克羅恩病的診療

1、精品資料克羅恩病的診療克羅恩?。–rohnsCrohns diseasedisease , CrohnCrohn 病，CDCD）是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。病變多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段 性或跳躍式分布。臨床上以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴 有發(fā)熱等全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害。本病有終生復發(fā)傾向，重癥 患者遷延不愈，預后不良。發(fā)病年齡多在15153030 歲，但首次發(fā)作可出現(xiàn)在任何年齡組，男女患病率近似。本病在歐美多見，且有增多趨勢。我國本病發(fā)病率不高，但并非罕見?！静±怼坎∽儽憩F(xiàn)為

2、同時累及回腸末段與鄰近右側(cè)結(jié)腸者； 只涉及小腸者 ; ;局限在結(jié)腸者。 病變可涉及 口腔、食管、胃、十二指腸，但少見。大體形態(tài)上，克羅恩病特點為：病變呈節(jié)段性或跳躍性，而不呈連續(xù)性；黏膜潰瘍的特 點：早期呈鵝口瘡樣潰瘍 ; ;隨后潰瘍增大、融合，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，將黏膜分割呈鵝 卵石樣外觀；病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。組織學上，克羅恩病的特點為：非干酪性肉芽腫，由類上皮細胞和多核巨細胞構(gòu)成，可發(fā) 生在腸壁各層和局部淋巴結(jié) ；裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達黏膜下層甚至肌層；腸壁各層 炎癥，伴固有膜底部和黏膜下層淋巴細胞聚集、黏膜下層增寬、淋巴管擴張及神經(jīng)節(jié)炎等。 腸壁全層病變致腸

3、腔狹窄，可發(fā)生腸梗阻。潰瘍穿孔引起局部膿腫，或穿透至其他腸段、器 官、腹壁，形成內(nèi)瘺或外瘺。腸壁漿膜纖維素滲出、慢性穿孔均可引起腸粘連?！九R床表現(xiàn)】起病大多隱匿、緩漸，從發(fā)病早期癥狀出現(xiàn)（如腹部隱痛或間歇性腹瀉）至確診往往需數(shù)月 至數(shù)年。病程呈慢精品資料性，長短不等的活動期與緩解期交替，有終生復發(fā)傾向。少數(shù)急性起病，可表現(xiàn)為急腹癥，酷似急性闌尾炎或急性腸梗阻。腹痛、腹瀉和體重下降三大癥狀是本病的 主要臨床表現(xiàn)。 但本病的臨床表現(xiàn)復雜多變， 這與臨床類型、 病變部位、 病期及并發(fā)癥有關(guān)。（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)1 1腹痛為最常見癥狀。多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣痛伴腹鳴。常于 進餐后加

4、重，排便或肛門排氣后緩解。腹痛的發(fā)生可能與進餐引起胃腸反射或腸內(nèi)容物通過 炎癥、狹窄腸段，引起局部腸痙攣有關(guān)。體檢常有腹部壓痛，部位多在右下腹。腹痛亦可由 部分或完全性腸梗阻引起，此時伴有腸梗阻癥狀。出現(xiàn)持續(xù)性腹痛和明顯壓痛，提示炎癥波 及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成。全腹劇痛和腹肌緊張，提示病變腸段急性穿孔。2 2腹瀉亦為本病常見癥狀，主要由病變腸段炎癥滲出、蠕動增加及繼發(fā)性吸收不良引起。 腹瀉先是間歇發(fā)作，病程后期可轉(zhuǎn)為持續(xù)性。糞便多為糊狀，一般無膿血和黏液。病變涉及 下段結(jié)腸或肛門直腸者，可有黏液血便及里急后重。3 3 腹部包塊約見于 10%10%20%20%患者，由于腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋

5、巴結(jié)腫大、內(nèi)痿或局部膿腫形成所致。多位于右下腹與臍周。固定的腹塊提示有粘連，多已有內(nèi)瘺形成。4 4痿管形成是克羅恩病的特征性臨床表現(xiàn)，因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而成。痿分內(nèi)痿和外痿，前者可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜后等處，后者通向腹壁或肛周皮膚。腸段之間內(nèi)痿形成可致腹瀉加重及營養(yǎng)不良。腸痿通向的 組織與器官因糞便污染可致繼發(fā)性感染。外痿或通向膀胱、陰道的內(nèi)痿均可見糞便與氣體排 出。5 5肛門周圍病變包括肛門周圍痿管、膿腫形成及肛裂等病變，見于部分患者，有結(jié)腸受累者較多見。有時這些病變可為本病的首發(fā)或突出的臨床表現(xiàn)。（二）全身表現(xiàn)本病全身表現(xiàn)較多且較明顯，主

6、要有： 1 1發(fā)熱為常見的全身表現(xiàn)之一，與腸道炎癥活動及繼發(fā)感染有關(guān)。間歇精品資料性低熱或中度熱常 見， 少數(shù)呈弛張高熱伴毒血癥。 少數(shù)患者以發(fā)熱為主要癥狀， 甚至較長時間不明原因發(fā)熱之 后才出現(xiàn)消化道癥狀。2 2營養(yǎng)障礙由慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等因素所致。主要表現(xiàn)為體重下降，可有貧 血、低蛋白血癥和維生素缺乏等表現(xiàn)。青春期前患者常有生長發(fā)育遲滯。（三）腸外表現(xiàn) 本病腸外表現(xiàn)與潰瘍性結(jié)腸炎的腸外表現(xiàn)相似，但發(fā)生率較高，據(jù)我國大宗統(tǒng)計報道以口腔 黏膜潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎及眼病為常見。（四）臨床分型 區(qū)別本病不同臨床情況，有助全面估計病情和預后，制訂治療方案。 1 1臨床類型依疾病行

7、為分型， 可分為狹窄型 （以腸腔狹窄所致的臨床表現(xiàn)為主） 、穿通型 （有 瘺管形成）和非狹窄非穿通型（炎癥型） 。各型可有交叉或互相轉(zhuǎn)化。2 2病變部位參考影像和內(nèi)鏡結(jié)果確定，可分為小腸型、結(jié)腸型、回結(jié)腸型。如消化道其他 部分受累亦應(yīng)注明。3 3 嚴重程度 根據(jù)主要臨床表現(xiàn)的程度及并發(fā)癥計算 CDCD 活動指數(shù) （CDAICDAI） ，用于疾病活動期 與緩解期區(qū)分、病情嚴重程度估計（輕、中、重度）和療效評定。并發(fā)癥】 腸梗阻最常見，其次是腹腔內(nèi)膿腫，偶可并發(fā)急性穿孔或大量便血。直腸或結(jié)腸黏膜受累者 可發(fā)生癌變?！緦嶒炇液推渌麢z查】（一）實驗室檢查貧血常見且常與疾病嚴重程度平行；活動期血沉加快、

8、C-C-反應(yīng)蛋白升高；周圍血白細胞輕度增高見于活動期，但明顯增高常提示合并感染。糞便隱血試驗常呈陽性。血清白蛋白常有降 低。血液自身抗體檢查參見本章第一節(jié)。精品資料（二）影像學檢查小腸病變作胃腸鋇劑造影，結(jié)腸病變作鋇劑灌腸檢查。 X X 線表現(xiàn)為腸道炎性病變，可見黏膜 皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄或腸壁僵硬、瘺管形成等X X線征象，病變呈節(jié)段性分布。由于腸壁增厚，可見填充鋇劑的腸袢分離。腹部超聲、CTCT 、MRIMRI 可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫、包塊等。（三）結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡作全結(jié)腸及回腸末段檢查。 病變呈節(jié)段性、 非對稱性分布， 見阿弗他潰瘍或縱行潰瘍、

9、鵝卵石樣改變，腸腔狹窄或腸壁僵硬，炎性息肉，病變之間黏膜外觀正常。因為克羅恩病病變累及范圍廣、為腸壁全層性炎癥，故其診斷往往需要X X 線與結(jié)腸鏡檢查的相互配合。結(jié)腸鏡檢查直視下觀察病變，對該病的早期識別、病變特征的判斷、病變范圍及嚴重程度的估計較為準確，且可取活檢，但只能觀察至回腸末段，遇腸腔狹窄或腸粘連時觀 察范圍會進一步受限。 X X 線檢查可觀察全胃腸道，顯示腸壁及腸壁外病變，故可與結(jié)腸鏡互補，特別是在小腸病變的性質(zhì)、部位和范圍的確定上仍然是目前最為常用的方法。近年發(fā)明 的膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊小腸鏡等技術(shù)提高了對小腸病變診斷的準確性，有助提高克羅恩病的診 斷水平。（四）活組織檢查對診斷和鑒

10、別診斷有重要價值。本病的典型病理組織學改變是非干酪性肉芽腫，還可見裂隙狀潰瘍、固有膜底部和黏膜下層淋巴細胞聚集、黏膜下層增寬、淋巴管擴張及神經(jīng)節(jié)炎等。【診斷和鑒別診斷】對慢性起病，反復發(fā)作性右下腹或臍周痛、腹瀉、體重下降，特別是伴有腸梗阻、腹部壓痛、 腹塊、腸瘺、肛周病變、發(fā)熱等表現(xiàn)者，臨床上應(yīng)考慮本病。本病診斷，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、 X X 線檢查、結(jié)腸鏡檢查和活組織精品資料檢查所見進行綜合分析，表現(xiàn)典型者，在充分排除各種腸道 感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤后，可作出臨床診斷。對初診的不典型病例，應(yīng)通過 隨訪觀察，以求明確診斷。鑒別有困難而又有手術(shù)指征者可行手術(shù)探查獲得病理診斷。鑒別診斷；

11、需與各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤鑒別。應(yīng)特別注意，急性發(fā)作時與闌尾炎；慢性發(fā)作時與腸結(jié)核及腸道淋巴瘤；病變單純累及結(jié)腸者與潰瘍性結(jié)腸炎進 行鑒別。在我國，與腸結(jié)核的鑒別至關(guān)重要。現(xiàn)分述如下：（一）腸結(jié)核腸結(jié)核患者既往或現(xiàn)有腸外結(jié)核病史；臨床表現(xiàn)少有瘺管、腹腔膿腫和肛門周圍病變；內(nèi)鏡 檢查見病變主要涉及回盲部，可累及鄰近結(jié)腸，但節(jié)段性分布不明顯，潰瘍多為橫行，淺表 而不規(guī)則；活檢組織抗酸桿菌染色陽性有助腸結(jié)核診斷，干酪樣肉芽腫是腸結(jié)核的特征性病 理組織學改變（可惜因取材大小受限，依靠活檢較難發(fā)現(xiàn)這一特征性病變） ；結(jié)核菌素試驗 （PPDPPD） 強陽性、血清結(jié)核桿菌相關(guān)性抗原和抗體

12、檢測陽性等傾向腸結(jié)核診斷。對鑒別有困難 不能除外腸結(jié)核者，應(yīng)先行診斷性抗結(jié)核治療，腸結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療2 26 6 周后癥狀有明顯改善，治療 2 23 3 個月后內(nèi)鏡所見明顯改善或好轉(zhuǎn)。有手術(shù)指征者可行手術(shù)探查，病變腸段 或腸系膜淋巴結(jié)病理組織學檢查發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫可獲確診。（二） 小腸惡性淋巴瘤 原發(fā)性小腸惡性淋巴瘤可較長時間內(nèi)局限在小腸，部分患者腫瘤可呈多灶性分布，此時與克 羅恩病鑒別有一定困難。如 X X 線胃腸鋇劑造影見小腸結(jié)腸同時受累、節(jié)段性分布、裂隙狀潰 瘍、鵝卵石征、瘺管形成等有利于克羅恩病診斷；如 X X 線檢查見一腸段內(nèi)廣泛侵蝕、呈較大 的指壓痕或充盈缺損， B B 型超聲或

13、CTCT 檢查腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大，有利于小腸惡 性淋巴瘤診斷。小腸惡性淋巴瘤一般進展較快。精品資料雙氣囊小腸鏡下活檢或必要時手術(shù)探查可獲 病理確診。（三） 潰瘍性結(jié)腸炎 鑒別要點見本章第一節(jié)。（四） 急性闌尾炎 腹瀉少見，常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，壓痛限于麥氏點，血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)增高更為顯著，可資鑒別，但有時需剖腹探查才能明確診斷。（五）其他 如血吸蟲病、阿米巴腸炎、其他感染性腸炎（耶爾森菌、空腸彎曲菌、艱難梭菌等感染） 、貝 赫切特病、藥物性腸病 （如 NSAIDsNSAIDs） 、嗜酸性粒細胞性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、膠原 性結(jié)腸炎、各種腸道惡性腫瘤以及各種原因引起的腸梗阻，

14、在鑒別診斷中均需考慮?！局委煛靠肆_恩病的治療原則及藥物應(yīng)用與潰瘍性結(jié)腸炎相似，但具體實施有所不同。氨基水楊酸類藥物應(yīng)視病變部位選擇，對克羅恩病的療效遜于對潰瘍性結(jié)腸炎。對糖皮質(zhì)激素無效或依賴的患者在克羅恩病中多見，因此免疫抑制劑、抗生素和生物制劑在克羅恩病使用較為普遍。相當部分克羅恩病患者在疾病過程中最終因并發(fā)癥而需手術(shù)治療，但術(shù)后復發(fā)率高，至今尚 無預防術(shù)后復發(fā)的有效措施。茲就克羅恩病的治療簡述如下：（一）一般治療必須戒煙。強調(diào)營養(yǎng)支持，一般給高營養(yǎng)低渣飲食，適當給予葉酸、維生素B BJ（1212）等多種維生素。重癥患者酌用要素飲食或全胃腸外營養(yǎng)，除營養(yǎng)支持外還有助誘導緩解。精品資料腹痛、腹

15、瀉必要時可酌情使用抗膽堿能藥物或止瀉藥， 合并感染者靜脈途徑給予廣譜抗生素。（二）藥物治療1 1 活動期治療(1)(1) 氨基水楊酸制劑 : :柳氮磺吡啶僅適用于病變局限在結(jié)腸的輕、中度患者。 美沙拉嗪能在回腸末段、結(jié)腸定位釋放，適用于輕度回結(jié)腸型及輕、中度結(jié)腸型患者。(2)(2) 糖皮質(zhì)激素：對控制病情活動有較好療效，適用于各型中重度患者，以及上述對氨基水楊酸制劑無效的輕中度患者。應(yīng)注意，有相當部分患者表現(xiàn)為激素無效或依賴(減量或停藥 短期復發(fā))，對這類患者應(yīng)考慮加用免疫抑制劑(詳見下述) 。布地奈德全身不良反應(yīng)較少， 療效則略遜于系統(tǒng)作用糖皮質(zhì)激素， 有條件可用于輕、 中度小腸型或回結(jié)腸型

16、患者， 劑量 3mg/3mg/ 次、每日 3 3 次、口服。(3)(3) 免疫抑制劑發(fā)： 硫唑嘌呤或巰嘌呤適用于對激素治療無效或?qū)に匾蕾嚨幕颊?，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量乃至停用。劑量為硫唑嘌呤1.51.52.2. 5mg/(kg5mg/(kg d)d)或巰嘌呤 0.750.751.1. 5mg/(kg5mg/(kg d)d)，該類藥顯效時間約需3 36 6 個月，維持用藥可至 3 3 年或以上?，F(xiàn)在認為上述劑量硫唑嘌呤或巰嘌呤的安全性是可以接受的，嚴重不良反應(yīng)主要是白細胞減少等骨髓抑制 表現(xiàn)，應(yīng)用時應(yīng)嚴密監(jiān)測。對硫唑嘌呤或巰嘌呤不耐受者可試換用甲氨蝶呤。(4)(4) 抗菌藥物：某些抗

17、菌藥物如硝基瞇唑類、喹諾酮類藥物應(yīng)用于本病有一定療效。甲硝唑?qū)?肛周病變、環(huán)丙沙星對瘺有效。上述藥物長期應(yīng)用不良反應(yīng)多，故臨床上一般與其他藥物聯(lián) 合短期應(yīng)用，以增強療效。生物制劑：英夫利昔(infliximab)(infliximab)是一種抗 TNF-TNF-a的人鼠嵌合體單克隆抗體，為促炎性細胞 因子的拮抗劑，臨床試驗證明對傳統(tǒng)治療無效的活動性克羅恩病有效，重復治療可取得長期 緩解，近年已逐步在臨床推廣使用。其他一些新的生物制劑也已上市或在臨床研究之中。2 2緩解期治療用氨基水楊酸制劑或糖皮質(zhì)激素取得緩解者，可用氨基水楊酸制劑維持緩解， 劑量與誘導緩解的劑量相同。 因糖皮質(zhì)激素無效依賴而加用硫唑嘌呤或巰嘌呤取得緩解者， 繼續(xù)以相同劑量硫唑嘌呤或巰嘌呤精品資料維持緩解。使用 infliximabinfliximab 取得緩解者推薦繼續(xù)定期使用 以維持緩解。維持緩解治療用藥時間可至 3 3 年以上。（三）手術(shù)治療因手術(shù)后復發(fā)率高， 故手術(shù)適應(yīng)證主要是針對并發(fā)癥， 包括完全性腸梗阻、 瘺管與腹腔膿腫、 急性穿孔或不能控制的大量出血。應(yīng)注意，對腸梗阻要區(qū)分炎癥活動引起的功能性痙攣與纖 維狹窄引起的機械梗阻，前者經(jīng)禁食、積極內(nèi)科治療多可緩