循證醫(yī)學概論ppt課件

1、循證醫(yī)學概論1引言引言第一節(jié)第一節(jié) 從流行病學到循證醫(yī)學從流行病學到循證醫(yī)學第二節(jié)循證醫(yī)學的基本概念第二節(jié)循證醫(yī)學的基本概念第三節(jié)循證醫(yī)學的產(chǎn)生和發(fā)展第三節(jié)循證醫(yī)學的產(chǎn)生和發(fā)展第四節(jié)實踐循證醫(yī)學的基本條件和有關(guān)問題第四節(jié)實踐循證醫(yī)學的基本條件和有關(guān)問題第四節(jié)實踐循證醫(yī)學的基本方法第四節(jié)實踐循證醫(yī)學的基本方法第五節(jié)循證醫(yī)學的研究方法第五節(jié)循證醫(yī)學的研究方法第六節(jié)循證醫(yī)學對疾病治療產(chǎn)生的影響第六節(jié)循證醫(yī)學對疾病治療產(chǎn)生的影響2中醫(yī)的臨床特色-中醫(yī)思維中醫(yī)的推廣應(yīng)用-服務(wù)模式中醫(yī)的科研瓶頸-研究方法3第一節(jié)第一節(jié) 從流行病學到循證醫(yī)學從流行病學到循證醫(yī)學4當病人滿懷虔誠走進醫(yī)院的時候，手持一大摞檢驗

2、單在醫(yī)院里上下奔波，進行各種各樣檢查的時候， 按“謹遵醫(yī)囑”打針輸液，或把各種藥物吞進肚中的時候，當心驚膽戰(zhàn)地接過一大張醫(yī)院分項收費匯總表的時候，不知你是否產(chǎn)生過這樣的問題：醫(yī)生為我們所做的這一切都是最好的嗎？有效的嗎？是有所值的嗎?5早期的流行病學-產(chǎn)生和發(fā)展的背景傳染病慢性病發(fā)生、流行和控制6早期的流行病學-特征l通過研究疾病的分布探索病因，屬觀察性研究l所關(guān)注的病因是人體的外部環(huán)境l結(jié)論來自群體，暗示結(jié)論適用于群體l研究方法為群體的手段l干預(yù)研究是最完美的研究手段7早期的流行病學-局限性局限于病因探討的觀察性研究認為公共衛(wèi)生干預(yù)措施和臨床干預(yù)措施的研究方法不同群體個體 流行病學 臨床醫(yī)學

3、8流行病學重新崛起-現(xiàn)代流行病學的開端主要標志: 從研究傳染性疾病轉(zhuǎn)向非傳染性疾病時間: 二十世紀中葉重大事件1948年鏈酶素治療肺結(jié)核的隨機對照試驗 (發(fā)表)1950年吸煙和肺癌的病例對照研究 (發(fā)表)-1951年英國醫(yī)生前瞻性研究 (啟動)9重新崛起-現(xiàn)代流行病學的三大支柱吸煙和肺癌關(guān)系的病例對照研究20世紀的前瞻性隊列研究1948年鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機對照臨床試驗研究 現(xiàn)代流行病學 病例對照隊列研究RCT10臨床流行病學異軍突起隨機對照臨床試驗 隨機化分組 消除混雜總結(jié)隨機對照試驗的研究結(jié)果 臨床流行病學以隨機對照試驗為研究方法的旗艦，為研究各種臨床問題提供了科學的方法論。11臨床流行

4、病學-隨機對照試驗隨機分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜隨機分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜的問題的問題安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚是在人群中建立因果關(guān)系最可靠的方式是在人群中建立因果關(guān)系最可靠的方式,因因而成了評估醫(yī)學干預(yù)效果的而成了評估醫(yī)學干預(yù)效果的金標準金標準12循證醫(yī)學時代流行病學循證醫(yī)學時代流行病學-作用作用 流行病學是產(chǎn)生循證決策所需證據(jù)的研究方法論 流行病學又是決策者正確理解和利用證據(jù)所需要的基本知識13案例一：案例一：1989年的一項震驚整個醫(yī)學界的研究實例在產(chǎn)科經(jīng)常使用的226種方法中，臨床試驗或系統(tǒng)評價證明：20%有效或療效

5、大于副作用30%是有害或療效可疑50%缺乏隨機試驗證據(jù)14案例二：案例二：從1950s起，醫(yī)學教科書推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥。從1960s-1990s的9項8745人的隨機對照試驗研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。15l經(jīng)驗是不可靠的；l醫(yī)學干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴格的科學評估；l應(yīng)停止使用無效的干預(yù)措施，預(yù)防新的無效措施引入醫(yī)學實踐。l所有的醫(yī)學干預(yù)都應(yīng)基于嚴格的研究證據(jù)之上。啟示：啟示：16第二節(jié)第二節(jié) 循證醫(yī)學的基本概念循證醫(yī)學的基本概念Evidence-Based Medicine(EBM),1990s 興起的新興交叉臨床醫(yī)學基礎(chǔ)學科,被譽為“21世紀

6、的臨床醫(yī)學。”17“循證醫(yī)學是慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)用于每個病人的保健?！币弧⒏拍钜弧⒏拍?8“Evidence-based medicine（EBM）is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values.”-David Sackett Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM2nd 2000“循證醫(yī)學是指最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人價值的有機結(jié)合?！?9循證醫(yī)學（循證醫(yī)學（ ev

7、idence-based medicine, EBM ）一個循證實踐的醫(yī)學過程。強調(diào)醫(yī)生對病人的診斷和治療必須基于當前可得到的最佳臨床研究證據(jù)；結(jié)合醫(yī)生個人的臨床技能和經(jīng)驗；并尊重病人的選擇和意愿。三者缺一不可，從而使醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，保證病人獲得當前最好的治療效果。20 二、對循證醫(yī)學概念的理解二、對循證醫(yī)學概念的理解1.循證醫(yī)學是遵循最佳科學依據(jù)的醫(yī)學實踐過程臨床醫(yī)師的專業(yè)技能和經(jīng)驗臨床研究證據(jù)病人參與21 2. 2.循證醫(yī)學的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)循證醫(yī)學的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)l“證據(jù)”及其質(zhì)量是實踐循證醫(yī)學的關(guān)鍵 l高質(zhì)量的研究證據(jù)：采用了防止偏倚的措施，確保了試驗結(jié)果

8、的真實性和科學性的臨床研究，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等各方面的研究。l高質(zhì)量的系統(tǒng)評價（系統(tǒng)評價（SRSR）結(jié)果或高質(zhì)量的隨機對照隨機對照臨床試驗（臨床試驗（RCTRCT）結(jié)論，是EBM最高級別的證據(jù)，并作為權(quán)威臨床指南最重要的證據(jù)基礎(chǔ)。223.3.臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學的必臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學的必備條件備條件應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗對病人的疾病狀態(tài)、診斷、干預(yù)措施的利弊及患者的價值觀、期望迅速作出判斷的能力。23 4. 4.充分考慮患者的期望或選擇是實踐循證醫(yī)學的充分考慮患者的期望或選擇是實踐循證醫(yī)學的關(guān)鍵因素關(guān)鍵因素 EBM提倡醫(yī)生在重視疾病診斷、

9、治療的同時，力求從患者的角度出發(fā)了解患者患病的過程及感受，尤其是對疾病的疑慮與恐懼；疾病對機體與身心功能的影響；對診斷、治療措施的期望與選擇。24三、廣義的循證觀三、廣義的循證觀是一個管理理念上的飛躍，強調(diào)作任何事情都應(yīng)該：（1）以事實為根據(jù)循證決策（2）不斷補充新證據(jù)與時俱進（3）后效評價實踐效果止于至善結(jié)果是：強調(diào)實事求是，提高了決策的科學性；注重決策質(zhì)量，提高了決策的成本-效果。25 20世紀最后10年，循證醫(yī)學一經(jīng)問世，便很快從北美-歐洲-全球，帶來臨床醫(yī)學和管理學上的一場革命。其學術(shù)思想、研究方法和研究結(jié)果對于指導(dǎo)政府的衛(wèi)生決策和醫(yī)學教育，指導(dǎo)醫(yī)生的臨床實踐和臨床科研都具有極為重要的

10、意義。26第三節(jié)第三節(jié) 循證醫(yī)學的產(chǎn)生和發(fā)展循證醫(yī)學的產(chǎn)生和發(fā)展271.1.傳統(tǒng)醫(yī)學模式存在的缺陷傳統(tǒng)醫(yī)學模式存在的缺陷l經(jīng)驗醫(yī)學為主l病理生理機制進行決策l零散的研究報告，注重短期療效l病人不參與決策一、循證醫(yī)學產(chǎn)生的背景一、循證醫(yī)學產(chǎn)生的背景282.2.衛(wèi)生資源匱乏與人類健康需求不斷增長之間的矛衛(wèi)生資源匱乏與人類健康需求不斷增長之間的矛盾日益突出盾日益突出l人口增長、年齡老化l高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價藥品293.3.層出不窮的臨床醫(yī)學研究成果與醫(yī)務(wù)人員有限時層出不窮的臨床醫(yī)學研究成果與醫(yī)務(wù)人員有限時間、精力之間的矛盾間、精力之間的矛盾l每年有2百多萬篇醫(yī)學文獻發(fā)表在2萬多種期刊上，年增長率

11、為6-7%l內(nèi)科醫(yī)生每天需要閱讀19篇醫(yī)學文獻l傳統(tǒng)教育方法的缺陷304.4.臨床醫(yī)學研究方法及相關(guān)技術(shù)的飛速發(fā)展臨床醫(yī)學研究方法及相關(guān)技術(shù)的飛速發(fā)展l臨床流行病學和Cochrane協(xié)作網(wǎng)（有證可循）l衛(wèi)生經(jīng)濟學、社會醫(yī)學l醫(yī)學統(tǒng)計學l計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)l信息檢索技術(shù) 31二、循證醫(yī)學的產(chǎn)生二、循證醫(yī)學的產(chǎn)生l循證醫(yī)學的產(chǎn)生與隨機對照試驗的問世和臨床研究方法學的發(fā)展密切相關(guān)l相關(guān)學科學術(shù)思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學的產(chǎn)生奠定了學術(shù)基礎(chǔ)32公元前公元前460-公元前公元前370年，古希臘醫(yī)師年，古希臘醫(yī)師Hippocrates最早提出：不僅要依靠最早提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗。并首

12、次將觀察性試驗引入醫(yī)學領(lǐng)合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗。并首次將觀察性試驗引入醫(yī)學領(lǐng)域。域。 公元公元980-1037年，阿拉伯醫(yī)師年，阿拉伯醫(yī)師Avicenna進一步指出：藥物應(yīng)當在無并發(fā)癥進一步指出：藥物應(yīng)當在無并發(fā)癥的病例中進行評價，并與藥物的動物實驗結(jié)果比較，進行重復(fù)性研究的病例中進行評價，并與藥物的動物實驗結(jié)果比較，進行重復(fù)性研究。1061年，我國宋代年，我國宋代本草圖經(jīng)本草圖經(jīng)中提出：通過人體試驗驗證人參效果。中提出：通過人體試驗驗證人參效果。1644年，我國清朝乾隆時期編著年，我國清朝乾隆時期編著考證考證一書，用一書，用“考證考證”方法解釋儒家方法解釋儒家理論，首次提出了循證

13、思維。理論，首次提出了循證思維。1747年，蘇格蘭醫(yī)師年，蘇格蘭醫(yī)師Lind首次對比研究了橘子、檸檬及其他干預(yù)治療壞血首次對比研究了橘子、檸檬及其他干預(yù)治療壞血病的療效，與他同時代的研究人員創(chuàng)造性地將觀察性試驗、定量試驗研究病的療效，與他同時代的研究人員創(chuàng)造性地將觀察性試驗、定量試驗研究引入內(nèi)科學和外科學。引入內(nèi)科學和外科學。1816年法國醫(yī)師年法國醫(yī)師Hamilton首次報道了愛丁堡的一項大型對照試驗，評價放首次報道了愛丁堡的一項大型對照試驗，評價放血療法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對照組的最早記載之一。血療法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對照組的最早記載之一。1.與隨機對

14、照試驗的問世和臨床研究方法學的發(fā)展密切相關(guān)33l1898年，丹麥醫(yī)師Fibiger通過半隨機對照試驗驗證血清治療白喉的效果。l1904年，丹麥醫(yī)師Pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)關(guān)系，開創(chuàng)了將多個研究資料合并，進行統(tǒng)計學再分析的先例。 l1948年，英國醫(yī)學研究委員會領(lǐng)導(dǎo)開展了世界上第一個臨床隨機對照試驗（Randomized controlled trial, RCT），由英國著名統(tǒng)計學家Hill評估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進行的規(guī)范的RCT。 l1976年，美國心理學家Glass首次提出M

15、eta分析（Meta-alalysis）一詞及其統(tǒng)計學分析方法。 l1982年，英國Chalmers提出了累計性Meta-分析概念，即將每一項新的隨機試驗結(jié)果累加到已知的針對某病某干預(yù)措施的隨機臨床試驗Meta-分析結(jié)果中，從而為完成針對某一干預(yù)措施所有高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評價提供了方法學支持。34始于1970年代的系統(tǒng)評價（Systematic Review, Systematic Review, SRSR）為循證醫(yī)學的產(chǎn)生提供了最好的證據(jù)。2.相關(guān)學科學術(shù)思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學的產(chǎn)生奠定了學術(shù)基礎(chǔ)353.循證醫(yī)學的產(chǎn)生Evidence-based medicine: A new approa

16、ch to teaching the practice of medicineJAMA 1992,268:2420-2425-加拿大McMaster大學Gordon Guyatt領(lǐng)導(dǎo)的循證醫(yī)學工作組（Evidence-based medicine Working Group）該文首次提出循證醫(yī)學的概念，標志循證醫(yī)學的誕生，表明一種新的醫(yī)學實踐模式正在興起。364.循證醫(yī)學先驅(qū)人物Archie Cochrane （19091988）（）（）Archie Cochrane 英國醫(yī)師371971年，在Effectiveness and Efficiency: Random Reflections o

17、n Health Service中明確提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機對照試驗證據(jù)之所以重要，是因為它比其他任何證據(jù)更為可靠?！?-療效與效益，健康服務(wù)中的隨想381979年，進一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來進行綜合分析，并隨著新的臨床試驗的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論?！?1987年，Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評價，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方

18、法。39（）David Sackett國際臨床流行病學專家循證醫(yī)學先驅(qū)Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（19931995）主要著作及貢獻：401980年代初期，David Sackett 教授將臨床流行病學的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實踐，在McMaster大學率先對住院醫(yī)師進行以“病人問題為中心的學習”（PBL）課程培訓，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學的產(chǎn)生奠定了重要的方法學和人才基礎(chǔ)。41（3） Iain Chalmers英國著名兒科醫(yī)生循證醫(yī)學專家英國Cochrane中心、國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的創(chuàng)始人42Iain Chalmersl60年代中期獲得醫(yī)師資格，在英國和加

19、沙地區(qū)行醫(yī)7年；l70年代中期在倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學院和經(jīng)濟學院進修，成為專職研究人員，特別關(guān)注衛(wèi)生保健效果的評價；l1978年-1992年創(chuàng)建國家圍產(chǎn)流行病學中心，并任主任；l1992-2002創(chuàng)建英國Cochrane中心，并任主任；l1993年創(chuàng)建國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)（Cochrane Collaboration, CC）43三、循證醫(yī)學的發(fā)展三、循證醫(yī)學的發(fā)展l疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判定指標l醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，促進EBM的發(fā)展l循證醫(yī)學與相關(guān)學術(shù)組織和學科的交叉融合，共同推進EBM的發(fā)展l信息加工和傳播技術(shù)的發(fā)展和實用化促進了證據(jù)的傳播l循證醫(yī)學的證據(jù)正在為發(fā)達

20、國家的政府采納，醫(yī)師接受，公眾了解44lWHO倡導(dǎo)192個成員國循證篩選基本藥物l發(fā)展中國家推進循證醫(yī)學面臨的挑戰(zhàn)l“目前循證醫(yī)學的證據(jù)大多來自發(fā)達國家，發(fā)展中國家在采納、借鑒這些證據(jù)時，一定不要忘記結(jié)合自己的國情和民情，否則很難重復(fù)發(fā)達國家的效果”45四、學習循證醫(yī)學的意義醫(yī)療：醫(yī)療：促進醫(yī)療決策的科學化、提高醫(yī)療質(zhì)量；提高臨床醫(yī)務(wù)工作者的素質(zhì)、規(guī)范臨床實踐行為模式高素質(zhì)的臨床醫(yī)生與當前最佳的臨床研究證據(jù)結(jié)合，尊重患者的選擇，對個體診治作出最佳決策。增強臨床診療實踐的科學性、安全性、有效性、適用性、經(jīng)濟性，防范、減少醫(yī)療糾紛。對當前尚無安全有效證據(jù)的疑難病癥，提供信息供臨床醫(yī)生進一步探索，促

21、進臨床實踐發(fā)展。教育：教育：更新知識；改進醫(yī)學教育體制，成為終身學習者 科研：科研：為臨床科研導(dǎo)向和促進臨床科研方法學規(guī)范化、提高研究質(zhì)量 管理：管理：衛(wèi)生決策、新藥開發(fā)、醫(yī)療保險的科學化，高效合理地利用有限衛(wèi)生資源、減少浪費。46傳統(tǒng)醫(yī)學傳統(tǒng)醫(yī)學循證醫(yī)學循證醫(yī)學1 1證據(jù)來源證據(jù)來源動物實驗、體外實驗等實驗室研究零散臨床研究、過時的教科書臨床研究2 2收集證據(jù)收集證據(jù)不系統(tǒng)不全面系統(tǒng)全面3 3評價證據(jù)評價證據(jù)不重視重視4 4判效指標判效指標實驗室指標的改變儀器或影像學結(jié)果（中間指標)病人最終結(jié)局（終點指標）5 5治療依據(jù)治療依據(jù)基礎(chǔ)研究/動物實驗的推論個人臨床經(jīng)驗當前可得到的最佳臨床研究證據(jù)

22、6 6醫(yī)療模式醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心病人為中心五、傳統(tǒng)醫(yī)學與循證醫(yī)學實踐模式差異47第四節(jié)第四節(jié) 實踐循證醫(yī)學的基本條件實踐循證醫(yī)學的基本條件和有關(guān)問題和有關(guān)問題48l政府的需要、支持和宏觀指導(dǎo)是實踐EBM的前提l高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)師和患者的參與是實踐循證醫(yī)學的關(guān)健 高素質(zhì)的臨床醫(yī)師 豐富的臨床經(jīng)驗和敏銳的臨床判斷能力 計算機知識并能熟練檢索醫(yī)學文獻 應(yīng)用臨床流行病學和EBM知識嚴格評價文獻 最佳臨床研究證據(jù) 具有真實性、可靠性、臨床適用性 l必要的硬件設(shè)備l明確目的，準確定位，學以致用，持之以恒是實踐EBM的源動力一、實踐循證醫(yī)學的基本條件49“實踐實踐”模式：“doing”mode

23、最佳證據(jù)提供者(“DoerDoer”) 提出問題、查尋、評價和生產(chǎn)證據(jù)。由一批頗具學術(shù)造詣的臨床流行病學家、各專業(yè)臨床專家、衛(wèi)生經(jīng)濟學家、醫(yī)學信息工作者、統(tǒng)計學工作者等共同協(xié)作，就臨床實踐中的問題，從全球年逾200萬篇的生物醫(yī)學文獻中收集、分析、篩選，并綜合評價得出當前最佳的科學證據(jù)，并隨新的研究發(fā)展而更新。“使用使用”模式：“using”mode最佳證據(jù)應(yīng)用者(“User User ”) )提出問題、查尋已評價過的證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)。臨床醫(yī)務(wù)人員、政府衛(wèi)生政策決策者、臨床藥學及藥物研制工作者等二、循證醫(yī)學實踐的類別50三、關(guān)于循證醫(yī)學的常見誤解lEBM忽視、否定臨床經(jīng)驗和直覺l實踐EBM不再需要

24、基礎(chǔ)研究和病理生理學知識l實踐EBM可忽視臨床技能如病史采集、體格檢查lEBM能解決所有臨床問題l隨機對照試驗（RCT）和系統(tǒng)評價（SR）是回顧性資料，是過時的信息l實踐循證醫(yī)學一定會降低醫(yī)療費用51四、學習和實踐循證醫(yī)學的困難l缺乏相關(guān)的、結(jié)論一致的高質(zhì)量的、科學的證據(jù)l絕大多數(shù)高質(zhì)量證據(jù)是英文，一般醫(yī)生查閱、理解困難l查到群體患者治療有效的證據(jù)，難以應(yīng)用于指導(dǎo)解決每一個不同個體患者的實際問題l衛(wèi)生資源匱乏與需求增長之間的矛盾影響進行高質(zhì)量的醫(yī)療實踐，資源有限l缺乏查尋和評價最佳臨床研究證據(jù)（文獻資料）的技巧l臨床醫(yī)生和管理者的時間有限l缺乏實踐循證醫(yī)學能改善疾病結(jié)局的證據(jù)，缺乏循證治療有效

25、或有實踐參考價值的病例作參考。52l必須作踏實的臨床基本技能訓練，正確地收集病史、查體和檢驗，掌握患者的真實情況，方能發(fā)掘臨床問題l必須將循證醫(yī)學作為終身學習的手段，不斷豐富和更新知識；l保持謙虛謹慎，戒驕戒躁；l要有高度的熱情和進取精神，否則就要成為臨床醫(yī)學隊伍的落伍者。五、對循證醫(yī)學實踐者的四項基本要求53六、循證醫(yī)學尚需在實踐中不斷完善1.回顧性臨床研究證據(jù)的價值 受證據(jù)的質(zhì)量和涉及的主題、原始臨床研究范圍局限和質(zhì)量不高的限制。Cochrane圖書館中2000多個SR中僅1/3能肯定該干預(yù)措施有效不還是有害，2/3的結(jié)論是尚需進一步研究。2.RCT是判斷多因素疾病療效的金標準，但不能適合

26、所有臨床情況。 如非藥物治療、診斷試驗、危急重癥及突發(fā)新發(fā)傳染病等。尚需結(jié)合各自情況，探索既符合循證原則，又體現(xiàn)各科特點，能解決臨床問題的臨床研究方法學。54第五節(jié)第五節(jié) 實踐循證醫(yī)學的實踐循證醫(yī)學的 基本步驟與方法基本步驟與方法55一、循證醫(yī)學“三要素”狹義狹義廣義廣義當前可得的最佳臨床研究證據(jù)以事實為根據(jù)循證決策醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和技能不斷補充新證據(jù)與時俱進尊重病人選擇（所關(guān)心和期望的）后效評價實踐效果止于至善56二、實踐循證醫(yī)學的四個基本原則l基于問題的研究基于問題的研究l遵循最好的證據(jù)決策遵循最好的證據(jù)決策l關(guān)注實踐的效果關(guān)注實踐的效果l后效評價，止于至善后效評價，止于至善 57三、實踐循

27、證醫(yī)學的五個基本步驟1.提出明確的臨床問題疑難藥物選擇療效安全性從臨床實踐中，提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問題2.系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻，全面收集證據(jù)檢索策略期刊檢索網(wǎng)絡(luò)檢索檢索相關(guān)的、現(xiàn)有的最好研究證據(jù)3.嚴格評價，找出最佳證據(jù)真實性可靠性臨床價值 適用性根據(jù)臨床流行病學和循證醫(yī)學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據(jù)的真實性、臨床重要性584.應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐肯定的最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用無效或有害：停止/廢棄臨床應(yīng)用尚無證據(jù)：進一步研究應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識、病人的選擇解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；5.后效評價循證實踐和結(jié)果后效評價循證實踐和結(jié)果終身繼續(xù)教育（終身學習）提

28、高臨床水平改革服務(wù)質(zhì)量評價實踐后的效果和效率，進一步提高。臨床醫(yī)生在決策中必須評價（準確地估計）證據(jù)的合理性和實用性，結(jié)合自己的經(jīng)驗，充分考慮病人的個體差異和可接受性。 59“五步法”l提出問題l查找證據(jù)l評價證據(jù)l應(yīng)用證據(jù)l后效評價60四、臨床循證實例門診一位56歲的男性II型糖尿病病人，會計師，中等肥胖，11年前診斷為糖尿病，到目前為止尚無糖尿病的并發(fā)癥，血糖控制較好。近3年血壓輕度升高，平均為15894mmHg?；颊咴谶^去兩年中沒能降低體重也不愿意服藥，希望能自然恢復(fù)，但現(xiàn)在他很想知道，像自己這樣有糖尿病伴高血壓的病人，用降壓藥是否利大于害？對這個病人的循證治療步驟如下：61（1）提出問

29、題 對一位56歲II型糖尿病患者未治療的高血壓，強化降壓治療能否降低心腦血管病的發(fā)病率和病死率？（2）收集證據(jù) 首先檢索系統(tǒng)評價（SR）的證據(jù)，如果沒有，則查詢單個隨機對照試驗（RCT），推薦使用因特網(wǎng)和光盤等電子信息源，因為這些要比印刷出版物更快。62用“糖尿病”、“高血壓”和“隨機對照試驗”組合的檢索策略對循證醫(yī)學評價數(shù)據(jù)庫（EvidenceBased Medicine Review，EBMR）進行檢索，共檢出約80篇文章，其中一篇系統(tǒng)評價的文章最有價值。結(jié)果提示：對有輕、中度高血壓的II型糖尿病患者用降壓藥物【低劑量利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或腎上腺素能受體阻滯劑】降低血

30、壓，可以減少與糖尿病有關(guān)的死亡、腦卒中和微血管病變。嚴格控制組（平均血壓14482mmHg）較之一般控制組（平均血壓15587mmHg）糖尿病死亡率降低32（P0.019），腦卒中降低44（P0.013），微血管病變降低37（P0.092），視網(wǎng)膜病變進展降低56（P0.038），視力惡化降低47（P0.0036）。63（3）評價證據(jù) 用防治性研究防治性研究質(zhì)量評價標準對檢索出的研究報告進行評價后，認為文章的真實性和可靠性好，結(jié)果有重要臨床意義。（4）應(yīng)用證據(jù) 此研究納入的患者與本例病人情況相似，醫(yī)生將這些最新研究結(jié)果告訴了病人，病人感到很滿意，愿意采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）進行降

31、壓治療。（5）后效評價隨訪64臨床實踐根據(jù)工作實踐情況提出要弄清的問題系統(tǒng)地檢索相關(guān)醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(Medline,Cochrane DataBase等)用EBM方法學的原則評價證據(jù)缺乏可靠的證據(jù)有可靠的證據(jù)立題并開展自己的切實可行的臨床研究即便是小樣本也有意義，至少可為系統(tǒng)評價提供資料（要有嚴格的方法學保證）論文投稿編輯部審稿Cochrane中心直接利用EBM-與臨床實踐的關(guān)系與臨床實踐的關(guān)系65第五節(jié)第五節(jié) 循證醫(yī)學的研究方法循證醫(yī)學的研究方法66一、隨機對照試驗 （Randomized Controlled Trials, RCT） 采用隨機的方法，將符合要求的研究對象（病人）隨機分配到

32、試驗組或?qū)φ战M，然后接受相應(yīng)的試驗措施，在一致的條件或環(huán)境下，同步進行研究和觀察試驗效應(yīng)，并用客觀的效應(yīng)指標，測量試驗結(jié)果，評價試驗設(shè)計。672、用途：主要用于臨床治療性或預(yù)防性研究，用以探討某一新藥或新治療措施與傳統(tǒng)的、有效的治療或安慰劑相比較，是否可以提高治療和預(yù)防疾病的效果，或是否有效。它是目前公認的臨床治療性試驗的金標準方法。在特定條件下也可用于病因?qū)W因果效應(yīng)研究。 隨機對照試驗必須是包括至少一個試驗組和一個對照組的臨床試驗，對試驗組與對照組同時進行登記和隨訪研究，病人接受哪種治療方案完全采用隨機過程。 目前國際上就一些常見疾病開展了國際性的大規(guī)模的隨機對照試驗，其中較為著名的是HOT

33、試驗（Hypertension Optimal Treatment，高血壓最佳治療方案隨機對照試驗)。68二、系統(tǒng)評價（1）Systematic review (SR)（2）全面收集全世界所有有關(guān)研究（3）對所有的研究逐個進行嚴格評價（4）聯(lián)合所有研究結(jié)果進行綜合分析和評價（5）必要時進行 Meta-分析（一種定量合成的統(tǒng)計方法）（6）得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進一步研究)（7）提供盡可能減少偏倚的科學證據(jù)69SR是一種全新的文獻綜合評價臨床研究方法，是針對某一臨床具體問題（疾病/干預(yù)措施），系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，對所

34、有的研究逐個進行嚴格評價，篩選出符合質(zhì)量標準的文獻，聯(lián)合所有研究結(jié)果進行綜合分析和評價（定性或定量合成分析），去粗取精，去偽存真，必要時進行 Meta分析(一種定量合成的統(tǒng)計方法)，得出綜合可靠的結(jié)論。同時隨著新的臨床研究證據(jù)的出現(xiàn)及時更新，隨時為臨床實踐和衛(wèi)生決策提供盡可能接近真實的科學證據(jù)，是重要的決策依據(jù)。70系統(tǒng)評價：循證醫(yī)學的最佳證據(jù) 尋找證據(jù)應(yīng)首先應(yīng)該去找系統(tǒng)評價的報告，因為它比單個試驗偏倚較少而更為可靠。 David Sackett, 200071三、Cochrane 系統(tǒng)評價是Cochrane協(xié)作網(wǎng)協(xié)成員在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下，在相應(yīng)的Cochrane評價組

35、編輯部指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)評價。因其質(zhì)量控制措施非常嚴格，被公認為其平均質(zhì)量比普通SR質(zhì)量更高。其結(jié)果發(fā)表在Cochrane圖書館(The Cochrane Library 光盤和因特網(wǎng))上。Medline收錄Cochrane SR摘要。目前Cochrane SR主要限于RCT72四、Cochrane系統(tǒng)評價的特點 Cochrane系統(tǒng)評價 一般系統(tǒng)評價資料搜集 全面不一定全面質(zhì)量控制措施 完善不一定完善方法學 規(guī)范不一定規(guī)范不斷更新 是否反饋意見及修正 及時不一定及時73Cochrane 系統(tǒng)評價是EBM中最高質(zhì)量的證據(jù)（1）有完善的原始研究資料庫提供資料（2）對原始研究質(zhì)量進行了嚴格評

36、價，有納入和排除標準（3）有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊（4）各專業(yè)評價組編輯部結(jié)合專業(yè)實際制定特定的方法學（5）有完善的系統(tǒng)評價培訓體系（6）有健全的審稿和編輯系統(tǒng)進行質(zhì)量把關(guān)（7）由權(quán)威統(tǒng)計學、流行病學和臨床專家領(lǐng)導(dǎo)方法學研究（8）有發(fā)表后評價和反饋機制，要求作者對評論和意見作出及時反應(yīng)（9）不斷更新，新證據(jù)發(fā)表后及時再版74Cochrane 系統(tǒng)評價的指導(dǎo)思想（1）以病人為中心（當今世界潮流） 解決病人的問題（2）采用與病人密切相關(guān)的判效指標 Patient oriented/Patient centered outcome（3）以實踐者（醫(yī)生、政府決策者）作為主要讀者 語言盡可能簡單明確易懂

37、75系統(tǒng)評價的意義與作用：（1）增大樣本含量，得出更為可靠的結(jié)論 （2）解決尋找證據(jù)難的問題（收集全世界零散的有關(guān)研究）（3）對證據(jù)的質(zhì)量進行了嚴格評價（4）結(jié)論簡單明了，方便了一線臨床醫(yī)生的應(yīng)用（5）目前發(fā)達國家已越來越多地使用SR結(jié)果作為制定臨床指南和政府決策的依據(jù)（6）衛(wèi)生技術(shù)評估（HTA）及應(yīng)藥物評價均采用系統(tǒng)評價原則76三三、臨床實踐指南（臨床實踐指南（ClinicalPractice Guideline）以系統(tǒng)評價等為依據(jù)，由各級政府、醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門、專業(yè)學會、學術(shù)團體或?qū)＜医M等制定的有關(guān)公共衛(wèi)生、預(yù)防、診療等方針政策或標準。 如：HIV/AIDS診斷標準及處理原則（中華人民共和

38、國國家標準） 77第六節(jié)第六節(jié) 循證醫(yī)學對疾病治療循證醫(yī)學對疾病治療產(chǎn)生的影響產(chǎn)生的影響78循證醫(yī)學證據(jù)可靠性分級（治療性證據(jù)）可靠性可靠性 分級分級證據(jù)來源證據(jù)來源評價評價LevelLevel按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗后所作的系統(tǒng)評價或隨機對照試驗后所作的系統(tǒng)評價或MetaMeta分析分析可靠性最高，可作可靠性最高，可作為為金標準金標準LevelLevel單個單個大樣本大樣本隨機對照試驗結(jié)果隨機對照試驗結(jié)果有較高的可靠性，有較高的可靠性，建議采用建議采用LevelLevel設(shè)有對照組但未用隨機方法分組的研究設(shè)有對照組但未用隨機

39、方法分組的研究有一定的可靠性，有一定的可靠性，可以采用可以采用LevelLevel無對照的系列病例觀察無對照的系列病例觀察可靠性較差，可供可靠性較差，可供參考參考LevelLevel個案報道和專家意見個案報道和專家意見( (非前瞻性、非隨機、無非前瞻性、非隨機、無對照對照) )可靠性最差，僅供可靠性最差，僅供參考參考79廣義的循證醫(yī)學：遵循科學證據(jù)實施醫(yī)學決策，包括：針對個體病人的循證臨床實踐針對群體的循證宏觀決策二者相輔相成，相得益彰，共同提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量和效益。80EBM對臨床實踐的影響對臨床實踐的影響在英國，一篇為低血容量、燒傷和低血漿白蛋白的病人常規(guī)補充白蛋白，導(dǎo)致英格蘭和威爾

40、士每年增加死亡10003000人的Cochrane系統(tǒng)綜述引起廣泛關(guān)注，醫(yī)務(wù)界呼吁禁止盲目使用白蛋白。81循證醫(yī)學：（1）因為問題而產(chǎn)生（2）因為解決問題而發(fā)展（3）因為真實而不完善（4）因為不完善才有繼續(xù)研究發(fā)展的空間82循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策-必要性正確的證據(jù)巨大的經(jīng)濟效益正確的宏觀決策83循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策-概念遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于一組病人、一個醫(yī)院、一個社區(qū)或一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理、公共衛(wèi)生措施和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生政策的決策模式。如果說以最低的成本、最高的工作效率和最優(yōu)的質(zhì)量，提供有效有用的服務(wù)項目，是21世紀醫(yī)療衛(wèi)生管理的最高原則，事實循證決策則是實現(xiàn)這個目標必不可缺的手段。84醫(yī)療醫(yī)療衛(wèi)生決策衛(wèi)生決策 Decisi