有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測

1、有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院麻醉科分類分類l動脈壓力(ABP)監(jiān)測l中心靜脈壓力(CVP),或右心房壓力(RAP)監(jiān)測l右心室壓力(RVP)監(jiān)測l肺動脈壓(PAP)監(jiān)測l肺動脈楔壓(PAWP)監(jiān)測 ECGAPcatheterstopcocktubing整體壓力監(jiān)測系統(tǒng)整體壓力監(jiān)測系統(tǒng)TOTAL CHAINFLUID PATHWAVEPATHInterface cablemonitor transducer臨床意義臨床意義l提供持續(xù)的持續(xù)的評價動脈壓力l便于采集動脈血氣標(biāo)本l可以獨立評價病人的心血管功能；l結(jié)合 CVP、PAP及PAWP數(shù)據(jù)，提供一套詳細(xì)的血流動力學(xué)評價

2、結(jié)果應(yīng)用指征：應(yīng)用指征：l非侵入性壓力監(jiān)測不可靠或不可能時非侵入性壓力監(jiān)測不可靠或不可能時（病態(tài)肥胖休克、心肺旁路循環(huán)）；l血壓必須保持在很窄的范圍之內(nèi)血壓必須保持在很窄的范圍之內(nèi)（冠狀動脈疾病、瓣膜性心臟病、頸動脈血管疾病、顱腦損傷的自身調(diào)節(jié)、顱內(nèi)或其他動脈瘤、控制性低血壓）；l預(yù)計血壓有大幅度和快速波動預(yù)計血壓有大幅度和快速波動（嗜鉻細(xì)胞瘤、主動脈夾層動脈瘤、干預(yù)血管收縮和血管舒張的治療）；l重復(fù)動脈血氣標(biāo)本的采集重復(fù)動脈血氣標(biāo)本的采集（呼吸衰竭、呼吸機(jī)的脫離、新陳代謝和酸堿平衡失調(diào)、創(chuàng)傷、燒傷和休克）任何監(jiān)測任何監(jiān)測( (測量測量) )系統(tǒng)都有可系統(tǒng)都有可能制造錯誤的數(shù)據(jù)能制造錯誤的數(shù)據(jù)

3、l充分了解所使用的測量系統(tǒng)，充分了解所使用的測量系統(tǒng)，并且持續(xù)以正確的方法獲得并且持續(xù)以正確的方法獲得數(shù)據(jù)，才能確保血壓測量系數(shù)據(jù)，才能確保血壓測量系統(tǒng)所獲得的數(shù)據(jù)質(zhì)量統(tǒng)所獲得的數(shù)據(jù)質(zhì)量有創(chuàng)壓力監(jiān)測系統(tǒng)所獲得的數(shù)值是否有創(chuàng)壓力監(jiān)測系統(tǒng)所獲得的數(shù)值是否有價值有價值，最主要最主要決定于臨床人員是否決定于臨床人員是否以以正確的方法正確的方法獲得獲得不正確的測量將導(dǎo)致錯誤的判不正確的測量將導(dǎo)致錯誤的判讀讀，并且進(jìn)一步造成不適當(dāng)?shù)牟⑶疫M(jìn)一步造成不適當(dāng)?shù)闹委熤委煶Ｓ玫拇┐滩课怀Ｓ玫拇┐滩课籰橈動脈l足背動脈l股動脈l肱動脈l腋動脈l頸內(nèi)動脈穿刺測壓前準(zhǔn)備穿刺測壓前準(zhǔn)備l通過纜線連接換能器與監(jiān)護(hù)儀l連接壓力

4、延長管、換能器、沖水閥，并以生理鹽水充滿管腔l調(diào)零點l肝素鹽水動脈壓力及其波形的臨床分析動脈壓力及其波形的臨床分析1.直接和間接動脈測壓之間的差異在臨床的意義；2.動脈壓力波形的分析；3.如何根據(jù)動脈壓力波形評價心功能；直接和間接測壓間差異的分析直接和間接測壓間差異的分析l正常情況下，直接動脈壓監(jiān)測比間接動脈壓監(jiān)測略高，相差520mmHg；l若間接動脈壓大于直接動脈壓，主要見于：1.儀器發(fā)生故障或操作不良；2.導(dǎo)管及換能器內(nèi)有氣泡或血液；3.導(dǎo)管端有凝血塊或動脈內(nèi)導(dǎo)管和連接管道有機(jī)械性阻塞；4.導(dǎo)管連接部松動或脫開中心動脈和外周動脈測壓之間中心動脈和外周動脈測壓之間差異的分析差異的分析l和主動

5、脈內(nèi)的血壓波動相比，外周動脈的收縮壓較高，舒張壓較低，脈搏壓較大，而平均動脈壓則低于主動脈壓。l產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因主要是由于血壓壓力波的折返。l當(dāng)動脈的壓力波傳播到較小的動脈分支處，尤其較小的動脈分叉處，受到阻礙發(fā)生折返。l折返的壓力波逆流而上，可與所遇到的下行波疊加而形成一個較大的波。當(dāng)間接測壓與直接測壓相差當(dāng)間接測壓與直接測壓相差20-20-3030mmHgmmHg時時l嚴(yán)重的血管收縮，如休克與低溫的病人，間接法壓力讀數(shù)偏低；l間接測壓是每搏血壓，直接測壓的數(shù)字是每37秒內(nèi)的最高值；l在閉塞性周圍血管疾病的患者，從外周動脈、如橈動脈或足背動脈，記錄的壓力可明顯低于間接測壓；當(dāng)直接測壓與間接

6、測壓相差當(dāng)直接測壓與間接測壓相差3030mmHgmmHg以上時以上時l導(dǎo)管系統(tǒng)共振引起收縮壓過度上升；l心率快、壓力的升高率迅速；l導(dǎo)管的固有頻率低；l連接管太長動脈壓力的分析動脈壓力的分析l提供關(guān)于心肌性能的重要信息:1.曲線下面的區(qū)域反應(yīng)搏出量；2.收縮波上升段的增加速率表示心肌收縮力：上升曲線很高，表明心臟收縮力好；低緩的曲線，表明心臟收縮力差，亦可能是主動脈瓣狹窄及外周血管收縮有關(guān)。3.重搏切跡的位置與血管阻力的變化密切相關(guān)。重搏切跡位于下降曲線較高點，說明組織血管阻力高。為了獲得準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，應(yīng)該注意：為了獲得準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，應(yīng)該注意：1.確定換能器的機(jī)械零點；2.排盡測壓系統(tǒng)內(nèi)的空氣；3

7、.檢查各個連接部分，確保旋緊所有銜接處；4.用水銀血壓計或水柱測壓儀定標(biāo)，并調(diào)整測壓系統(tǒng)電學(xué)零點；5.應(yīng)用盡可能短的無順應(yīng)性的硬質(zhì)連接管，在導(dǎo)管與換能器之間避免使用多個三通；6.保持導(dǎo)管通暢，防止凝血塊;7.病人體位變動后，如有必要，應(yīng)重新校正機(jī)械和電的零點，并重新定標(biāo);導(dǎo)管壓力系統(tǒng)常發(fā)生的問題導(dǎo)管壓力系統(tǒng)常發(fā)生的問題 不適當(dāng)?shù)臍w零和校正不適當(dāng)?shù)臍w零和校正 不足夠的動力學(xué)反應(yīng)不足夠的動力學(xué)反應(yīng) 不適當(dāng)?shù)牟捎脤?dǎo)管壓力系統(tǒng)所提供不適當(dāng)?shù)牟捎脤?dǎo)管壓力系統(tǒng)所提供的訊號為壓力值的訊號為壓力值不適當(dāng)?shù)臍w零不適當(dāng)?shù)臍w零 壓力轉(zhuǎn)換器的歸零點和左心房的位置必須在同一壓力轉(zhuǎn)換器的歸零點和左心房的位置必須在同一水平

8、面上，否則對肺動脈契壓值水平面上，否則對肺動脈契壓值(PAWP)(PAWP)的影響很的影響很大大不足夠的動力學(xué)反應(yīng)不足夠的動力學(xué)反應(yīng) 在箭頭后面的波形出現(xiàn)不足夠的動力學(xué)反應(yīng)在箭頭后面的波形出現(xiàn)不足夠的動力學(xué)反應(yīng) 通常收縮壓會變低，而舒張壓會變高通常收縮壓會變低，而舒張壓會變高快速沖洗導(dǎo)管測試快速沖洗導(dǎo)管測試好的動力學(xué)反應(yīng)好的動力學(xué)反應(yīng) 出現(xiàn)正方形的曲線出現(xiàn)正方形的曲線 在正方形的曲線后，緊接著數(shù)次低在正方形的曲線后，緊接著數(shù)次低于基線的起伏于基線的起伏 很快回復(fù)至原來的波型很快回復(fù)至原來的波型不好的動力學(xué)反應(yīng)不好的動力學(xué)反應(yīng) B B圖圖， 曲線曲線( (非正方形非正方形) )慢慢回復(fù)至原本慢慢

9、回復(fù)至原本的波型此為過度阻尼的波型此為過度阻尼 這是過度阻尼這是過度阻尼 在正方曲線后在正方曲線后，出現(xiàn)過多的起伏此出現(xiàn)過多的起伏此為不足夠阻尼為不足夠阻尼導(dǎo)致不好動力學(xué)反應(yīng)的原因?qū)е虏缓脛恿W(xué)反應(yīng)的原因 系統(tǒng)中有汽泡系統(tǒng)中有汽泡 系統(tǒng)中有血栓系統(tǒng)中有血栓 導(dǎo)管或輸液套折到或接有三通導(dǎo)管或輸液套折到或接有三通 系統(tǒng)中有漏或銜接處松動系統(tǒng)中有漏或銜接處松動導(dǎo)致不好動力學(xué)反應(yīng)的原因?qū)е虏缓脛恿W(xué)反應(yīng)的原因 導(dǎo)管端頂住血管壁導(dǎo)管端頂住血管壁 加壓帶壓力小于加壓帶壓力小于300 mmHg300 mmHg 壓力輸液套的管子太長或太軟壓力輸液套的管子太長或太軟 留置導(dǎo)管的內(nèi)徑太小留置導(dǎo)管的內(nèi)徑太小血栓和栓

10、塞血栓和栓塞l最常見的并發(fā)癥，20G橈動脈導(dǎo)管放置13天，血栓的發(fā)生率可達(dá)10%；l血栓的存在形式（導(dǎo)管內(nèi)、環(huán)繞穿刺部位的導(dǎo)管周圍）；l96%的病人無臨床癥狀；l肱動脈與血栓和遠(yuǎn)端缺血或栓塞的高發(fā)病率有直接的關(guān)系（高達(dá)41%）；l腋下動脈導(dǎo)管可引起大腦缺血或腦栓塞；遠(yuǎn)端缺血遠(yuǎn)端缺血l通常取決于側(cè)支循環(huán)的功能是否完備；l應(yīng)用橈動脈的病例中，36%的病人有不完全的掌弓解剖，12%的病人有不充分或缺乏尺側(cè)血流；l橈動脈穿刺遠(yuǎn)端的嚴(yán)重血管事件發(fā)生率0.01%；l評價側(cè)支循環(huán)的方法：l評價橈動脈最簡單的方法Allens試驗其它并發(fā)癥其它并發(fā)癥l空氣栓塞或栓子脫落被認(rèn)為是引起大腦缺血灶或腦栓塞并發(fā)癥的主要

11、原因（尤其右側(cè)腋下動脈導(dǎo)管的置入，因為導(dǎo)管的前端位置接近大腦循環(huán)的起始部位；l67ml的沖洗液可以引起橈動脈的栓子脫落到鎖骨下椎動脈的交叉處；預(yù)防血栓和栓塞的方法預(yù)防血栓和栓塞的方法l檢查側(cè)支循環(huán)功能是否完備；l選擇合適型號的導(dǎo)管；l連接持續(xù)的肝素沖洗裝置；l導(dǎo)管堵塞時，應(yīng)先抽吸、后沖洗；l避免沖洗阻塞的導(dǎo)管；l導(dǎo)管阻塞時應(yīng)立即拔出；l拔除導(dǎo)管時，應(yīng)該壓住導(dǎo)管穿刺部位動脈的近心端；l定時觀察穿刺部位遠(yuǎn)端的循環(huán)情況，并有文字記載；血管、神經(jīng)損傷血管、神經(jīng)損傷 l出血、血腫和假性動脈瘤的形成是在任何部位都可以發(fā)生的；l常見的原因：1.多次試穿；2.預(yù)先存在的凝血系統(tǒng)疾??；3.管路連接不緊密；血管、

12、神經(jīng)損傷血管、神經(jīng)損傷l血管纖維鞘內(nèi)的血腫壓迫和穿刺過程中的機(jī)械性損傷所致；l常見的有腕部損傷正中神經(jīng)和腋部損傷遠(yuǎn)側(cè)的臂叢神經(jīng)；l橈動脈穿刺期間，過度伸展腕部也可以損傷正中神經(jīng)；感染感染l導(dǎo)管感染可以是局部也可以是全身；l放置導(dǎo)管5天后14%的病人局部可以檢測出表皮葡萄球菌污染，用外科手術(shù)的方法放置導(dǎo)管的病人這種機(jī)率將增加到39%；l全身的菌血癥可以由污染的三通、圓形的傳感器、或沖洗液（尤其使用含糖液體 ）；l5%-37%的敗血癥和菌血癥的病人與污染的動脈導(dǎo)管有相同的微生物；l有導(dǎo)管感染必須立即拔除，同時予以抗生素治療；動脈導(dǎo)管的接頭突然斷開動脈導(dǎo)管的接頭突然斷開l將會引起相應(yīng)的大量失血，如果接頭斷開是隱秘的，沒被及時發(fā)現(xiàn)可以導(dǎo)致休克；l這種危險性可以通過下列方法來預(yù)防：1.1.使用使用LuerLuer-Lock-Lock連接方法；連接方法；2.2.將動脈導(dǎo)管連接到監(jiān)護(hù)儀上，并設(shè)置一個報警界限；將動脈導(dǎo)管連接到監(jiān)護(hù)儀上，并設(shè)置一個報警界限；3.3.盡量避免把動脈導(dǎo)管的連接接頭隱秘放置在手術(shù)的盡量避免把動脈導(dǎo)管的連接接頭隱秘放置在手術(shù)的縛布之下縛布之下粗心大意地注入有害的藥物粗心大意地注入有害的藥物