消渴病中醫(yī)診療方案

1、消渴?。?2 型糖尿?。┲嗅t(yī)診療方案（2015年優(yōu)化）糖尿病是由于胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足， 以及機(jī)體靶組織或靶 器官對(duì)胰島素敏感性降低， 引起的以血糖水平升高， 可伴有血脂異常 等為特征的代謝性疾病。一、診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制訂的糖尿病中醫(yī)防治指南 做為診斷標(biāo)準(zhǔn)。1、臨床表現(xiàn)：多飲、多尿、多食，形體消瘦等為主要依據(jù)或中 年以后發(fā)病，嗜食膏梁厚味，形體肥胖，伴有肺癆、水腫、眩暈、胸 痹、中風(fēng)、雀目、癰疽等病癥考慮消渴病的可能。2、血糖檢查：空腹血糖7.0mmol/L ;或糖耐量試驗(yàn)中服糖后 2小時(shí)血糖11.1mmol/L;或隨機(jī)血糖11.1mmol/L。二、中醫(yī)治療（一）辨證分型1 、痰（

2、濕）熱互結(jié)證癥狀：形體肥胖，腹部脹大，口干口渴，喜冷飲，飲水量多，脘 腹脹滿，易饑多食，心煩口苦，大便干結(jié)，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃 膩，脈弦滑。治法：清熱化痰。方藥：小陷胸湯 （ 傷寒論 ）加減。全瓜萎、半夏、黃連、枳實(shí)、馬齒莧加減：口渴喜飲加生石膏、知母；腹部脹滿加炒萊菔子、焦檳榔。 偏濕熱困脾者，治以健脾和胃清熱祛濕用六君子湯加減治療。2、熱盛傷津證 癥狀：口干咽燥，渴喜冷飲，易饑多食，尿頻量多，心煩易怒， 口苦，溲赤便秘，舌干紅，苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。治法：清熱生津止渴。 方藥：糖寧 1 號(hào)方加減 天花粉、石膏、黃連、地黃、太子參、 葛根、麥冬、烏梅、 大黃、 鬼箭羽、馬齒莧、玄參、知母3、氣

3、陰兩虛證 癥狀：咽干口燥，口渴多飲，神疲乏力，氣短懶言，形體消瘦， 腰膝酸軟，自汗盜汗，五心煩熱，心悸失眠，舌紅少津，苔薄白干或 少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥： 糖寧 2 號(hào)方加減 天花粉、葛根、麥冬、茯苓、烏梅、黃芪、西洋參、黃精、鬼箭 羽、白術(shù)加減：倦怠乏力甚重用黃芪；口干咽燥甚重加麥冬、石斛。（二）兼夾證1、兼痰濁 癥狀：形體肥胖，嗜食肥甘，脘腹?jié)M悶，肢體沉重，嘔惡眩暈， 惡心口黏，頭重嗜睡，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈弦滑。治法：理氣化痰。方藥：二陳湯 （ 太平惠民和劑局方 ） 加減。 姜半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、生姜 加減：脘腹?jié)M悶加廣木香、枳殼；惡心口黏加砂仁、荷葉。2、兼血瘀

4、癥狀：肢體麻木或疼痛，下肢紫暗，胸悶刺痛，中風(fēng)偏癱，或語(yǔ) 言謇澀，眼底出血，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋顯露，苔薄白， 脈弦澀。治法：活血化瘀。方藥：一般瘀血選用桃紅四物湯（ 醫(yī)宗金鑒）加減，也可根據(jù) 瘀血的部位選用王清任五個(gè)逐瘀湯（ 醫(yī)林改錯(cuò)）加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、枳殼、赤芍、桔梗、炙甘草 加減：瘀阻經(jīng)絡(luò)加地龍、全蝎；瘀阻血脈加水蛭。（三）非藥物療法1、膳食與藥膳調(diào)理：做到個(gè)體化治療，達(dá)到飲食平衡。運(yùn)用中 醫(yī)對(duì)食物的認(rèn)識(shí)（寒、熱、濕、涼）進(jìn)行合理配餐，合理選擇。2、運(yùn)動(dòng)治療：治療原則是適量，經(jīng)常性和個(gè)體化。堅(jiān)持有氧運(yùn) 動(dòng)。3、針刺療法：可根據(jù)病情選擇體針，耳針等。三、療效評(píng)價(jià)

5、（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)糖尿病療效判定包括疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)，主要指標(biāo)療效（即降糖 療效）評(píng)價(jià)和證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)。1 、疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：中醫(yī)臨床癥狀，體征明顯改善，證候積分減少 70%空 腹血糖及餐后 2 小時(shí)血糖下降至正常范圍， 或空腹血糖及餐后 2 小時(shí) 血糖下降超過(guò)治療前的 40%，糖化血紅蛋白值下降至 6.2%以下，或下 降超過(guò)治療前的 30%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少 30%空 腹血糖及餐后 2 小時(shí)血糖下降超過(guò)治療前的 20%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)， 糖化血紅蛋白值下降超過(guò)治療前的 10%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分 減少

6、不足 30%；空腹血糖及餐后 2 小時(shí)血糖無(wú)下降，或下降未達(dá)到有 效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。2、主要檢測(cè)指標(biāo)（血糖）療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效： 空腹血糖及餐后 2 小時(shí)血糖下降至正常范圍， 或空腹血糖 及餐后 2 小時(shí)血糖值下降超過(guò)治療前的 40%，糖化血紅蛋白值下降至 正常，或下降超過(guò)治療前的 30%。有效：空腹血糖及餐后 2 小時(shí)血糖下降超過(guò)治療前的 20%，但未 達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超過(guò)治療前的 10%，但未達(dá)到顯 效標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)效：空腹血糖及餐后 2 小時(shí)血糖無(wú)下降， 或下降未達(dá)到有效標(biāo) 準(zhǔn)。糖化血紅蛋白值無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。3、中醫(yī)證候療效判定方法

7、顯效：臨床癥狀，體征明顯改善，積分減少 70%有效：臨床癥狀，體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少 30%無(wú)效：臨床癥狀，體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%（二）評(píng)價(jià)方法1、采用證型的半定量量表對(duì)單項(xiàng)癥狀療效評(píng)價(jià)方法。消失：療前患有的癥狀消失，積分為零。好轉(zhuǎn)：療前患有的癥狀減輕，積分降低，但不為零。無(wú)效：療前患有的癥狀未輕或加重，積分未降低。2、代謝控制目標(biāo)評(píng)價(jià)方法按1999年亞洲-西太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組控制目標(biāo)評(píng)價(jià)理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.66.1 7.0非空腹4.48.0 10.0HbAlc%V 6.56.57.5 7.5血壓（mmHgv 130/80 130 / 80-

8、V 140/90140 / 902BMI(Kg/m )男性V 25V 27 27女性V 24V 26 26TC (mmol/L)V 4.5 4.5 6.0HDL-C (mmol/L) 1.11.10.9V 0.9TG(mmol/L)v 1.51.52.2 2.2LDL-C(mmol/L)V 2.62.63.3 3.3四、難點(diǎn)分析及應(yīng)對(duì)措施（一）難點(diǎn)分析糖尿病治療的難點(diǎn)關(guān)鍵在于降低血糖，使血糖達(dá)標(biāo)，經(jīng)過(guò)我們 十多年的臨床觀察分析，綜合分析國(guó)內(nèi)目前應(yīng)用中醫(yī)藥控制糖尿病的 現(xiàn)狀，可以看出目前中醫(yī)治療糖尿病在控制血糖方面主要有以下幾方面的主流：1 、傳統(tǒng)的三消理論：以上、中、下三消論來(lái)辨證施治。2 、

9、以廣安門醫(yī)院林蘭教授的創(chuàng)新理論三型辨證論治（即陰虛燥 熱、氣陰兩虛、 陰陽(yáng)兩虛）目前在國(guó)內(nèi)占主流臨床應(yīng)用也取得很好的 效果。3 、以仝小林教授為主的制訂“糖尿病中醫(yī)防治指南”確立的糖 尿病辨證治療的 3 型，目前正在應(yīng)用中， 但椐我們臨床實(shí)踐應(yīng)用仍感 覺(jué)單純應(yīng)用中藥降糖， 目前還很難驗(yàn)證拿出有足夠真實(shí)證據(jù)的臨床資 料，尤其是具有可重復(fù)性。因此我們把主攻方向治療定位在運(yùn)用純中藥有效降血糖這個(gè)關(guān)鍵 環(huán)節(jié)上。（二）應(yīng)對(duì)措施 為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)在治療糖尿病方面的特色，優(yōu)化診療方案， 通過(guò)建設(shè)國(guó)家“十一五”重點(diǎn)專科建設(shè)，參加協(xié)作組，學(xué)習(xí)引進(jìn)全國(guó) 各中醫(yī)醫(yī)院在運(yùn)用中醫(yī)藥治療糖尿病取得的豐富成果。 尤其是要重點(diǎn) 學(xué)習(xí)廣安門醫(yī)院仝小林教授， 倪青主任的經(jīng)驗(yàn)， 尤其是推廣應(yīng)用仝小 林教授“郁、熱、虛、損”的理論來(lái)辨證論治，改變過(guò)去對(duì)傳統(tǒng)摸式 的束縛，突破以往以“三消立論”、“腎虛立論”、“脾虛立論” 的椎架， 以“清熱解毒，化痰降濁” ，為治療法則創(chuàng)立方藥。學(xué)習(xí)運(yùn)用仝小林 教授應(yīng)用黃連、烏梅、半夏大劑量的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我們白城市的地理環(huán) 境、風(fēng)土人情、 飲食習(xí)慣等，在中藥藥味組合上和單味藥的劑量進(jìn)行 臨床觀察，主要目標(biāo)放在糖尿病人早期血糖輕度升高者（血糖在79mm