碳酸鑭治療經(jīng)驗(yàn)分享(WHL)

1、碳酸鑭治療病例分享王會玲上海四五五醫(yī)院腎臟科現(xiàn)病史p女性，63歲p腎結(jié)石36年，腎梗阻性腎病4年，CAPD 3年余p2013年9月開始腹膜透析p尿量500ml/d體格檢查p身高 155cm 體重 56kg pBP 140/80mmHg，慢性病容，貧血貌，兩肺呼吸音清，HR 96bpm，律齊，未及雜音，腹軟，無壓痛，四肢活動可，雙下肢輕度浮腫p1.5%腹膜透析液 2L，1/日，2.5% ， 2L,，3/d實(shí)驗(yàn)室檢查2015-4 ：Ca 2.84mm0l/L,P 2.03mmol/L, PTH 1.58pmol/LB超：二尖瓣及主動脈瓣環(huán)鈣化伴輕度反流，主動脈瓣鈣化，腹部脾內(nèi)鈣化點(diǎn)診斷：高鈣、高磷

2、血癥處理：低鈣透析：1.25%低鈣透析液 2L, 1/d; 2.5% 低鈣透析液 2L, 3/d降磷：碳酸鑭 500mg 3/d （飯中嚼服）隨訪:2016-1: Ca 2.16mmol/L, P 2.96mmol/L, PTH 13.84 診斷：高磷血癥處理：碳酸鑭 750mg， 3/d （飯中嚼服）隨訪:2016-8: Ca 2.31mm0l/L, P 1.58mmol/L, PTH 2.70 處理：維持劑量碳酸鑭 250mg， 3/d （飯中嚼服） 血磷 血鈣 PTH 活性維生素D 血管鈣化 軟組織鈣化骨組織學(xué)異常 轉(zhuǎn)換 礦化 容量骨骼線性生長或骨強(qiáng)度的異常Moe S, et al. K

3、idney Int. 2006;69:1945-1953.KDIGO Overview slide presentation at: /pdf/KDIGO%20Overview%20Slide%20Set.pptCKD-MBD定義定義慢性腎臟病導(dǎo)致的礦物質(zhì)及骨代謝異常的臨床綜合征，可表現(xiàn)為： 鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨量、骨線性生長或骨強(qiáng)度異常血管或其它軟組織鈣化8 KDIGOK/DOQI3-5期2.54.5mg/dL (2C)(正常范圍)3-4期2.7 -4.6 mg/dL(0.87 1.49 mmol/L) (O) 5D期2.54

4、.5mg/dL(正常范圍）(2C)5期和5D3.5 5.5 mg/dL(1.13-1.78 mmol/L) (E)CKD 3-5期的患者中，推薦維持血清磷水平于正常水平（2C）。CKD 5D期患者中將升高的血清磷水平降低至正常范圍（2C）對透析患者的推薦目標(biāo)低于其前K/DOQI 指南的推薦1. KDIGO CKD-MBD Work Group. Kidney Int Suppl 2009;(113):S1-1302. NKF. Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-201KDIGO推薦高磷血癥的治療目標(biāo)臨床上常用的三種治療策略包括 ：高磷血癥的治療策略 減

5、少食物中攝入磷（Diet） 透析清除體內(nèi)剩余的磷(Dialysis) 磷結(jié)合劑治療（Drug），包括含鈣類和非含鈣類磷結(jié)合劑1.Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365.Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906914.1.Emmett M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S2532.低iPTH發(fā)生的主要原因l鈣和活性維生素D是PTH合成和分泌的重要調(diào)節(jié)因子，當(dāng)血鈣和活性維生素D濃度升高時(shí)抑制PTH分泌，反

6、之則刺激PTH分泌1。缺少監(jiān)測可能是含鈣磷結(jié)合劑和活性維生素D治療過度的重要原因1.Komaba H, et al. Clin Exp Nephrol (2011);15:797-8092.Tsuchihashi K, et al. Nephron 2000;84:13-203.J Assoc Physicians India. 2012;60:102-5含鈣磷結(jié)合劑和活性維生素D的過度使用持續(xù)低iPTH易導(dǎo)致 玻璃骨、石頭心中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會. 慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常診斷和治療指南骨轉(zhuǎn)運(yùn)低下高鈣血癥無動力骨病心血管死亡骨折血管鈣化iPTH持續(xù)偏低玻璃骨石頭心低iPTH增加低轉(zhuǎn)化骨病發(fā)

7、生率Barreto FC, et al. Kidney Int. 2008 Mar;73(6):771-7入組101例5期腎病患者，在基線和隨訪1年時(shí)分別進(jìn)行骨活檢，并測量血iPTH水平。驗(yàn)證iPTH對骨病類型的預(yù)測作用291415120562505101520253035患者數(shù)150pg/ml(n=35)150-300pg/ml(n=22)300pg/ml(n=40)低轉(zhuǎn)化骨病骨轉(zhuǎn)化正常高轉(zhuǎn)化骨病低iPTH顯著增加血管鈣化進(jìn)展Clin Exp Nephrol (2012) 16:433441入組94例血透患者，根據(jù)iPTH變化模式分為三組：隨訪期間iPTH始終150pg/ml者為第一組；iP

8、TH在150pg/ml上下波動者為第二組；iPTH始終在150-300之間者為第三組，平均隨訪46.9個月，旨在評估iPTH和血管鈣化之間的關(guān)系。#鈣化進(jìn)展/年：(隨訪鈣化評分-基線鈣化評分)/隨訪時(shí)間iPTH平均值鈣化進(jìn)展/年#(%)1069.8135.8208.9*P0.05 vs 組二和組三第一組第二組第三組05*低iPTH顯著增加心血管死亡CORES研究是一項(xiàng)隊(duì)列研究，共入組16,173例血透患者，平均隨訪時(shí)間為1.65年。評估透析患者血鈣、血磷和PTH與全因死亡和心血管死亡的相關(guān)性。The CORES Study. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(6

9、):1938-47*3.02.52.01.51.00.50.0相對風(fēng)險(xiǎn)心血管死亡800血PTH(pg/ml)參考組*P0.05 vs 參考組高磷伴低iPTH時(shí)的治療策略降低鈣負(fù)荷減少或停止降iPTH藥物應(yīng)用加強(qiáng)監(jiān)測中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會. 慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo). 2013 加強(qiáng)監(jiān)測，減少低iPTH發(fā)生1.K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.2.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)3.中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會. 慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo). 2013

10、CKD分期K/DOQI1KDIGO2中國指南3iPTHCaP5期5期5期每3個月1次每月1次每月1次每3-6個月1次每1-3個月1次每1-3個月1次每3-6個月1次每1-3個月1次每1-3個月1次*CKD5期含CKD5D期限制含鈣磷結(jié)合劑使用KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.n CKD3-5D期伴高磷血癥的患者，下列四類患者應(yīng)限制使用含鈣磷結(jié)合劑：減少或停止使用導(dǎo)致iPTH降低藥物指南建議：如果iPTH降低至正常值上限的2倍以下(6.0mg/dl者，碳酸鈣加用碳酸鑭治療，共24周，評估碳酸鑭在低iPTH患

11、者中重建骨轉(zhuǎn)換的作用Inaba M, et al.J Ren Nutr. 2015;25(2):242-6可使血磷顯著下降，鈣負(fù)荷顯著下降低PTH患者應(yīng)用碳酸鑭：改善甲狀旁腺功能，iPTH水平顯著升高Inaba M, et al.J Ren Nutr. 2015;25(2):242-627例iPTH150pg/ml的血透患者，血磷6mg/dl者，碳酸鈣替換為碳酸鑭治療；血磷6.0mg/dl者，碳酸鈣加用碳酸鑭治療，共24周，評估碳酸鑭在低iPTH患者中重建骨轉(zhuǎn)換的作用*P0.001 vs. 治療前*P0.001 vs. 治療前碳酸鑭的用藥說明碳酸鑭的用藥說明隨餐或餐后立刻(吃幾口飯最好)嚼碎(越碎越好)勿空腹(減少腸胃不適)不用額外配服開水/可磨粉血磷水平（mmol/L）碳酸鑭劑量1.782.42250mg，tid2.422.91500mg，tid2.91750mg，tid起效劑量：750mg/日3000mg/日，少數(shù)可達(dá)3750mg/日定期監(jiān)測血磷最常見的為胃腸道反應(yīng)- 惡心、嘔