三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年)流程

1、個人資料整理 僅限學習使用三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2018年版 > 中提到的流程第一章堅持醫(yī)院公益性序號條款內(nèi)容11.2. 4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。21 . 2. 4. 1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。 醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務流程，提高工作效率，縮短患者診療等 候時間和住院時間。31.3. 4. 1有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。有急診與住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。有妥善處理如下患者的工作流

2、程：<1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。<2）特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。<3）群體性<3人以上）傷、病、中毒等情況。41.3. 6. 1在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務流程。在國家醫(yī)療 保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務流程，后完整的相關資料。51.3. 7. 1有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床 用藥等相關信息報送工作。61.4. 1. 1有主管職能部門負責應急管

3、理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。71.4. 2. 1醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。81.4. 3. 2編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。第二章 醫(yī)院服務序號條款內(nèi)容92. 1. 2. 1有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。有預約診療工作制度和規(guī)范流程。醫(yī)務人員熟 知預約診療制度與流程。102. 1. 3. 1與基層醫(yī)療機構合作開展預約轉(zhuǎn)診服務，有規(guī)范，有流程112. 2. 1 . 1門診布局科學、合埋，流程有序、連貴、便捷。122. 2. 3. 2工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各

4、種突發(fā)事件報告和處理流程。132. 2. 4. 1有制度與流程支持開展多學科綜合門診，并取得成效。有相關制度與流程支持開展多學科綜合門診，診療范圍明確， 各科職責清楚。142. 3. 2. 1制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構急診患者轉(zhuǎn)接流程152. 3. 2. 2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流 程。162. 3. 2. 1建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連員搶救治療，保持綠色通道暢通。172. 3. 2. 2建立急性創(chuàng)傷、

5、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流 程與規(guī)范。建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的 急診服務流程。重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。182. 3. 3. 1根據(jù)重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。急診科有根據(jù)預案制定的大規(guī) 模搶救工作流程192. 4. 1. 1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn) 院制度，升有相應的服務流程。有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時

6、的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。 有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執(zhí)行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。202. 4. 2. 1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。有為急診患者提供合 理、便捷的入院制度與流程。序號條款內(nèi)容212. 4. 3. 1轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。相關醫(yī)務人員熟悉并遵循上述 制度與流程。222. 7. 1. 1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法 試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員 投訴，及時處理并答復投訴人。有投訴管理相關

7、制度及明確的處理流程。232.7.1.2有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。242. 8. 1. 1有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程。序號條款內(nèi)容253. 1. 3. 1完善關鍵流程急診、病房、手術室、I CU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤箕急診、病房、手術室、I CU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。對無法進 行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程263. 2. 1. 1醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。273. 2. 2. 1有緊急情況卜卜達口頭醫(yī)囑的相

8、關制度與流程。283. 2. 3. 1有危急值報告制度與處置流程。包括重要的檢查驗）結果等報告的范圍。293. 3. 2. 1有手術部位識別標示相關制度與流程。303. 3. 3. 1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。<重點）313. 6. 1. 1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”工程，建立“危急值”管理制度與工作流程。323. 6. 2. 1接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤 后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。333. 7. 2. 1有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與工作流程。序號條款內(nèi)容343.

9、 8. 1. 1有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。353. 9. 1. 1有主動報告醫(yī)療安全不良）事件的制度與工作流程。363. 10. 2. 1邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤箕是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前， 有具體措施與流程。第四章弟二F患者女全序號條款內(nèi)容374. 2. 1 . 1有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進384. 2. 2. 1對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一流程。394. 2. 4. 1針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。404. 2. 4.

10、 2患者安全目標在醫(yī)院日常運行的工作流程中得到完全落實。414. 3. 1.1有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。424. 3. 3. 1有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。管理人員和醫(yī)務人員知曉相關預案和處置流程。434. 5. 4. 1有院內(nèi)會診管理制度與流程。包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。444. 5. 4. 2有法師外出會診管理制度與流程。包括：本院醫(yī)師外出會診、會診醫(yī)師資質(zhì)與責任。454. 5. 6. 1建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。464. 5. 8. 1新生兒室建筑布局符合醫(yī)院感染防控要

11、求，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。474. 6. 4. 1有重大手術包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。484. 6. 4. 2有急診手術管理的相關制度與流程。494. 6. 6. 2對手術后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。序號條款內(nèi)容504. 6. 7. 1有術后患者管理相關制度與流程。514. 6. 8. 3有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。524. 7. 1. 3有心肺復蘇流程。每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流 程。534. 7. 4. 2有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程：有及時報告的流程544. 7. 4.

12、3有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。554. 7. 5. 2有麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。564. 7. 6. 1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程574. 7. 7. 1有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。有麻醉科與輸血科溝通的流程。584. 8. 1.4有統(tǒng)一規(guī)范的急診含搶救）服務流程。594. 8. 2. 2有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。604. 8. 3. 2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。有急診留觀患者的管理制度與流程。614. 8. 4. 1實施急診分區(qū)救

13、治、有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程與規(guī)范，各科室職責明確。有與醫(yī)院功能任務相適應的 急診服務流程急診一醫(yī)技檢查一住院一手術 /介入）與規(guī)范。明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室 職責與配合的流程。624. 8. 4. 2醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務 流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。634. 9. 2. 1有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流 程。644. 9. 3. 2有符合轉(zhuǎn)出標準患者及時轉(zhuǎn)到相應科室的相關規(guī)定和執(zhí)

14、行流程654. 10. 1 . 1依據(jù)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關的制度、流程、 崗位職責、診療規(guī)范等。有職能部門間協(xié)調(diào)機制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。664. 10. 2. 1有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，并執(zhí)行。674. 10. 2. 3協(xié)助疾病預防控制中心對疾病疫情倜查、米樣與處理的流程。序號條款內(nèi)容684. 10. 3. 1有職業(yè)暴露的應急預案，處置流程明確，并組織演練。694. 10. 4. 1根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法、國家突發(fā)公共

15、衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī) 范試行）制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程。704. 10. 5. 1傳染病的處置規(guī)范與處置流程714. 12. 2. 1有對患者病情及所能承受能力確認規(guī)定與流程。724. 12. 3. 2有康復意外緊急處置預案與流程。734. 12. 3. 3有康復治療訓練過程的記錄規(guī)范、診斷標準與流程。744. 12. 3. 3有綜合應用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。754. 13. 4. 1有疼痛治療常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序。有疼痛治療風險防范與處置預案。包括：常見并發(fā)癥的預防、藥 物不良反應的預防、高風險操作相關風險防范以

16、及各類風險的處置預案。各類風險的處置流程764. 15. 2. 1有藥品米購供應管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。774. 15. 2. 2有藥品質(zhì)量管理相關制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程。784. 15. 2. 3有藥品效期管理相關制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措 施和記錄。794. 15. 2. 5有存放于急診科、病房區(qū)）急救室 <車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流 程。804. 15. 2. 9有藥品召回管理制度與處置流程。有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案與流程。81

17、4. 15. 3. 5有調(diào)劑處方流程。按有關規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。824. 16. 1 . 2有危急值報告制度與報告流程。834. 16. 1 . 4有新工程審批及實施流程。844. 16. 2. 1有實驗室安全管理制度和流程。854. 16. 2. 2合理設計工作流程以避免交叉污染。序號條款內(nèi)容864. 16. 2. 5有職業(yè)暴露的應急措施與處置流程。874. 16. 2. 6有標本溢灑處理流程。884. 16. 2. 7依據(jù)相關法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程894. 16. 2. 8建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。904. 1

18、6. 7. 2實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程。實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。914. 16. 7. 3室內(nèi)質(zhì)控重點工程：< 1）臨床化學、免疫學、血液學和凝血實驗的質(zhì)量控制流程。< 2）血涂片評價和分類計數(shù)的質(zhì)量控制流程。< 3）細菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程。< 4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程924. 17. 4. 1有規(guī)范病理診斷的相關制度與流程。934. 17. 4. 3每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。944. 17. 4. 4對細胞學篩查與細胞學

19、診斷有相關的制度與流程：954. 17. 4. 5有院際病理切片會診的相關制度與流程。964. 17. 5. 1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程974. 17. 6. 1有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程。984. 17. 6. 4有病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程。994. 17. 6. 5針對不向組織如小活檢、骨組織、淋巴結等），優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。1004. 17. 6. 7特殊染色質(zhì)量達到室間質(zhì)評的合格標準，有相關操作規(guī)定與流程。1014. 17. 6. 10有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調(diào)查和處理流程。1024. 18

20、. 1 . 3有緊急意外搶救預案流程1034. 18. 1 . 3有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。序號條款內(nèi)容1044. 18. 3. 1醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。P A C S系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量 監(jiān)管支持。1054. 18. 4. 3有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。1064. 18. 5. 1有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。1074. 19. 3. 2醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關規(guī)定與批準流程。1084. 19. 4. 3有米集血標本的流程。輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。由輸血科發(fā)

21、血者和臨床科室 領血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。1094. 19. 5. 2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。制 定使用輸血器和輔助設備如血液復溫）的操作規(guī)范與流程。1104. 19. 6. 2建立和實施與檢測工程相適應的室內(nèi)質(zhì)量控制流程1114. 19. 6. 3有緊急搶救非同型輸注和管理流程。1124. 20. 1 . 2有相應的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務中。有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。1134. 20. 3. 3有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。1144. 21. 1.

22、 1有介入診療科室與相關科室共同制定介入診療應急預案與工作流程。1154. 21. 2. 1根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術管理規(guī)范，制定實施細則文件與管理流程1164. 21. 3. 1有對實施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權管理制度與流程，相關人員知曉，并執(zhí)行。1174. 21. 4. 1醫(yī)院對不可重復使用的一次性介入診疔器材有使用流程1184. 22. 2. 1有質(zhì)量管理制度和崗位職責，按照血液凈化標準操作規(guī)程開展血液透析質(zhì)量及相關工作，建立合理、規(guī)范的血液 透析治療流程。1194. 22. 2. 4有常見并發(fā)癥透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應

23、、心 律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。序號條款內(nèi)容1204. 22. 3. 1執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關制度與流程。1214. 22. 4. 3有各種透析器材提取使用流程1224. 22. 4. 3記錄相關的不良反應，并有應對處理流程。1234. 22. 5. 1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄。1244. 22. 7. 2血液透析室有運行數(shù)據(jù)收集的流程。1254. 24. 1. 2有醫(yī)用氧艙使用的制度與流程。1264. 24. 2. 3有控制氧濃度的制度與流程。1274. 24. 3. 1掌握高壓氧治療的適應證、禁忌證，執(zhí)

24、行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。有心理護理工作的制度與流程。1284. 25. 4. 1有各項醫(yī)療管理規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程，并有落實措施。1294. 25. 4. 2有放射治療效果評價的規(guī)范與流程。1304. 25. 6. 1有預防放射治療意外的處置措施、規(guī)范與流程。1314. 26. 3. 2放射性分析程序除符合臨床生物化學的質(zhì)量控制要求外，還應有書面質(zhì)量控制流程。背景計數(shù)；儀器校準；污染排除 的安全檢測；處理放射性核素；處理放射活性的垃圾；放置放射活性的材料；監(jiān)測放射區(qū)域。1324. 26. 3. 3有書面質(zhì)量控制流程和檢查設備性能。1334. 26. 6. 1有保證醫(yī)療服務質(zhì)量的相關

25、制度，至少應有：<3）應急預案，包括處置流程與措施。1344. 27. 1. 2有病案工作流程。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進序號條款內(nèi)容1355. 2. 2. 2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案和流程1365. 3. 4. 2有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案。1375. 3. 5. 1有圍手術期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。1385. 3. 6. 1有醫(yī)囑核對與處理流程。有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。1395. 3. 7. 1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。有臨床輸血過程的質(zhì) 量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。1405. 3. 8. 1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。1415. 3. 10有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制。詳見本標準第四章第四節(jié)）1425. 4. 3. 1有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。修訂后的工作制度或流程1435. 4. 5. 1護理人員熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程。1445. 4. 6有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。1455. 5. 1 . 3. 1有手術患者標本管理制度，規(guī)