來自/、同層級和/、同 地域超過50%查花名冊三、臨床護理質(zhì)量管理與改進

27、評審標準評審要點評審方法5.3.1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。5. 3. 1. 1根據(jù)分級護理的 原則和要求，實施 護理措施，有護理 質(zhì)量評價標準，有 質(zhì)量可追溯機制。C1 .依據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導原則，制定符合醫(yī)院實際的分級護 理制度。2 .護理人員掌握分級護理的內(nèi)容，提供的分級護理措施與患者實際 情況相符。3 .有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。1 .檢查醫(yī)院分級護理制度制定及是否適合 科室特點。2 .抽查不同科室4名護士對分級護理內(nèi)容、標準的掌握情況。檢查內(nèi)科、外科各 2個病 區(qū)共8名責任護士對所負責重癥患者 2人、 一級護理患

28、者2人分級護理執(zhí)行情況。3 .抽查2位患者護理級別與病情相符情況。B符合“C”，并1 .科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。2 .主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存 在的問題，及時反饋，并提整改建議?？剖?、護理部對分級護理檢查記錄，以及對 結(jié)果的整改情況。A符合 “B”，對分級護理落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。有追蹤評價，有改進數(shù)據(jù)。5. 3. 2依據(jù)護士條例、護士守則、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、基礎護理服務工作規(guī)范與常用臨床護理技術(shù)服務規(guī)范 規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。5. 3. 2. 1優(yōu)質(zhì)護理服務落 實到位。（重點）C1 .有醫(yī)

29、院優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。2 .有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。3 .有優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%護理人員知曉率100%1 .查資料。2 .查文件及現(xiàn)場提供保障措施情況。3 .查科護士長、護士長、臨床護士的知曉 情況。B符合“C”，并1 .根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務目標和落實措施。2 .定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理 服務。3 .考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4 .優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率 50%1 .查內(nèi)外科各2個病區(qū)遵照醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理 目標細化量化措施。2

30、.隨機詢問3名患者、2位護士、1位科主 任對優(yōu)質(zhì)護理的認識。查閱檢查前至少12 個月滿意度調(diào)查資料和改進措施的記錄、查 閱投訴的調(diào)查處理記錄。3 .查考評激勵機制是否體現(xiàn)優(yōu)酬、多勞多 得及與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合情況。4 .提供50%W房名單。A符合“B”，并1 .優(yōu)質(zhì)護理服務措施落實有效,效果明顯。2 .患者匕醫(yī)護人員滿意度高。提供體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理措施落實效果的數(shù)據(jù)及 醫(yī)護人員滿意度的調(diào)查。5. 3. 3臨床護理人員護理患者實行責任制，與患者溝逋交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術(shù)服務。5. 3. 3. 1實施“以病人為中 心”的整體護理， 為患者提供適宜 的護理服務。（ 重點）

31、C1 .根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體 現(xiàn)護理人員工作中的責任制。2 .依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、 文化等因素。1 .抽查內(nèi)科、外科各2個病房排班表；請 每個病房2個責任護士陳述每日工作內(nèi)容和 流程。2 .查16個患者護理計劃制定是否考慮其生 理、心理、社會、文化等因素。B符合“C”，并1 .依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關(guān)的 知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助 患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。2 .科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3 .主管部門對落實情況進行定期

32、檢查，評價、分析，對存在的問題， 及時反饋，并提整改建議。1 .查4個病房8位護士對患者幫助情況2 .查科室檢查記錄。3 .查護理部督導記錄及改進。A符合“B”，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價,有持續(xù)改進。提供追蹤評價，有改進數(shù)據(jù)。5. 3. 4有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病，盾變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。5. 3. 4. 1護理人員具備危 重患者護理的相 關(guān)知識與操作技 能。C1 .護理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、 生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2 .護理人員經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓并考核合格。3

33、.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4 .護理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。1 .查科室資料及護士能力情況。2 .隨機抽查4位護理危重患者的護士對知 識的培訓和考核情況。3 .查風險評估和護士安全防范措施及執(zhí)行 情況。4 .查4位護士的掌握情況。B符合“C”，并1 .由具備上述技術(shù)能力的護理人員對危重患者實施護理。2 .主管部門后護理人員培訓、訓練的考核評價機制。查護理部培訓考核情況A符合“B”，并根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作?？剖腋鶕?jù)考評情況有再培訓及資質(zhì)管理的 要求。5. 3. 4. 2有危重患者護理 常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、 工作流程及應急 JO,有風險評估和安 全防范

34、措施。C1 .有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應急預案。2 .有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3 .護理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。1 .危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流 程及應急預案資料。2 .查危重患者交接、身份識別、風險評估與 告知相關(guān)制度與執(zhí)行情況。3 .隨機抽查4位護士對知識的掌握情況。B符合“C”，并1 .密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。2 .根據(jù)?？铺攸c，使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。3 .主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題， 及時反饋，并提整改建議。1 .查科室風險評估和安全防范落實情況。2 .查質(zhì)量監(jiān)測

35、指標及改進情況。3 .查護理部對指標監(jiān)測落實情況追蹤。A符合“B”，并應用質(zhì)量監(jiān)測指標，持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量。提供質(zhì)量監(jiān)測指標，體現(xiàn)質(zhì)量改進。5. 3. 5遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。5. 3. 5. 1有圍手術(shù)期的護 理常規(guī)和處置流 程，并有效執(zhí)行。C1 .有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。2 .對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，有記錄。1 .查圍手術(shù)期護理常規(guī)、對大手術(shù)患者施 行術(shù)前評估并有處置流程。2 .現(xiàn)場檢查護士的執(zhí)行情況和教育記錄情 況。B符合“C”，并1 .執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2 .主管部門定期開展圍手術(shù)

36、期護理評價，改進相關(guān)工作。1 .現(xiàn)場檢查護士的執(zhí)行情況2 .肩對圍術(shù)期護理質(zhì)量的評價和相關(guān)改進。A符合“B”，并落實圍手術(shù)期護理工作，效果良好。提供質(zhì)量監(jiān)測指標，體現(xiàn)質(zhì)量改進。5. 3. 6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應。5. 3. 6. 1執(zhí)行查對制度，能 遵照醫(yī)囑止確提 供治療、給藥等護 理服務，及時觀 察、了解患者用藥 及治療反應。C1 .后醫(yī)囑核對與處理流程。2 .有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務，有記錄。3 .有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。4 .護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。1 .查查對制度與

37、護士的處置流程。2 .查2包護士的執(zhí)行情況。3 .查制度與流程。4 .現(xiàn)場抽查2位護士對上述制度與流程的 掌握情況。B符合“C”，并主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及 時反饋，并提整改建議。提供護理部督導記錄。A符合“B”，并有監(jiān)督與評價機制，有分析、改進措施，相關(guān)記錄完整。有評價機制保證制度流程的執(zhí)行與改進。5. 3. 7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。5. 3. 7. 1遵照醫(yī)囑為患者 提供符合規(guī)范的 輸血治療服務。C1 .在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤。2 .按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程。3 .有輸血反應處理預案、報告、處理制

38、度與流程?，F(xiàn)場抽查實施情況或護士對規(guī)范的掌握情 況B符合“C”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。查制度與流程A符合“B”，并對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進。查督察記錄并體現(xiàn)持續(xù)改進5. 3. 8保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。5. 3. 8. 1有保障常用儀器、 設備和搶救物品 使用的制度與流 程。C1 .有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2 .護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?，F(xiàn)場檢查制度與流程與人員掌握情況B符合“C”，并1 .護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān) 護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設

39、備。2 .對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施?，F(xiàn)場抽查5位護士的掌握程度A符合“B”，并1 .對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2 .意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。查護理部督查記錄，持續(xù)改進5. 3. 9為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。5. 3. 9. 1為患者提供心理與健康指導服務 和出院指導。（ 重點）C1 .有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料， 方便護理人員使用。2 .護理人員知曉主要內(nèi)容。3 .通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。檢查內(nèi)外各2個科室資料及資料的傳達情況B符合“C”，并1 .對指導內(nèi)容及時更新。2 .能根據(jù)

40、患者的需求提供適宜的指導內(nèi)容和方式。3 .對指導效果進行分析評價，有記錄。查資料更新及提供教育的有效性A符合“B”，并 指導效果良好。查2位在院、2位出院病人情況5. 3. 10有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制。5. 3. 10. 1 有臨床路徑與單病種 護理質(zhì)量控制制 度，質(zhì)量控制流 程，有可追溯機 制。C1 .有急性心肌梗死、急性心力發(fā)竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人、兒童）、 腦梗死、牌（膝）關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)的臨床路徑護理 文本和單病種質(zhì)量管理標準。2 .有健康教育和康復指導的內(nèi)容與時機，并執(zhí)行。3 .對護士實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓與

41、考核， 包括患者的知情同意。4 .知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。5 .對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調(diào)查。查資料和2名護士的知曉情況B符合“C”，并及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷，對存在問題與缺陷進行總 結(jié)分析，提出改進措施。查督導護理變異因素記錄資料A符合“B”，并對實施過程和效果進行評價分析，質(zhì)量管理持續(xù)改進有成效。提供檢查實施效果，體現(xiàn)不斷改進5. 3. 11按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。5. 3. 11. 1按照病歷書寫基 本規(guī)范書寫護理 文件，定期質(zhì)量評C1 .有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。2 .護理記錄按照肩關(guān)規(guī)定由相關(guān)護理人員審核簽

42、字。3 .護理人員知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范查閱護理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定；抽查2份護理記錄和2名護士對規(guī)范原則的 掌握情況價。B符合“C”，并主管部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，肩考核記錄。查看護理部對運行護理質(zhì)量評價考核情況A符合“B”，并對護理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進。護理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進5. 3. 12建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。5. 3. 12. 1定期進行護理查 房、護理病例討 論。對疑難護理問 題組織護理會診。C1 .有定期護理查房、病例討論制度。2 .肩對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。查護理查房、病例討論、疑難護理問題進行護理會診制度

43、，至少每季度組織 1次B符合“C”，并1 .落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。2 .明確護理會診人員的資質(zhì)要求。查近1年資料執(zhí)行及水平A符合“B”，并落實有成效，促進護理工作持續(xù)改進。運行有提高護理工作成效的案例四、護理安全管理評審標準評審要點評審方法5. 4. 1有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。5. 4. 1. 1有護理質(zhì)量與安 全管理組織，職責 明確，有監(jiān)管措 施。C1 .在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設護理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成 合理、職責明確。2 .有年度護理質(zhì)量工作計劃。查完善的組織資料、明確職責和年度計劃。B符合“C”，并1 .護理質(zhì)量與安全管理委員

44、會定期召開會議，。2 .護理質(zhì)量工作計劃落實到位。3 .設專職人員負責護理質(zhì)量管理，有考核記錄。護理部明文規(guī)定有專職人員負責護理質(zhì)量考 核，定期質(zhì)量反饋，按時質(zhì)量督察。A符合“B”，并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。對各科室有評價和指導意見，體現(xiàn)持續(xù)改進。5. 4. 2有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。5. 4. 2. 1有主動報告護理 不良事件制度與 激勵措施。C1 .實行非懲罰性制度，有護理人員主動報告的激勵機制。2 .有護理人員主動才艮告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3 .有多種途徑便于護理人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。查制度及制度落實符合程度

45、，對未造成不良 后果的事件無懲罰，有制度或?qū)嵗刹锽符合“C”，并1 .護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件務dft告網(wǎng)絡， 今管理。2 .護理人員對不良事件報告制度的知曉率 100%查網(wǎng)絡建設和4位護理人員的知曉，追蹤護 理部和科室登記的一致性A符合“B”，并提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。各層級按照不良事件報告例數(shù)與國家基準差 異不大5. 4. 3有護理不良事件成因分析及改進機制。5. 4. 3. 1有針對不良事件 案例成因分析及 討論記錄。C1 .護理/、良事件有成因分析和討論。2 .定期對護理人員進行安全警示教育。查分析資料和教育資料。B符合“C”，并應用不良事件案例成因分

46、析結(jié)果,修訂護理工作制度或完善工作流程 并落實培訓。提供通過不良事件案例成因分析結(jié)果對制度 流程改進的案例。A符合“B”，并1 .修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況肩督查。2 .對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。對修訂后的工作制度流程有進一步的追蹤。5. 4. 4對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并米取措施防止意外事件的發(fā)生。5.4 . 4.1 對XC查資料及2個科室4位患者落實情況進行風險評估，主 動向圖?；颊吒?知跌倒、墜床風 險，采取肩效措施 防止意外事件的 發(fā)生。1 .有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2 .對住院患者跌倒、墜床風險評估及 根據(jù)病情、用藥變化再評估， 并在

47、病歷中記錄。3 .主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4 .醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施， 如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5 .對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者， 主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如 警示標識、諦言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。6 .相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。B符合“C”，并1 .有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。2 .高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率 90%至少每個季度有統(tǒng)計分析資料，評估率符合 標準。A符合“B”，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率 100%高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率100%5.4 . 4.2有患者 跌倒、墜床等意外 事件報告制度、處 置預案與工作