乳腺癌改良根治術(shù)后胸大肌功能的肌電評(píng)估.

1、乳腺癌改良根治術(shù)后胸大肌功能的肌電評(píng)估作者：張士淮，康驊，王玉平 駱成玉，海濤摘要目的 評(píng)價(jià)乳腺癌不同改良根治術(shù)后胸大肌功能的變化，并應(yīng)用肌電對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)探討保留胸前神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的意義。方法從2001年1月2003年12月在我院行乳腺癌改良根治術(shù)的患者 46例，術(shù)后3個(gè) 月以上應(yīng)用肌電圖對(duì)胸大肌功能進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果未完整保留胸前神經(jīng)組患側(cè)與健側(cè)胸前神經(jīng)動(dòng)作電位波幅和傳導(dǎo)速度均存在明顯差異，表現(xiàn)為患側(cè)胸前神經(jīng) 動(dòng)作電位波幅減小(0.68 ± 0.65)卩V vs (1.35 ± 0.83)卩V,P=0.017)，傳導(dǎo)速度減慢(45.55 ± 16.0

2、3) m/s vs (54.45 ± 17.40)m/s，P=0.02);未完整保留胸前神經(jīng)組其潛伏期延長(zhǎng)，動(dòng)作電位波幅減低及 傳導(dǎo)速度減慢。Auchincloss術(shù)組內(nèi)患側(cè)胸前神經(jīng)的潛伏期與健側(cè)對(duì)比出現(xiàn)延 長(zhǎng)(2.94 ± 1.14) ms vs (2.60 ± 0.67) ms P< 0.05 )。結(jié)論 在乳腺癌改 良根治術(shù)中，不論是 Auchincloss手術(shù)，還是Patey手術(shù)均可能導(dǎo)致術(shù)后胸大 肌功能狀態(tài)改變。本研究提示當(dāng)應(yīng)用肌電圖對(duì)胸大肌功能檢測(cè)時(shí)，只需測(cè)定胸 前神經(jīng)的潛伏期、動(dòng)作電位波幅及傳導(dǎo)速度即可，同時(shí)也提示在乳腺癌改良根 治術(shù)中有意識(shí)地保

3、護(hù)胸前神經(jīng)的重要性，這也是保證術(shù)后胸大肌的功能關(guān)鍵所 在。關(guān)鍵詞 乳腺癌；乳腺癌改良根治術(shù)；胸大肌；胸前神經(jīng)；肌電圖Abstract Objective To evaluate the pectoralis major muscle' s fun cti on after differe nt modified radical mastectomy by electromyogram and explore the sig nifica nee of preserv ing the an terior thoracic n erve in modified radical mastec

4、tomy.Methods Forty- six patie nts with breast can cer who had un derg one modified radical mastectomy were in cluded from Jan 2001 to Dec 2003.The fun cti on of the pectoralis major muscle was evaluated by using electromyogram 3 mon ths or more after surgery.Results The moti on pote ntial amplitude

5、of an terior thoracic n erve of the operated-side was decreased(0.68 ± 0.65)卩 V vs (1.35 ± 0.83)卩 V, P=0.017) and the con duct velocity also became slower (45.55 ± 16.03) m/s vs (54.45 ± 17.40) m/s， P=0.02) compared with no rmal-side in in completely preserved an terior thoracic

6、n erve group.The late nt period was delayed，themoti on pote ntial amplitude was decreased and the con duct velocity became slower in the in completely preserved an terior thoracic n erve group.The late nt period of operated-side was delayed compared with the normal- side in Auchincloss' s operat

7、ion group (2.94 ± 1.14) msvs (2.60 土 0.67) ms Pv 0.05 ) .Conclusion The modified radical mastectomy i ncluding Auchincloss' s operation and Patey ' s operationcould result in damage to the fun cti on of the pectoralis major muscle.Whe n electromyogram is used to exam ine the fun cti on

8、of the pectoralis major muscle , we recomme nd that the late nt period , the motio n pote ntial amplitude and the con duct velocity of the an terior thoracic nerve are examined only.Furthermore, the results alsoin dicate that it is very importa nt to completely preserve the an terior thoracic n erve

9、 in modified radical mastectomy.Key words breast carcinoma ； modified radical mastectomy pectoralis major muscle ； anterior thoracic nerve ； electromyogram乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率無(wú)論在中國(guó)，還是在世界其 他國(guó)家，都呈上升趨勢(shì)1,乳腺癌已成為危害婦女健康的主要疾病。近年 來(lái)，雖然乳腺癌的治療發(fā)生了很大的變化，但在我國(guó)乳腺癌改良根治術(shù)仍是乳 腺癌手術(shù)治療的主要術(shù)式。乳腺癌改良根治術(shù)又分為改良根治術(shù)I式（Auchincloss術(shù)）：術(shù)

10、中保留胸大肌和胸小肌；改良根治術(shù)兒式（Patey術(shù)）：術(shù)中保留胸大肌，切除胸小肌。既往在乳腺癌手術(shù)中，較多關(guān)注的是癌 瘤的切除和淋巴結(jié)的清掃，而對(duì)胸前神經(jīng)的保護(hù)關(guān)注不夠；雖然有少數(shù)學(xué)者報(bào) 道在乳腺癌改良根治術(shù)時(shí)應(yīng)重視胸前神經(jīng)的保護(hù)，但術(shù)后胸大肌功能的評(píng)估手 段較單一。多數(shù)學(xué)者通過(guò)肌肉收縮的強(qiáng)度（肌力）和應(yīng)用B超測(cè)量胸大肌厚度來(lái)評(píng)價(jià)胸肌功能。鑒于上述情況，我們對(duì)接受不同乳腺癌改良根治術(shù)的病人術(shù) 后采用肌電圖的方法評(píng)估胸大肌的功能，以了解不同手術(shù)方式后胸大肌的變化 以及保護(hù)胸前神經(jīng)的意義。1資料與方法1.1 一般資料 選取從2001年1月2003年12月在本科室住院并行 乳腺癌改良根治術(shù)的（Auc

11、hincloss術(shù)和Patey術(shù)）女性患者，術(shù)后3個(gè)月以 上（312個(gè)月）行肌電圖檢查，其中 36個(gè)月25例，69個(gè)月11例，9 12個(gè)月10例，共46例。其中有20例未能注意保留胸前神經(jīng)的完整性，行 Auchincloss術(shù)13例，Patey術(shù)7例；另外26例在術(shù)中保留了胸前神經(jīng)及其分 支，其中行 Auchincloss 術(shù)20例，Patey術(shù)6例。年齡在3673歲，平均 54.5歲，腫瘤所在部位，見(jiàn)表1，腫瘤位于左側(cè)26例，占56.5%,腫瘤位于右 側(cè)20例，占43.5%。在Auchincloss術(shù)中平均每例取淋巴結(jié) 17.3個(gè)，Patey術(shù) 中平均每例取淋巴結(jié)18.9個(gè)。術(shù)后病理類型：其

12、中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 34例，占 73.9%;黏液腺癌5例，占10.9%;浸潤(rùn)性小葉癌3例，占6.5%;大汗腺癌及髓 樣癌各1例，各占2.2%;其他2例，占4.4%。按UICC乳腺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)， I期7例，占15.2%，H期35例，占76.1%,川期4例，占8.7%。表1乳腺癌 腫瘤46例所在部位（略）1.2手術(shù)方式 乳腺癌改良根治術(shù)，包括 Auchincloss術(shù)和Patey術(shù)。1.3肌電圖檢查使用美國(guó)尼高力車載式神經(jīng)電生理診斷分析系統(tǒng)Nicolet Viki ngIV D型測(cè)定1.4分組及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法根據(jù)胸前神經(jīng)的保護(hù)情況病人分為未完整保留 神經(jīng)組與完整保留神經(jīng)組及 Auchincloss術(shù)與

13、Patey術(shù)組。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差（土 s）表示，兩組內(nèi)先通過(guò)患 者自身的患側(cè)和健側(cè)對(duì)比，用配對(duì)樣本 t檢驗(yàn)，兩組間進(jìn)行對(duì)比（用健側(cè)與患 側(cè)間的差值），先用方差齊性分析，若為方差齊性則用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若為方差不齊，則用t''檢驗(yàn)。Pv 0.05為差異有顯著性。2結(jié)果2.1肌肉自發(fā)電位 在所檢查的患者中未見(jiàn)增多，也未出現(xiàn)纖顫電位<2.2運(yùn)動(dòng)單位電位（motor unit potential， MUP時(shí)限見(jiàn)表2。2.3 MUP波幅 見(jiàn)表3。表2 MUP時(shí)限 （略）表3 MUP波幅 （略）2.4肌肉募集型 在兩組中多數(shù)為混合相

14、及干擾相，以混合相為多，干 擾相在健側(cè)稍多于患側(cè)，未出現(xiàn)有異常的單純相，具體統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表4;峰壓值統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表5。2.5胸前神經(jīng)潛伏期統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表62.6胸前神經(jīng)動(dòng)作電位波幅統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表72.7胸前神經(jīng)傳導(dǎo)速度統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表&表4肌肉募集型分布 （略）表5募集型峰壓值（略）表6胸前神經(jīng)潛伏期（略）統(tǒng)計(jì)結(jié)果注： P<0.05表7胸前神經(jīng)動(dòng)作電位波幅（略）統(tǒng)計(jì)結(jié)果表8胸前神經(jīng)傳導(dǎo)速度（略）統(tǒng)計(jì)結(jié)果注：*P<0.05;*P<0.013討論3.1胸大肌的神經(jīng)支配及功能3.1.1神經(jīng)支配 胸大小肌的神經(jīng)支配主要來(lái)自胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和胸外側(cè)神 經(jīng)2, 3。胸外側(cè)神經(jīng)（lateral pect

15、oral nerve） 4：起源于臂叢外側(cè)束,跨過(guò)腋靜脈前方后，99%在胸小肌內(nèi)側(cè)緣沿胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支進(jìn)入胸大肌深 面，其中的一小分支支配胸大肌鎖骨部，其余分支支配胸大肌胸肌部的內(nèi) 1/3，該神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)清除胸肌間淋巴時(shí)容易保護(hù)，但在清除尖群淋 巴時(shí)勿從根部將其損傷。胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)（medial pectoral nerve）4：起源于臂叢內(nèi)側(cè)束，位于腋靜脈內(nèi)側(cè)，沿胸小肌深面向前下方走行，其中有 13個(gè)小分支支配胸小 肌，另外14個(gè)分支穿過(guò)胸小肌至胸大肌。胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)與胸小肌走行關(guān)系：（1） 8%繞過(guò)胸小肌外緣至胸大肌；（2） 66%穿過(guò)胸小肌中部至胸大??；（3） 26%以 12支穿過(guò)胸

16、小肌，另12支繞過(guò)胸小肌外緣。胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)35%與胸外側(cè)動(dòng)脈伴行，穿過(guò)胸小肌后多從胸大肌上方進(jìn) 入肌內(nèi)，主要支配胸大肌的外側(cè)份。Hoffman 5認(rèn)為胸外側(cè)神經(jīng)支配胸大肌內(nèi)側(cè)1/2乃至整個(gè)胸大肌，損傷了胸外側(cè)神經(jīng)，胸肌萎縮，失去保留意義。 Patey術(shù)式切除胸小肌，胸外側(cè)神經(jīng)沿該肌內(nèi)側(cè)緣下行，術(shù)中易損傷； Auchincloss術(shù)式不切除胸小肌，不易損傷胸外側(cè)神經(jīng)，但有62%胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)是經(jīng)胸小肌外側(cè)部分穿出分布于胸大肌，因此在術(shù)中同樣要注意避免損傷。3.1.2胸大肌功能胸大肌位于胸前區(qū)，起于鎖骨內(nèi)側(cè)半、胸骨前面第 15肋軟骨及腹直肌鞘，止于肱骨大結(jié)節(jié)嵴，主要起內(nèi)收及內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)的作用6。還有保護(hù)胸

17、壁及保持其外形的功能。3.2胸大肌功能的評(píng)價(jià)方法肌電圖檢查包括胸大肌的肌電檢查和胸前神經(jīng)的傳導(dǎo)檢查7。3.2.1肌電圖 在所檢查的患者中，在靜息期未出現(xiàn)纖顫電位及正銳 波，患側(cè)MUP（ motor unit potential即運(yùn)動(dòng)單位電位）時(shí)限和波幅在兩組內(nèi)及兩組間對(duì)比，差異無(wú)顯著性；運(yùn)動(dòng)單位募集電位以混合相居多，無(wú)單純相； 患側(cè)峰壓值在兩組內(nèi)及兩組間對(duì)比也差異無(wú)顯著性，因此盡管其中20例患者胸前神經(jīng)的完整性有所破壞，但由于還保留有胸前神經(jīng)的胸外側(cè)神經(jīng)和（或）胸 內(nèi)側(cè)神經(jīng)及其部分分支，胸大肌的運(yùn)動(dòng)單位功能并未出現(xiàn)明顯改變。322胸前神經(jīng)傳導(dǎo)功能的測(cè)定在所測(cè)定的患者中，在未完整保留胸 前神經(jīng)組

18、與完整保留胸前神經(jīng)組間比較，胸前神經(jīng)的潛伏期、動(dòng)作電位波幅及 傳導(dǎo)速度均存在明顯差異，表現(xiàn)為潛伏期延長(zhǎng)、動(dòng)作電位波幅減低及傳導(dǎo)速度 減慢；而在Auchincloss和Patey手術(shù)組中，除Auchincloss術(shù)組間潛伏期存 在差異外，其他指標(biāo)均差異無(wú)顯著性，即在Auchincloss術(shù)組內(nèi)患側(cè)胸前神經(jīng)的潛伏期與健側(cè)對(duì)比出現(xiàn)延長(zhǎng)，表明在 Auchincloss術(shù)中，術(shù)中由于清掃胸肌 間淋巴結(jié)或level川淋巴結(jié)，除胸前神經(jīng)內(nèi)側(cè)支易因損傷外，因顯露不清可能 更易將胸前神經(jīng)外側(cè)支損傷，這可能是牽拉，也可能是分離時(shí)鉗夾或切斷所 致。Patey術(shù)因切除胸小肌，胸肩峰血管更易顯示，有利于胸前神經(jīng)外側(cè)支及 淋巴結(jié)顯露，可能對(duì)胸前神經(jīng)損傷要小，但總的來(lái)說(shuō)，在乳腺癌改良根治術(shù) 中，如果沒(méi)有有意識(shí)地保護(hù)胸前神經(jīng)，兩種術(shù)式，無(wú)論是 Auchincloss術(shù)還是 Patey術(shù)，均可導(dǎo)致對(duì)胸前神經(jīng)的損傷，引起胸大肌萎縮。根據(jù)通過(guò)肌電圖對(duì)乳腺癌患者不同改良根治術(shù)后胸大肌功能的評(píng)估結(jié) 果，我們認(rèn)為肌電圖檢測(cè)能較敏感地反映神經(jīng)肌肉的損害。盡管該檢查對(duì)患者 是有創(chuàng)的，如需通過(guò)一定的電刺激，但只要掌握正確的操作方法，患者還是能 配合的，在臨床上是一項(xiàng)評(píng)價(jià)胸大肌功能較好的指標(biāo)，另外，本研究提示當(dāng)應(yīng)