追蹤方法學(xué)在醫(yī)院感染評審中的應(yīng)用ppt課件

1、追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué)在醫(yī)院感染評審中的運(yùn)用在醫(yī)院感染評審中的運(yùn)用 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 追蹤方法學(xué)簡介追蹤方法學(xué)簡介 追蹤方法學(xué)原理及追蹤方法學(xué)原理及 在醫(yī)院感染評審中的運(yùn)用在醫(yī)院感染評審中的運(yùn)用 個案追蹤個案追蹤 系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤一、追蹤方法學(xué)簡介一、追蹤方法學(xué)簡介追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué)Tracer methodology)是一種過程管理的方法學(xué)，是對患者在整個醫(yī)是一種過程管理的方法學(xué)，是對患者在整個醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療、護(hù)理和效力閱歷進(jìn)展療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療、護(hù)理和效力閱歷進(jìn)展追蹤的方法追蹤的方法近年來國際醫(yī)院評價中出現(xiàn)的一種表達(dá)以病人近年來國際醫(yī)院評價中出現(xiàn)的一種表達(dá)以病人為中心的評價方法為中心

2、的評價方法2019年由美國結(jié)合評審委員會年由美國結(jié)合評審委員會JCAHO將將追蹤方法學(xué)運(yùn)用于追蹤方法學(xué)運(yùn)用于JCI評價評價美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審結(jié)合委員會美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審結(jié)合委員會JCAHO第三版第三版JCIJCI第四版第四版(2019(2019年年) )規(guī)范中追蹤方法學(xué)運(yùn)用的規(guī)范中追蹤方法學(xué)運(yùn)用的比例從第三版的比例從第三版的30%30%提升到提升到70%70%，成為醫(yī)院，成為醫(yī)院JCIJCI評價中最主要的評價方法評價中最主要的評價方法美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審結(jié)合委員會美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審結(jié)合委員會JCAHOJCAHO 第四版第四版國內(nèi)先后有廣東、北京、浙江、天津、上海國內(nèi)先后有廣東、北京、浙江、天津、上海、南

3、京等省市少數(shù)醫(yī)院經(jīng)過、南京等省市少數(shù)醫(yī)院經(jīng)過JCIJCI20212021年海南開場運(yùn)用和普及追蹤方法學(xué)醫(yī)院年海南開場運(yùn)用和普及追蹤方法學(xué)醫(yī)院評價評價臺灣臺灣“衛(wèi)生署和臺灣醫(yī)策會決議，衛(wèi)生署和臺灣醫(yī)策會決議，20192019年年在全臺啟動追蹤方法學(xué)醫(yī)院評價在全臺啟動追蹤方法學(xué)醫(yī)院評價JCIJCI第四版第四版(2019(2019年年) )規(guī)范中追蹤方法學(xué)運(yùn)用的比例從第規(guī)范中追蹤方法學(xué)運(yùn)用的比例從第3 3版的版的30%30%提升到提升到70%70%，成為醫(yī)院，成為醫(yī)院JCIJCI評價中最主要的評價方法評價中最主要的評價方法美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審結(jié)合委員會美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審結(jié)合委員會JCAHOJCAHO 第四

4、版第四版在新一輪的醫(yī)院評審評價任務(wù)中引入追蹤方法學(xué)等創(chuàng)新性的在新一輪的醫(yī)院評審評價任務(wù)中引入追蹤方法學(xué)等創(chuàng)新性的評價工具，有利于保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，評價工具，有利于保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，更加真實(shí)地反映醫(yī)院的管理和效力程度更加真實(shí)地反映醫(yī)院的管理和效力程度20192019年年9 9月月8 8日，衛(wèi)生部在杭州召開醫(yī)院評價追蹤方法學(xué)研討日，衛(wèi)生部在杭州召開醫(yī)院評價追蹤方法學(xué)研討會。會議決議開展會。會議決議開展“醫(yī)院評價追蹤方法學(xué)課題研討。醫(yī)院評價追蹤方法學(xué)課題研討。構(gòu)成構(gòu)成 ，指南將表達(dá)科學(xué)，指南將表達(dá)科學(xué)、規(guī)范、簡約、量化、適宜、適用，實(shí)現(xiàn)手冊化、流程、規(guī)范、簡約、量化、適宜

5、、適用，實(shí)現(xiàn)手冊化、流程化、圖表化、電子化等，以提高評價客觀性和評價效率化、圖表化、電子化等，以提高評價客觀性和評價效率，為逐漸實(shí)現(xiàn)追蹤方法學(xué)評價的普及與推行發(fā)明條件，為逐漸實(shí)現(xiàn)追蹤方法學(xué)評價的普及與推行發(fā)明條件 在醫(yī)院評價現(xiàn)場調(diào)查過程中，評價者經(jīng)過搜集在醫(yī)院評價現(xiàn)場調(diào)查過程中，評價者經(jīng)過搜集各種來源的數(shù)據(jù)來聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域的醫(yī)各種來源的數(shù)據(jù)來聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域的醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量和平安，以醫(yī)療部門的重點(diǎn)部門療護(hù)理的質(zhì)量和平安，以醫(yī)療部門的重點(diǎn)部門或環(huán)節(jié)為主要研討對象，對護(hù)理、治療以及醫(yī)或環(huán)節(jié)為主要研討對象，對護(hù)理、治療以及醫(yī)療效力等方面進(jìn)展循證學(xué)調(diào)查療效力等方面進(jìn)展循證學(xué)調(diào)查 跟以往的評鑒

6、方法不同，評價專家以病人和評跟以往的評鑒方法不同，評價專家以病人和評審者的雙重角度去發(fā)現(xiàn)主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平審者的雙重角度去發(fā)現(xiàn)主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安問題，以保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正安問題，以保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，真實(shí)地反映醫(yī)院的管理和效力程度，以及醫(yī)，真實(shí)地反映醫(yī)院的管理和效力程度，以及醫(yī)療質(zhì)量的繼續(xù)改良療質(zhì)量的繼續(xù)改良追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué) 追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué) 個案追蹤個案追蹤 評審委員抽樣選定一位患者，追蹤病人住評審委員抽樣選定一位患者，追蹤病人住院中的一切過程，審查跨科及跨部門之間的護(hù)院中的一切過程，審查跨科及跨部門之間的護(hù)理、效力、溝通及協(xié)調(diào)理、效力、溝通及協(xié)調(diào) 系統(tǒng)

7、追蹤系統(tǒng)追蹤 評審專家在個案追蹤過程中，一旦在某評審專家在個案追蹤過程中，一旦在某環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問題，就會轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，從中找環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問題，就會轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，從中找出問題是某個人的問題，還是系統(tǒng)和組織的問出問題是某個人的問題，還是系統(tǒng)和組織的問題，系統(tǒng)追蹤著重系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理題，系統(tǒng)追蹤著重系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理追蹤方法學(xué)的特點(diǎn)追蹤方法學(xué)的特點(diǎn) 傳統(tǒng)構(gòu)造式評審傳統(tǒng)構(gòu)造式評審 以評審者、管理者的視角來看醫(yī)院，難以評審者、管理者的視角來看醫(yī)院，難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程中的疏失及風(fēng)險(xiǎn)；以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程中的疏失及風(fēng)險(xiǎn)； 追蹤方法追蹤方法 中心是中心是“以患者為中心，強(qiáng)調(diào)患者平以患者為中心，強(qiáng)調(diào)患者平安及醫(yī)療質(zhì)量的繼續(xù)改

8、良。要求評審委員從病安及醫(yī)療質(zhì)量的繼續(xù)改良。要求評審委員從病人的視角去調(diào)查各個環(huán)節(jié)及全體人員的服從性人的視角去調(diào)查各個環(huán)節(jié)及全體人員的服從性、一致性等，用以評價醫(yī)院的質(zhì)量與平安、一致性等，用以評價醫(yī)院的質(zhì)量與平安添加現(xiàn)場跟蹤和評價時間添加現(xiàn)場跟蹤和評價時間追蹤方法意味著評價者用少量的時間來檢閱醫(yī)療文件，利用追蹤方法意味著評價者用少量的時間來檢閱醫(yī)療文件，利用超越超越50-60%50-60%的時間來現(xiàn)場跟蹤選定的病人個案，評價來自不同的時間來現(xiàn)場跟蹤選定的病人個案，評價來自不同部門員工為提供平安、高質(zhì)量醫(yī)療效力的協(xié)作和交流情況部門員工為提供平安、高質(zhì)量醫(yī)療效力的協(xié)作和交流情況具有更多的靈敏性具有

9、更多的靈敏性 靈敏性是追蹤過程的關(guān)鍵，它使評價者的追蹤流程或效力靈敏性是追蹤過程的關(guān)鍵，它使評價者的追蹤流程或效力的范圍更廣大，進(jìn)而使評審過程可以深化了解到一線任務(wù)員工的范圍更廣大，進(jìn)而使評審過程可以深化了解到一線任務(wù)員工是如何做出決策的是如何做出決策的防止評審過程中的弄虛作假防止評審過程中的弄虛作假 追蹤方法使受評鑒單位不知道評鑒專家會選擇哪個病人或追蹤方法使受評鑒單位不知道評鑒專家會選擇哪個病人或哪條途徑，而無從預(yù)備，只需培育和訓(xùn)練醫(yī)院內(nèi)部的評審員，哪條途徑，而無從預(yù)備，只需培育和訓(xùn)練醫(yī)院內(nèi)部的評審員，把自我檢查當(dāng)作例行的任務(wù)，全面地提升醫(yī)院的質(zhì)量與平安，把自我檢查當(dāng)作例行的任務(wù)，全面地提

10、升醫(yī)院的質(zhì)量與平安，不斷地繼續(xù)改良。不斷地繼續(xù)改良。追蹤方法學(xué)的特點(diǎn)追蹤方法學(xué)的特點(diǎn) 對病人對病人 以病人就醫(yī)流程為根底以病人就醫(yī)流程為根底 以提升病人就醫(yī)質(zhì)量為目的以提升病人就醫(yī)質(zhì)量為目的 監(jiān)查每個病人接觸的環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)延監(jiān)查每個病人接觸的環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)延續(xù)性與病人參與續(xù)性與病人參與 對醫(yī)院對醫(yī)院 系統(tǒng)性地發(fā)現(xiàn)問題系統(tǒng)性地發(fā)現(xiàn)問題 繼續(xù)性地改善問題繼續(xù)性地改善問題 提供完好性、全面性的效力提供完好性、全面性的效力追蹤方法學(xué)的特點(diǎn)追蹤方法學(xué)的特點(diǎn)二、追蹤方法學(xué)原理及二、追蹤方法學(xué)原理及 在醫(yī)院感染評審中的運(yùn)在醫(yī)院感染評審中的運(yùn)用用追蹤方法學(xué)醫(yī)院評價？追蹤方法學(xué)醫(yī)院評價？ 追蹤方法學(xué)評價，是經(jīng)由追蹤方

11、法學(xué)評價，是經(jīng)由接受過專門培訓(xùn)的專家運(yùn)用特接受過專門培訓(xùn)的專家運(yùn)用特殊的清查方式去檢視與感受病殊的清查方式去檢視與感受病人所接受過的醫(yī)療效力質(zhì)量。人所接受過的醫(yī)療效力質(zhì)量。 追蹤方法學(xué)醫(yī)院評價？追蹤方法學(xué)醫(yī)院評價？在評價的第一天，先從醫(yī)院當(dāng)日實(shí)踐住在評價的第一天，先從醫(yī)院當(dāng)日實(shí)踐住院病人中挑選一個或幾個病情較復(fù)雜的病院病人中挑選一個或幾個病情較復(fù)雜的病人。人。然后，評價專家再沿著病人接受過診療然后，評價專家再沿著病人接受過診療與效力的科室進(jìn)展訪查，與效力的科室進(jìn)展訪查，同時，從病人的角度實(shí)地了解效力流程同時，從病人的角度實(shí)地了解效力流程與效果與效果以確認(rèn)病人的平安、權(quán)益及隱私能否真以確認(rèn)病人的

12、平安、權(quán)益及隱私能否真正遭到保證。正遭到保證。追蹤方法學(xué)是一種過程管理的方法學(xué)追蹤方法學(xué)是一種過程管理的方法學(xué)根本步驟：根本步驟：首先是評價者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)首先是評價者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院能否開展和如何做系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理；院能否開展和如何做系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理；其次以病人個體和個案追蹤方式，實(shí)地訪查第其次以病人個體和個案追蹤方式，實(shí)地訪查第一線任務(wù)人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行情況，一線任務(wù)人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行情況，了解各個方案的落實(shí)程度；了解各個方案的落實(shí)程度；最后在訪查過程中，各個評價委員以會議方式最后在訪查過程中，各個評價委員以會議方式討論和交換評價結(jié)果，再深化清查有疑

13、問的討論和交換評價結(jié)果，再深化清查有疑問的部份部份進(jìn)入進(jìn)入PDCA循環(huán)。循環(huán)。 在醫(yī)院評價現(xiàn)場調(diào)查過程中，評價者經(jīng)過搜集各種來在醫(yī)院評價現(xiàn)場調(diào)查過程中，評價者經(jīng)過搜集各種來源的數(shù)據(jù)包括優(yōu)先焦點(diǎn)流程，源的數(shù)據(jù)包括優(yōu)先焦點(diǎn)流程，Priority Focus Priority Focus ProcessProcess，PFPPFP來聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域，用以開展來聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域，用以開展評價、追蹤患者的治療、護(hù)理、效力閱歷。這種追蹤評價、追蹤患者的治療、護(hù)理、效力閱歷。這種追蹤整個醫(yī)院患者醫(yī)療效力閱歷的方法就是追蹤方法學(xué)。整個醫(yī)院患者醫(yī)療效力閱歷的方法就是追蹤方法學(xué)。 追蹤活動可以使評價者評價

14、醫(yī)院的各個系統(tǒng)和流程。追蹤活動可以使評價者評價醫(yī)院的各個系統(tǒng)和流程。 由評價者與員工和病人的交流、醫(yī)療記錄、評價者察由評價者與員工和病人的交流、醫(yī)療記錄、評價者察看構(gòu)成的動態(tài)現(xiàn)場調(diào)查過程可以全面描畫醫(yī)院的組織看構(gòu)成的動態(tài)現(xiàn)場調(diào)查過程可以全面描畫醫(yī)院的組織效力流程。換句話說，追蹤可以使評價者經(jīng)過病人的效力流程。換句話說，追蹤可以使評價者經(jīng)過病人的角度角度“看到治療、效力過程，然后全面分析提供治看到治療、效力過程，然后全面分析提供治療、護(hù)理、效力的醫(yī)院情況。療、護(hù)理、效力的醫(yī)院情況。 追蹤方法分類追蹤方法分類1.1.個案追蹤：個案追蹤： 是以個別病人的就醫(yī)流程角度切入是以個別病人的就醫(yī)流程角度切入

15、進(jìn)展追蹤程度狀進(jìn)展追蹤程度狀- -撗斷面撗斷面- -起浮式起浮式2.2.系統(tǒng)追蹤：系統(tǒng)追蹤： 是從系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)管理以單一流程是從系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)管理以單一流程的角度切入進(jìn)展追蹤垂直狀的角度切入進(jìn)展追蹤垂直狀- -縱斷面縱斷面- -鐘擺式鐘擺式舊版：數(shù)據(jù)運(yùn)用舊版：數(shù)據(jù)運(yùn)用 新版：藥物管理新版：藥物管理 藥物管理藥物管理 醫(yī)院感染醫(yī)院感染 感染控制感染控制 質(zhì)安改良質(zhì)安改良 環(huán)境平安環(huán)境平安 設(shè)備平安設(shè)備平安3.3.個案追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合運(yùn)用靈敏運(yùn)用個案追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合運(yùn)用靈敏運(yùn)用個案追蹤個案追蹤追蹤醫(yī)療效力提供過程個案追蹤追蹤醫(yī)療效力提供過程個體追蹤檢查的主要內(nèi)容個體追蹤檢查的主要內(nèi)容:與擔(dān)任

16、某病人的相關(guān)人員一同審查病人的記錄與擔(dān)任某病人的相關(guān)人員一同審查病人的記錄直接察看對病人的治療過程直接察看對病人的治療過程察看用藥過程察看用藥過程察看感染預(yù)防和控制察看感染預(yù)防和控制察看治療方案的制定過程察看治療方案的制定過程討論各單元的數(shù)據(jù)利用質(zhì)量改良活動討論各單元的數(shù)據(jù)利用質(zhì)量改良活動察看環(huán)境對平安的影響及員工在降低風(fēng)險(xiǎn)方面的察看環(huán)境對平安的影響及員工在降低風(fēng)險(xiǎn)方面的作用作用察看醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)，并審核相關(guān)人員的資質(zhì)察看醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)，并審核相關(guān)人員的資質(zhì)與病人或家屬交談，核實(shí)相關(guān)問題與病人或家屬交談，核實(shí)相關(guān)問題察看急診管理和病人流程問題，其他輔助科室的察看急診管理和病人流程問題，其他輔助

17、科室的流程問題流程問題能夠抽查能夠抽查23分現(xiàn)病史和既往病史，進(jìn)展檢查，分現(xiàn)病史和既往病史，進(jìn)展檢查，以核實(shí)已發(fā)現(xiàn)的問題。在此過程中，會訊問相以核實(shí)已發(fā)現(xiàn)的問題。在此過程中，會訊問相關(guān)人員。根據(jù)情況能夠選擇更多病史，主要是關(guān)人員。根據(jù)情況能夠選擇更多病史，主要是：類似或一樣的診斷或化驗(yàn)；即將出院的病人：類似或一樣的診斷或化驗(yàn)；即將出院的病人；診斷一樣但科室不同；年齡或性別一樣；診斷一樣但科室不同；年齡或性別一樣住院天數(shù)住院天數(shù)與員工面談與員工面談必要時審核會議紀(jì)要和程序必要時審核會議紀(jì)要和程序發(fā)現(xiàn)的問題能夠會在系統(tǒng)追蹤時進(jìn)一步探求，為發(fā)現(xiàn)的問題能夠會在系統(tǒng)追蹤時進(jìn)一步探求，為其他追蹤檢查提供了

18、重點(diǎn)方向其他追蹤檢查提供了重點(diǎn)方向 案例：個人追蹤案例：個人追蹤 美國退伍軍人安康效力體系美國退伍軍人安康效力體系VA質(zhì)量管質(zhì)量管理部門根據(jù)其評審閱歷制造了一個個案追蹤地理部門根據(jù)其評審閱歷制造了一個個案追蹤地圖來協(xié)助員工對追蹤方法學(xué)更為順應(yīng)，并且提圖來協(xié)助員工對追蹤方法學(xué)更為順應(yīng)，并且提供了識別需求繼續(xù)改良區(qū)域的途徑。供了識別需求繼續(xù)改良區(qū)域的途徑。 這個地圖假設(shè)評價人員經(jīng)過檢查病歷資料這個地圖假設(shè)評價人員經(jīng)過檢查病歷資料察看一位察看一位72歲因胸痛被送到急診室預(yù)備次日歲因胸痛被送到急診室預(yù)備次日實(shí)施外科冠狀動脈搭橋手術(shù)的男性病人在醫(yī)院實(shí)施外科冠狀動脈搭橋手術(shù)的男性病人在醫(yī)院診治的全過程，其

19、追蹤地圖如以下圖所示診治的全過程，其追蹤地圖如以下圖所示 ：追蹤檢查主要步驟了解該病人在急診室治療程序。了解該病人在急診室治療程序。1 1包括對病人病情的評價；包括對病人病情的評價；2 2病人從急診室轉(zhuǎn)科之前的溝通，特別是病人從急診室轉(zhuǎn)科之前的溝通，特別是對老對老 年病人的溝通；年病人的溝通；3 3急診藥物治療程序；急診藥物治療程序；4 4緊急情況下急診科值班的醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人緊急情況下急診科值班的醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員的員的 才干與人力資源的配備等。才干與人力資源的配備等。了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室的過程。了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室的過程。如病人知情贊同用藥、病情監(jiān)護(hù)等情況。如病人知情贊同用藥、

20、病情監(jiān)護(hù)等情況。訪問病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)預(yù)備訪問病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)預(yù)備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。追蹤檢查主要步驟了解手術(shù)后在恢復(fù)室，病人血壓心率神志恢復(fù)情況了解手術(shù)后在恢復(fù)室，病人血壓心率神志恢復(fù)情況了解病人回到外科監(jiān)護(hù)室后，病人進(jìn)一步的恢復(fù)，了解病人回到外科監(jiān)護(hù)室后，病人進(jìn)一步的恢復(fù)， 呼吸機(jī)的操作運(yùn)用，呼吸機(jī)的操作運(yùn)用， 心肺監(jiān)護(hù)的運(yùn)用，心肺監(jiān)護(hù)的運(yùn)用， 輸液與腸道外營養(yǎng)的支持等。輸液與腸道外營養(yǎng)的支持等。了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整，了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整， 傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預(yù)防，傷口愈合的情

21、況及院內(nèi)感染的預(yù)防， 病人安康教育，病人安康教育，了解出院后的進(jìn)一步康復(fù)方案等情況了解出院后的進(jìn)一步康復(fù)方案等情況 檢查者按照事先設(shè)計(jì)的表格填寫記錄，對每個檢查者按照事先設(shè)計(jì)的表格填寫記錄，對每個環(huán)節(jié)的銜接與對病人的處置正確與否，最后做出評環(huán)節(jié)的銜接與對病人的處置正確與否，最后做出評價價訪談人員：訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評價要點(diǎn)：評價要點(diǎn)：醫(yī)院目的、愿景與目的，組織構(gòu)造，崗位描畫，醫(yī)院目的、愿景與目的，組織構(gòu)造，崗位描畫，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性方案，信息管理方預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性

22、方案，信息管理方案，質(zhì)量管理方案，其他規(guī)章制度案，質(zhì)量管理方案，其他規(guī)章制度人事管理部門人事管理部門后勤部門后勤部門評價要點(diǎn)：評價要點(diǎn)：社備平安，效社備平安，效力及時性，清力及時性，清潔消毒等潔消毒等信息管理部門信息管理部門訪談人員：訪談人員：部門主管、科主任、部門主管、科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員護(hù)士長、質(zhì)控員評價要點(diǎn)：評價要點(diǎn)：質(zhì) 量 管 理 制 度 ， 質(zhì) 量 改 良 活 動 記 錄質(zhì) 量 管 理 制 度 ， 質(zhì) 量 改 良 活 動 記 錄PDCA、QCC，不良事件報(bào)告流程，不良事件報(bào)告流程RCA，單病種質(zhì)量控制，臨床途徑，單病種質(zhì)量控制，臨床途徑管理，質(zhì)量管理才干評價管理，質(zhì)量管理才干評價訪

23、談人員：訪談人員：部門主管和職工部門主管和職工評價要點(diǎn)：評價要點(diǎn)：人員配置方案，人力資源配置人員配置方案，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量認(rèn)識，職工系統(tǒng)，職工的質(zhì)量認(rèn)識，職工繼續(xù)教育方案與資料，職工才繼續(xù)教育方案與資料，職工才干評價方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)干評價方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)協(xié)作情況。隊(duì)協(xié)作情況。訪談人員：訪談人員：部門主管和相關(guān)人員部門主管和相關(guān)人員評價要點(diǎn)：評價要點(diǎn)：管理方案，信息平管理方案，信息平安，病歷管理安，病歷管理病區(qū)病區(qū)訪談人員：訪談人員：部門主管、員工、部門主管、員工、病人或家屬病人或家屬評價要點(diǎn)：評價要點(diǎn)：醫(yī)療平安，病歷質(zhì)量

24、醫(yī)療平安，病歷質(zhì)量三級查房等三級查房等訪談人員：訪談人員：病人或家屬、科病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、室主任、醫(yī)生、護(hù)士長、護(hù)士、護(hù)士長、護(hù)士、效力人員效力人員 評價者評價者質(zhì)量管理部門質(zhì)量管理部門醫(yī)院管理醫(yī)院管理26 評價者評價者訪談人員：訪談人員：患者和家屬、患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)師、護(hù)士評價要點(diǎn)：評價要點(diǎn)：患者身份識別，患者評價，宣患者身份識別，患者評價，宣教，醫(yī)療平安，三級查房，病教，醫(yī)療平安，三級查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素運(yùn)用，疼痛評價，應(yīng)急管理素運(yùn)用，疼痛評價，應(yīng)急管理評價要點(diǎn)：評價要點(diǎn)：清醒清醒訪談人員：訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬

25、患者和家屬評價要點(diǎn)：評價要點(diǎn)：危急值，患者身份識別，危急值，患者身份識別，患者評價，部門溝通，患者評價，部門溝通，急救應(yīng)急預(yù)備等急救應(yīng)急預(yù)備等評價要點(diǎn)：評價要點(diǎn)：ICU、CCU訪談人員：訪談人員：麻醉師、患者麻醉師、患者家屬家屬訪談人員：訪談人員：醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬患者家屬評價要點(diǎn)：評價要點(diǎn)：患者評價，監(jiān)護(hù)患者評價，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥應(yīng)急處置，用藥平安，醫(yī)療文書，平安，醫(yī)療文書，感染控制等感染控制等評價要點(diǎn)：評價要點(diǎn)：救護(hù)車，急救流程，多發(fā)救護(hù)車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：訪談人員：患者和家屬、患者和家屬、醫(yī)師

26、、護(hù)士醫(yī)師、護(hù)士手術(shù)室手術(shù)室評價要點(diǎn)：評價要點(diǎn)：身份識別，手術(shù)身份識別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前部位確認(rèn)，術(shù)前預(yù) 備 ， 麻 醉 ，預(yù) 備 ， 麻 醉 ，Time-out程序，程序，術(shù)中管理，術(shù)后術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等監(jiān)護(hù)等訪談人員：訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、患者師、護(hù)士、患者家屬家屬評價要點(diǎn)：評價要點(diǎn)：管理流程，高危藥品管理，藥管理流程，高危藥品管理，藥物不良反響報(bào)告，用藥指點(diǎn)等物不良反響報(bào)告，用藥指點(diǎn)等醫(yī)技科室醫(yī)技科室病區(qū)病區(qū)訪談人員：訪談人員：醫(yī)護(hù)人 員 ，醫(yī)護(hù)人 員 ，患者和家屬患者和家屬藥劑科藥劑科訪談人員：訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬和家屬麻醉科麻醉科

27、導(dǎo)管室可選導(dǎo)管室可選門診或急診入院門診或急診入院27訪談人員：訪談人員：患者和家屬患者和家屬護(hù)士護(hù)士評價要點(diǎn)：評價要點(diǎn)：患者身份識別患者身份識別,宣教宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn)患者轉(zhuǎn)運(yùn), 管道管道,應(yīng)急管理應(yīng)急管理供應(yīng)室供應(yīng)室評價要點(diǎn)：評價要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部任務(wù)流程，感染控制，內(nèi)部任務(wù)流程，發(fā)送與接納區(qū)域，通道，發(fā)送與接納區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理召回，應(yīng)急管理訪談人員：訪談人員：護(hù)士護(hù)士評價要點(diǎn)：評價要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，藥品管理，冰箱，化療，感染控制化療，感染控制訪談人員：訪談人員：護(hù)士，清潔工護(hù)士，清潔工評價要點(diǎn)：評價要點(diǎn)：廢棄物分類與處廢棄物分類與處置，針扎處置，置，針扎處置，清潔工具管理清潔工

28、具管理訪談人員：訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長護(hù)士長評價要點(diǎn)：評價要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處置，危急值，醫(yī)囑處置，危急值，搶救車等搶救車等ICU訪談人員：訪談人員：護(hù)士長，護(hù)士，護(hù)士長，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理相關(guān)科室護(hù)理人員人員訪談人員：訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬師，患者家屬評價要點(diǎn)：評價要點(diǎn)：患者評價，門禁，監(jiān)護(hù)儀患者評價，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診門診或急診入院入院評價要點(diǎn)：評價要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評價，處置應(yīng)急流程，患者評

29、價，人員急救資質(zhì)等人員急救資質(zhì)等訪談人員：訪談人員：患者和家屬患者和家屬護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士，醫(yī)師手術(shù)室手術(shù)室評價要點(diǎn)：評價要點(diǎn)：身份識別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前身份識別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前預(yù)備，麻醉護(hù)理，抗生素運(yùn)用，預(yù)備，麻醉護(hù)理，抗生素運(yùn)用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)訪談人員：訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師，手護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬患者家屬評價者評價者病區(qū)病區(qū)治療室治療室污物間污物間護(hù)士站及走廊護(hù)士站及走廊追蹤哪些病人？追蹤哪些病人？前五項(xiàng)疾病診斷前五項(xiàng)疾病診斷病情比較復(fù)雜之病人病情比較復(fù)雜之病人訪查當(dāng)日手術(shù)或檢查之病人訪查當(dāng)日手術(shù)或檢查之病人訪查當(dāng)日或隔

30、日出院之病人訪查當(dāng)日或隔日出院之病人接受跨專業(yè)治療之病人接受跨專業(yè)治療之病人與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)之病之病病人需門診追蹤治療之病人病人需門診追蹤治療之病人追蹤訪查什么？追蹤訪查什么？依病人接受照護(hù)效力的途徑追依病人接受照護(hù)效力的途徑追蹤蹤觀查單位間、跨部門間交接情觀查單位間、跨部門間交接情形形確認(rèn)提供哪些重要的照護(hù)或效確認(rèn)提供哪些重要的照護(hù)或效力力評價不同效力間之整合及協(xié)調(diào)評價不同效力間之整合及協(xié)調(diào)效果效果確認(rèn)效力過程中潛在問題確認(rèn)效力過程中潛在問題 從哪里開場追蹤？從哪里開場追蹤？最近之入院病人最近之入院病人住院中住院中病人進(jìn)入醫(yī)院的第一點(diǎn)病人進(jìn)入醫(yī)院的第一

31、點(diǎn)-ER、OPD目前病人所在的地方目前病人所在的地方-病房、手術(shù)室、病房、手術(shù)室、檢查室檢查室任何病人接受過照護(hù)、治療處置及效力任何病人接受過照護(hù)、治療處置及效力的地方的地方 -檢驗(yàn)、放射、心導(dǎo)管、藥局、樓檢驗(yàn)、放射、心導(dǎo)管、藥局、樓臺臺追蹤哪些重點(diǎn)環(huán)節(jié)？追蹤哪些重點(diǎn)環(huán)節(jié)？住院病人病歷住院病人病歷病人照護(hù)過程：直接觀祟病人照護(hù)、病人照護(hù)過程：直接觀祟病人照護(hù)、給藥過程、感染預(yù)防控制、照護(hù)汁給藥過程、感染預(yù)防控制、照護(hù)汁劃過程劃過程任務(wù)人員在環(huán)境平安上之角色職責(zé)任務(wù)人員在環(huán)境平安上之角色職責(zé)營養(yǎng)評價、疼痛評價、復(fù)健許評價、營養(yǎng)評價、疼痛評價、復(fù)健許評價、病人健教、醫(yī)瘍儀器設(shè)備之維護(hù)由病人健教、醫(yī)

32、瘍儀器設(shè)備之維護(hù)由合格人員責(zé)合格人員責(zé)與任務(wù)人員談判與任務(wù)人員談判與病人或家屬談判與病人或家屬談判到急診室訪查到急診室訪查系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤追蹤系統(tǒng)要素系統(tǒng)追蹤追蹤系統(tǒng)要素系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤 以個案為根底以個案為根底系統(tǒng)追蹤的信息來源于單個病系統(tǒng)追蹤的信息來源于單個病人追蹤人追蹤集中調(diào)查醫(yī)院的某個詳細(xì)功能或集中調(diào)查醫(yī)院的某個詳細(xì)功能或環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)評價有關(guān)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，特別是相評價有關(guān)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，特別是相關(guān)環(huán)節(jié)的整合與協(xié)調(diào)關(guān)環(huán)節(jié)的整合與協(xié)調(diào)評價各學(xué)科和部門間的溝通評價各學(xué)科和部門間的溝通發(fā)現(xiàn)有關(guān)環(huán)節(jié)中潛在的問題發(fā)現(xiàn)有關(guān)環(huán)節(jié)中潛在的問題需求進(jìn)展和相關(guān)人員的討論：需求進(jìn)展和相關(guān)人員的討論：流程、改良措施、需求

33、進(jìn)一步流程、改良措施、需求進(jìn)一步討論的問題、基線評價、培訓(xùn)討論的問題、基線評價、培訓(xùn) 目前運(yùn)用的系統(tǒng)追蹤方法有四種目前運(yùn)用的系統(tǒng)追蹤方法有四種：舊版：舊版： 新版：新版：數(shù)據(jù)運(yùn)用數(shù)據(jù)運(yùn)用 藥物管理藥物管理感染控制感染控制 醫(yī)院感染醫(yī)院感染 藥物管理藥物管理 改良質(zhì)安改良質(zhì)安環(huán)境平安環(huán)境平安 設(shè)備管安設(shè)備管安 系統(tǒng)追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的任務(wù)流程系統(tǒng)追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的任務(wù)流程而非純構(gòu)造。而非純構(gòu)造。 經(jīng)過檢查圍繞共同目的的不同部門之間的協(xié)同任經(jīng)過檢查圍繞共同目的的不同部門之間的協(xié)同任務(wù)情況，評價者可以評價醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能是務(wù)情況，評價者可以評價醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能是如何實(shí)現(xiàn)的、

34、以及實(shí)現(xiàn)的程度。如何實(shí)現(xiàn)的、以及實(shí)現(xiàn)的程度。 這種方法強(qiáng)調(diào)與醫(yī)療平安、優(yōu)質(zhì)效力、規(guī)范遵照這種方法強(qiáng)調(diào)與醫(yī)療平安、優(yōu)質(zhì)效力、規(guī)范遵照相關(guān)的不同要素和部門的協(xié)作情況，以防止整個相關(guān)的不同要素和部門的協(xié)作情況，以防止整個組織系統(tǒng)內(nèi)的潛在破綻。組織系統(tǒng)內(nèi)的潛在破綻。 研討闡明：大部分的醫(yī)療不良事件并非全是研討闡明：大部分的醫(yī)療不良事件并非全是由于個人的忽略或缺乏訓(xùn)練，由于個人的忽略或缺乏訓(xùn)練，75%75%的醫(yī)療問題來的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的失誤。自系統(tǒng)的失誤。 藥物管理系統(tǒng)追蹤藥物管理系統(tǒng)追蹤 目的：評價藥物管理流程的延續(xù)性，并完成一個目的：評價藥物管理流程的延續(xù)性，并完成一個更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。

35、更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。設(shè)計(jì)旨在識別潛在的藥物管理破綻，評價規(guī)范的設(shè)計(jì)旨在識別潛在的藥物管理破綻，評價規(guī)范的到達(dá)程度，并教育醫(yī)院及其員工認(rèn)識到藥物管到達(dá)程度，并教育醫(yī)院及其員工認(rèn)識到藥物管理是病人平安和優(yōu)質(zhì)效力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)理是病人平安和優(yōu)質(zhì)效力的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 系統(tǒng)追蹤通常的評價時間至少繼續(xù)三天。小組討系統(tǒng)追蹤通常的評價時間至少繼續(xù)三天。小組討論出一個關(guān)于藥物管理流程的評價，流程包括論出一個關(guān)于藥物管理流程的評價，流程包括風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、藥物事件的直接或跡近緣由、系統(tǒng)事風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、藥物事件的直接或跡近緣由、系統(tǒng)事件、能夠的處理方案件、能夠的處理方案評價者追蹤用藥過程，要求任務(wù)人員解釋，評價者追蹤用藥過程，要求

36、任務(wù)人員解釋， “ “藥物發(fā)到哪里去了？藥物發(fā)到哪里去了？ “ “我們?yōu)槭裁匆@樣做？我們?yōu)槭裁匆@樣做？“與患者接觸的環(huán)節(jié)有哪些？與患者接觸的環(huán)節(jié)有哪些？感染控制系統(tǒng)追蹤感染控制系統(tǒng)追蹤 在檢查一個組織如何處置感染控制時，在檢查一個組織如何處置感染控制時，評價者將進(jìn)展廣泛的追蹤活動來評價評價者將進(jìn)展廣泛的追蹤活動來評價感染控制相關(guān)規(guī)范的遵守情況，確定感染控制相關(guān)規(guī)范的遵守情況，確定需求進(jìn)一步探查的感染控制問題，并需求進(jìn)一步探查的感染控制問題，并確定強(qiáng)調(diào)任何確定風(fēng)險(xiǎn)和提高病人平確定強(qiáng)調(diào)任何確定風(fēng)險(xiǎn)和提高病人平安的行動能否是必要的。安的行動能否是必要的。感染控制追蹤的目的是確定該組織的感感染控制

37、追蹤的目的是確定該組織的感染控制優(yōu)勢和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并進(jìn)一步識別染控制優(yōu)勢和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并進(jìn)一步識別出消除風(fēng)險(xiǎn)的必要行動出消除風(fēng)險(xiǎn)的必要行動 感染控制系統(tǒng)追蹤醫(yī)院參與者感染控制系統(tǒng)追蹤醫(yī)院參與者 醫(yī)院所選的參與者應(yīng)可以解釋醫(yī)院內(nèi)一切主要科醫(yī)院所選的參與者應(yīng)可以解釋醫(yī)院內(nèi)一切主要科室或區(qū)域中與感染預(yù)防和控制工程相關(guān)的問題。應(yīng)室或區(qū)域中與感染預(yù)防和控制工程相關(guān)的問題。應(yīng)包括但不限于來自以下科室的代表：包括但不限于來自以下科室的代表：臨床任務(wù)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、藥劑師和檢驗(yàn)室人臨床任務(wù)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、藥劑師和檢驗(yàn)室人員員熟知供運(yùn)用的藥物的選擇和藥代動力學(xué)監(jiān)測的臨床醫(yī)熟知供運(yùn)用的藥物的選擇和藥代動力學(xué)監(jiān)

38、測的臨床醫(yī)師師熟知微生物學(xué)的檢驗(yàn)室臨床醫(yī)師熟知微生物學(xué)的檢驗(yàn)室臨床醫(yī)師臨床任務(wù)人員，包括參與感染預(yù)防和控制的一切個人臨床任務(wù)人員，包括參與感染預(yù)防和控制的一切個人和參與直接提供護(hù)理、治療和效力的人員代表。和參與直接提供護(hù)理、治療和效力的人員代表。擔(dān)任物理設(shè)備的任務(wù)人員擔(dān)任物理設(shè)備的任務(wù)人員醫(yī)院指點(diǎn)層醫(yī)院指點(diǎn)層注：為了促進(jìn)檢查員與醫(yī)院之間的有益交流，醫(yī)院應(yīng)注：為了促進(jìn)檢查員與醫(yī)院之間的有益交流，醫(yī)院應(yīng)確定一個積極的參與者小團(tuán)隊(duì)參與討論和談判確定一個積極的參與者小團(tuán)隊(duì)參與討論和談判檢查員：在位的一切檢查員均參與檢查員：在位的一切檢查員均參與感染控制體系追蹤的目的感染控制體系追蹤的目的在感染預(yù)防與控

39、制工程的討論過程中，檢查在感染預(yù)防與控制工程的討論過程中，檢查員和醫(yī)院將完成以下內(nèi)容：員和醫(yī)院將完成以下內(nèi)容：明確感染預(yù)防與控制工程的力度和潛在的關(guān)注明確感染預(yù)防與控制工程的力度和潛在的關(guān)注領(lǐng)域領(lǐng)域決議處理感染預(yù)防與控制程序中已確定風(fēng)險(xiǎn)的決議處理感染預(yù)防與控制程序中已確定風(fēng)險(xiǎn)的措施措施開場評價或決議遵守相關(guān)規(guī)范的程度開場評價或決議遵守相關(guān)規(guī)范的程度確定需進(jìn)一步討論的感染預(yù)防和控制問題確定需進(jìn)一步討論的感染預(yù)防和控制問題注：當(dāng)日程中未標(biāo)注單獨(dú)的感染控制體系追蹤注：當(dāng)日程中未標(biāo)注單獨(dú)的感染控制體系追蹤時，檢查員將在時，檢查員將在整個個體患者追蹤以及質(zhì)量改良與患者平整個個體患者追蹤以及質(zhì)量改良與患者

40、平安體系追蹤過程安體系追蹤過程中關(guān)注感染預(yù)防和控制。中關(guān)注感染預(yù)防和控制。能夠討論的議題內(nèi)容：能夠討論的議題內(nèi)容：經(jīng)過對感染控制體系追蹤的簡介和回想來開場經(jīng)過對感染控制體系追蹤的簡介和回想來開場 對感染監(jiān)控結(jié)果采取的改良措施，及采取措施后的結(jié)果對感染監(jiān)控結(jié)果采取的改良措施，及采取措施后的結(jié)果 醫(yī)院感染患者是如何標(biāo)志的。醫(yī)院感染患者是如何標(biāo)志的。 在感染控制系統(tǒng)中感染患者是如何被識別和確定的。在感染控制系統(tǒng)中感染患者是如何被識別和確定的。 感染預(yù)防與控制工程中，是如何對感染患者進(jìn)展思索的感染預(yù)防與控制工程中，是如何對感染患者進(jìn)展思索的 當(dāng)前和過去當(dāng)前和過去2年內(nèi)的監(jiān)測措施。年內(nèi)的監(jiān)測措施。 感染

41、控制數(shù)據(jù)的分析方法，包括比較數(shù)據(jù)。感染控制數(shù)據(jù)的分析方法，包括比較數(shù)據(jù)。 感染控制數(shù)據(jù)的報(bào)告：報(bào)告時點(diǎn)、對象、頻率。感染控制數(shù)據(jù)的報(bào)告：報(bào)告時點(diǎn)、對象、頻率。 處置大量感染患者的程序，預(yù)防和控制措施。處置大量感染患者的程序，預(yù)防和控制措施。 對感染控制有影響的物理設(shè)備的改良對感染控制有影響的物理設(shè)備的改良 遵守患者平安目的遵守患者平安目的 感染控制指點(diǎn)者的角色和活動感染控制指點(diǎn)者的角色和活動感染控制系統(tǒng)追蹤追蹤患者的選擇感染控制系統(tǒng)追蹤追蹤患者的選擇 以已納入感染預(yù)防與控制監(jiān)視和報(bào)告活動的患者為中心以已納入感染預(yù)防與控制監(jiān)視和報(bào)告活動的患者為中心 鼓勵醫(yī)院提供可突出感染預(yù)防與控制工程各個方面的

42、案例示鼓勵醫(yī)院提供可突出感染預(yù)防與控制工程各個方面的案例示范范 包括但不限于以下內(nèi)容：包括但不限于以下內(nèi)容： 發(fā)熱緣由不明的患者發(fā)熱緣由不明的患者 術(shù)后感染的患者術(shù)后感染的患者 術(shù)后入院的患者術(shù)后入院的患者 運(yùn)用未納入目前可用藥物列表的抗生素的患者運(yùn)用未納入目前可用藥物列表的抗生素的患者( (最好有相最好有相應(yīng)的培應(yīng)的培 養(yǎng)和藥敏結(jié)果、血藥濃度和養(yǎng)和藥敏結(jié)果、血藥濃度和/ /或用于給藥的其他檢驗(yàn)結(jié)果或用于給藥的其他檢驗(yàn)結(jié)果) ) 因傳染病而被隔離的患者。因傳染病而被隔離的患者。 假設(shè)不易確認(rèn)，可思索以下患者：水痘、肺結(jié)核、侵襲假設(shè)不易確認(rèn)，可思索以下患者：水痘、肺結(jié)核、侵襲性嗜血性嗜血 桿菌流

43、感、腦膜炎球菌病、耐藥性肺炎球菌病、百日咳、桿菌流感、腦膜炎球菌病、耐藥性肺炎球菌病、百日咳、支原體支原體 流行性腮腺炎、風(fēng)疹、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、MRSAMRSA、VREVRE、難辨梭狀芽孢桿菌、呼、難辨梭狀芽孢桿菌、呼吸道吸道 合胞體病毒合胞體病毒RSVRSV、腸病毒和皮膚感染膿皰病、虱和疥、腸病毒和皮膚感染膿皰病、虱和疥瘡瘡 與應(yīng)急管理相關(guān)的感染預(yù)防與控制實(shí)際與應(yīng)急管理相關(guān)的感染預(yù)防與控制實(shí)際 因免疫功能不全而被隔離的患者因免疫功能不全而被隔離的患者 物理設(shè)備近期發(fā)生的對感染預(yù)防與控制有影響的變化物理設(shè)備近期發(fā)生的對感染預(yù)防與控制有影響的變化 知為活潑性結(jié)核的患者知為活潑性結(jié)核的患者感染

44、控制系統(tǒng)追蹤感染控制系統(tǒng)追蹤 結(jié)論結(jié)論檢查員和醫(yī)院將總結(jié)已確定的感染檢查員和醫(yī)院將總結(jié)已確定的感染預(yù)防與控制工程的力度和潛在的預(yù)防與控制工程的力度和潛在的關(guān)注領(lǐng)域。檢查員在適宜情況下關(guān)注領(lǐng)域。檢查員在適宜情況下將提供相應(yīng)教育。將提供相應(yīng)教育。注：通常情況下，只安排一次感染注：通常情況下，只安排一次感染控制體系追蹤會議。該會議旨在控制體系追蹤會議。該會議旨在審查醫(yī)院提供的一切效力的感染審查醫(yī)院提供的一切效力的感染預(yù)防與控制情況。該體系追蹤的預(yù)防與控制情況。該體系追蹤的參與者包括可以解釋醫(yī)院提供的參與者包括可以解釋醫(yī)院提供的一切效力的感染預(yù)防與控制情況一切效力的感染預(yù)防與控制情況的個人。的個人。改

45、良患者平安與醫(yī)療質(zhì)量的系統(tǒng)追蹤改良患者平安與醫(yī)療質(zhì)量的系統(tǒng)追蹤 重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院經(jīng)過運(yùn)用數(shù)據(jù)管理風(fēng)重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院經(jīng)過運(yùn)用數(shù)據(jù)管理風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)以改良患者平安與醫(yī)療質(zhì)量所采取以改良患者平安與醫(yī)療質(zhì)量所采取的措施的措施 參與者參與者 調(diào)查者涉及的規(guī)范、問題調(diào)查者涉及的規(guī)范、問題 質(zhì)量改良與病人平安質(zhì)量改良與病人平安 治理指點(diǎn)和指點(diǎn)治理指點(diǎn)和指點(diǎn) 需求的文擋和資料需求的文擋和資料 詳細(xì)過程詳細(xì)過程 藥品管理數(shù)據(jù)藥品管理數(shù)據(jù) 感染防控?cái)?shù)據(jù)感染防控?cái)?shù)據(jù) 結(jié)論結(jié)論 調(diào)查者和醫(yī)院將開展的任務(wù)調(diào)查者和醫(yī)院將開展的任務(wù) 需求的文檔和資料需求的文檔和資料 每種經(jīng)醫(yī)院指點(diǎn)簽署的臨床和管理評價報(bào)告：每種經(jīng)醫(yī)院指點(diǎn)簽署的臨床和管理評

46、價報(bào)告： 如圖和表如圖和表(包括一切包括一切IQPS.3丈量評價，目的選擇，丈量評價，目的選擇， 數(shù)據(jù)搜集，分析和過去起作用的改良措施數(shù)據(jù)搜集，分析和過去起作用的改良措施 對任何監(jiān)測事件和近似過失的根本緣由分析：對任何監(jiān)測事件和近似過失的根本緣由分析： 包括在進(jìn)展根本緣由分析時，對監(jiān)測事件和近似過失的定義、方包括在進(jìn)展根本緣由分析時，對監(jiān)測事件和近似過失的定義、方法、處置過程。應(yīng)盡能夠包括真實(shí)事例法、處置過程。應(yīng)盡能夠包括真實(shí)事例 潛在風(fēng)險(xiǎn)評價：潛在風(fēng)險(xiǎn)評價： 如失效方式分析如失效方式分析(FMEA)，易損分析，易損分析HVA和感染控制風(fēng)險(xiǎn)評和感染控制風(fēng)險(xiǎn)評價，每年至少進(jìn)展一項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)分析和設(shè)

47、計(jì)價，每年至少進(jìn)展一項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)分析和設(shè)計(jì) 在這個環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)該展現(xiàn)至少一項(xiàng)分析和重新設(shè)計(jì)流程，以預(yù)在這個環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)該展現(xiàn)至少一項(xiàng)分析和重新設(shè)計(jì)流程，以預(yù)防能夠發(fā)生的問題防能夠發(fā)生的問題需求的文檔和資料需求的文檔和資料 臨床任務(wù)指南和臨床途徑：臨床任務(wù)指南和臨床途徑： 解釋正在運(yùn)用的指南和途徑，在過去解釋正在運(yùn)用的指南和途徑，在過去1212個月中個月中所制定的指南，指南和途徑是如何監(jiān)測的，數(shù)據(jù)所制定的指南，指南和途徑是如何監(jiān)測的，數(shù)據(jù)是如何運(yùn)用的，總結(jié)的有效的和有用的特定指南是如何運(yùn)用的，總結(jié)的有效的和有用的特定指南和途徑以及在任務(wù)中產(chǎn)生哪些改動。和途徑以及在任務(wù)中產(chǎn)生哪些改動。 委員會手冊：

48、委員會手冊： 包括委員會記錄包括委員會記錄( (如質(zhì)量改良和患者平安，感染如質(zhì)量改良和患者平安，感染防控，數(shù)據(jù)運(yùn)用，風(fēng)險(xiǎn)管理和投拆管理委員會的防控，數(shù)據(jù)運(yùn)用，風(fēng)險(xiǎn)管理和投拆管理委員會的記錄記錄) ) 這個環(huán)節(jié)主要是確認(rèn)評價決策是如何做出的，這個環(huán)節(jié)主要是確認(rèn)評價決策是如何做出的，數(shù)據(jù)是如何搜集的，成果是如何運(yùn)用的，以及在數(shù)據(jù)是如何搜集的，成果是如何運(yùn)用的，以及在整個醫(yī)院中數(shù)據(jù)、成果和問題是如何交流溝通的整個醫(yī)院中數(shù)據(jù)、成果和問題是如何交流溝通的 詳細(xì)過程：詳細(xì)過程： 這一環(huán)節(jié)主要是為了更好地了解和質(zhì)這一環(huán)節(jié)主要是為了更好地了解和質(zhì)量監(jiān)控和改良相關(guān)的流程。量監(jiān)控和改良相關(guān)的流程。 部分活動是討論

49、問題和審閱文檔，如部分活動是討論問題和審閱文檔，如審查臨床和管理丈量改良相關(guān)任務(wù)。審查臨床和管理丈量改良相關(guān)任務(wù)。 包括調(diào)查者跟蹤焦點(diǎn)患者，以評價醫(yī)包括調(diào)查者跟蹤焦點(diǎn)患者，以評價醫(yī)院整體質(zhì)量方案實(shí)施的效果，質(zhì)量規(guī)范，院整體質(zhì)量方案實(shí)施的效果，質(zhì)量規(guī)范，患者平安行動方案，過程和程序?；颊咂桨残袆臃桨?，過程和程序。 討論提綱討論提綱 在這個環(huán)節(jié)，調(diào)查者將發(fā)起并引導(dǎo)一個討論來輸入審視醫(yī)院的環(huán)境管理流程，如FMS風(fēng)險(xiǎn)管理循環(huán)圖所示：PlanPlan方案方案 醫(yī)院曾經(jīng)識別出的特定效力環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)有哪些？醫(yī)院曾經(jīng)識別出的特定效力環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)有哪些？TeachTeach培訓(xùn)培訓(xùn) 醫(yī)院人力資源部門與員工醫(yī)院人力資源部

50、門與員工/ /志愿者之間在承志愿者之間在承當(dāng)當(dāng) 角色和責(zé)任中是如何溝通的？角色和責(zé)任中是如何溝通的？ImplementImplement執(zhí)行執(zhí)行 為最大限制減少對患者、訪問者和員工的風(fēng)險(xiǎn)為最大限制減少對患者、訪問者和員工的風(fēng)險(xiǎn)影響影響 醫(yī)院執(zhí)行流程和控制措施人員、物品有哪醫(yī)院執(zhí)行流程和控制措施人員、物品有哪些？些？RespondRespond反響反響醫(yī)院對某個醫(yī)院對某個FMSFMS事件事件/ /失誤的反響過程是怎樣的？失誤的反響過程是怎樣的？醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)院內(nèi)部FMSFMS問題、事件和或失誤報(bào)告的過程問題、事件和或失誤報(bào)告的過程 時機(jī)和對象？時機(jī)和對象？MonitorMonitor監(jiān)測監(jiān)測醫(yī)院是如何監(jiān)測醫(yī)院是如何監(jiān)測FMS FMS 績效的績效的( (人員活動和物品層面人員活動