CKDMBD治療指南解讀

1、 以往用語： “腎性骨病”和“腎性骨營養(yǎng)不良”，未能很好地包含鈣、磷代謝紊亂的內(nèi)容。 2005年在國際腎臟病一體化治療協(xié)調(diào)委員會（K/DIGO）召開的礦物質(zhì)代謝及其骨病的會議上提出統(tǒng)一用語為“慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異常”（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）。 是全身性疾病，常具有下列一個或一個以上：1.鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）或維生素D代謝異常；2.骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度的異常；3.血管或其他軟組織鈣化。 普遍性 全身性 致殘性 間接致死性-高磷與高死亡率相關(guān) 很少早期監(jiān)測與治療 大多

2、在嚴(yán)重SHPT（已經(jīng)出現(xiàn)骨骼畸形）才開始使用活性VitD制劑 治療方法、藥物劑量、療程不統(tǒng)一 缺乏嚴(yán)密的監(jiān)測（尤其是PTH等） 若PTH過度抑制，ABD隨之發(fā)生 血鈣、磷及CaXP過高，轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生 PTX未得到普及Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28高轉(zhuǎn)換骨病高轉(zhuǎn)換骨病 糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁磷、甲狀旁腺功能亢進低轉(zhuǎn)換骨病低轉(zhuǎn)換骨病低低轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運運骨骨病病高高轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運運骨骨病病SHPTPTHPTH加重Ca.P代謝異常皮膚搔癢貧血神經(jīng)系統(tǒng)異常心、血管病變骨吸收增加，陷窩形成纖維組織增生新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形全身多臟器

3、損害轉(zhuǎn)移性鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT) PTH對骨的作用高轉(zhuǎn)運l使破骨細胞數(shù)目增加，活性增強，促進骨的吸收，通過激活骨膜內(nèi)原始細胞，加速細胞分解l使成骨細胞增加，成纖維細胞增加，纖維組織形成l 并非所有的慢性腎衰竭病人(包括透析前或開始透析治療后)都出現(xiàn)繼發(fā)甲旁亢，當(dāng)GFR6565易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化限制磷的攝入（奶，豆，內(nèi)臟，肉，可樂） 磷的攝入：600-1000mg/d600-1000mg/d7d7d5600mg/W5600mg/W 使用磷結(jié)合劑 磷的結(jié)合劑：國內(nèi)碳酸鈣（含鈣40%40%） 醋酸鈣（含鈣25%25%） （

4、確保合適的劑量及餐中服用） 血液透析清除磷作用有限 800mg/4h800mg/4h3/W3/W2400mg/W2400mg/W 糾正低血鈣l提高血鈣水平使VDRVDR表達上調(diào)，增加活性維生素D D對PTHPTH的抑制作用l提高血鈣 PTHPTH分泌活性維生素D D是治療SHPTSHPT的重要藥物 有利于高轉(zhuǎn)運性、高PTH型骨病的治療 有利于全身其它臟器損害的好轉(zhuǎn) PTH過度抑制，ABD發(fā)生率（Adynamic bone disease) 血鈣、磷過高，CaXP過高，轉(zhuǎn)移性鈣化 CKD 3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標(biāo)范圍 （3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml

5、 ） 治療前糾正鈣、磷水平異常， 使Ca P1000pg/ml,37ug，每周23次，口服PTH 1000pg/ml, 46ug，每周2次（812ug/w）第1月第2月第3月目的：對比常規(guī)劑量（0.25ug/天）與兩種沖擊劑量（2ug每周2次，4ug每周2次）對繼發(fā)性甲旁亢的療效杜學(xué)海等，腎臟病與透析腎移植雜志 1998，7（3），230-234杜學(xué)海,張凌等，腎臟病與透析腎移植雜志 1998，7（3），230-234III、劑量調(diào)整 若iPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的 25-50%，或隔日服用。根據(jù)iPTH水平調(diào)整劑量，最終選擇最小劑量維持PTH在目標(biāo)范圍. 若iPTH水平?jīng)]有明顯下降

6、，則增加原來劑量的25-50%。治療48周后iPTH仍無下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法.原則上應(yīng)以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P 在合適的目標(biāo)范圍，并避免不良反應(yīng)。IV、目標(biāo)范圍分期分期 PTH目標(biāo)范圍目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平鈣、磷維持水平Ca*P3期期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同同 上上5期期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-1

7、0.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時血Ca、P維持相應(yīng)的正常水平* 血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn) 矯正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度g/dl)* CKD5期患者 血Ca. P. 濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。鈣磷乘積： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) iPTH：150-300pg/mL Ca: 8.4-9.5mg/dL P: 3.5-5.5mg/dLK/DOQI Clinical Practice GuidelinesiPTH：60-18

8、0pg/mL Ca:8.4-10.0 mg/dL P: 3.5-6.0mg/dL JSDT guideline 2006針對CKD5期V、監(jiān)測CKD分分期期監(jiān)測頻率監(jiān)測頻率PTHCaP3、4期期6月內(nèi)月內(nèi) 至少至少1次次/3月月6月后月后 1次次/3月月3月內(nèi)月內(nèi) 1次次/月月3月后月后 1次次/3月月3月內(nèi)月內(nèi) 1次次/月月3月后月后 1次次/3月月5期期3月內(nèi)月內(nèi) 至少至少1次次/月月3月后月后 1次次/3月月1月內(nèi)月內(nèi) 1次次/2周周1月后月后 1次次/月月1月內(nèi)月內(nèi) 1次次/2周周1月后月后 1次次/月月治療的初期，PTH尚未達到目標(biāo)范圍、活性維生素D劑量尚未穩(wěn)定及目標(biāo)值變化大時，監(jiān)測

9、頻率需增加；反之可適當(dāng)延長監(jiān)測間隔時間。平均約1-3月檢測1次。l 對活性維生素D有反應(yīng)，通常在用藥后的6-8周, iPTH水平下降大約30%-50% 高磷血癥 伴有甲狀旁腺結(jié)節(jié)增生的病人，其甲狀旁腺上維生素D受體的表達減少介入治療指征: :甲狀旁腺注射酒精和甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植l 經(jīng)治療仍不能控制的有嚴(yán)重癥狀的纖維性骨炎l 頑固的高鈣血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化l 鈣化防御l 嚴(yán)重瘙癢，有甲旁亢證據(jù)嚴(yán)重的骨痛、肌痛、皮膚瘙癢 藥物治療抵抗的高血鈣癥或高血磷癥 持續(xù)性iPTH 800pg/ml800pg/ml 甲狀旁腺超聲顯示至少一個甲狀旁腺增大 并且直徑1cm1cm，伴血流豐富

10、99m99m锝甲氧異晴雙時相掃描（99mTcMIBI99mTcMIBI）顯示高密度濃聚影0200400600800100012001400iPTH(pg/ml)2周p0.0014周p0.0018周p0.00112周p0.00124周p0.00136周p0.0525例繼發(fā)甲旁亢病人PEIT前后iPTH對比治療前治療后張凌,劉亞綿，卞維靜等. 化學(xué)性甲狀旁腺切除術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。中國血液凈化雜志，2002 1 (2): 31甲狀旁腺切除手術(shù)方式 甲狀旁腺全切除 甲狀旁腺次全切除 甲狀旁腺全切除自體移植術(shù)（PTXPTXATAT）通常術(shù)中查找甲狀旁腺的腺體少于4 4個，則不實施ATAT。P

11、TX術(shù)后10個月骨痛消失，食欲改善，Hb上升，干體重增加5Kg對于對于SHPTSHPT患者來說，做了患者來說，做了PTxPTx或或PEITPEIT已經(jīng)發(fā)生的型體改變已經(jīng)發(fā)生的型體改變已經(jīng)形成的血管鈣化已經(jīng)形成的血管鈣化通常很難改善通常很難改善、控制血清磷的水平、將血清鈣維持在正常水平，并減少鈣負荷、抑制甲狀旁腺過度增生、抑制繼發(fā)性甲旁亢、防止或逆轉(zhuǎn)治療的并發(fā)癥防止引起增高潴留早期治療，避免嚴(yán)重掌握合適劑量的避免過度抑制 治療的是腎性骨病，調(diào)節(jié)的是Ca、P、PTH，影響的是全身臟器 活性維生素D的應(yīng)用：注意早、小、目標(biāo)、持久戰(zhàn)早：早期。ROD的監(jiān)測要早，治療要早。?。哼m當(dāng)。活性維生素D劑量要從小

12、（劑量）開始，并以相對小的劑量維持在治療目標(biāo)。 目標(biāo)：治療前，治療中，都不要忘記我們的目標(biāo)范圍。 PTH不要抑制過渡，Ca， P之值不要維持過高。持久戰(zhàn)：部分病人沖擊時間可達1年，要堅持治療,達標(biāo)后也要追蹤. 當(dāng)前，ROD的治療尚不能令人滿意，有待我們共同關(guān)注，不斷完善，不斷提高。高轉(zhuǎn)換骨病高轉(zhuǎn)換骨病 糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁磷、甲狀旁腺功能亢進低轉(zhuǎn)換骨病低轉(zhuǎn)換骨病低低轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運運骨骨病病高高轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運運骨骨病病甲旁亢時骨膜下骨吸收/侵蝕骨軟化及繼發(fā)性甲旁亢均可致骨骼畸形 。骨盆口呈“心形”，四肢關(guān)節(jié)干骺端增寬、骨性關(guān)節(jié)面呈毛刷狀改變,胸廓畸形呈雞胸狀 ，頜面骨呈“獅面”樣改變 。 IV、目標(biāo)范

13、圍分期分期 PTH目標(biāo)范圍目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平鈣、磷維持水平Ca*P3期期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同同 上上5期期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時血Ca、P維持相應(yīng)的正常水平* 血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn) 矯正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度g/dl)* CKD5期患者 血Ca. P. 濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。鈣磷乘積： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) iPTH：150-300pg/mL Ca: 8.4-9.5mg/dL P: 3.5-5.5mg/dLK/DOQI Clinical Practice G